文/鄭繼翠 羅燕倩（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院） 編輯/南溪

14歲的果果騎電瓶車(chē)不慎被大卡車(chē)撞傷，造成顱腦、肺、肝以及右腎等多部位損傷，治療期間病情反復(fù)。13歲的加加不慎自6樓跌落造成嚴(yán)重的脊柱損傷。

這樣的慘劇頻頻發(fā)生，由交通事故、跌落/高空墜落、異物/藥物誤服、燒燙傷造成的嚴(yán)重意外傷害危及著青少年和兒童的生命。來(lái)自國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，2018年1月—3月的急診傷害病例較2017年同期增高24.1%，其中因危重癥多發(fā)傷而收入重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）的患兒較去年同期增加了17例之多。萬(wàn)幸的是，在國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心多學(xué)科專(zhuān)家爭(zhēng)分奪秒的搶救下，這些重癥患兒死亡率大幅下降。兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心副主任、神經(jīng)外科主任李昊教授表示，兒童生性好動(dòng)，對(duì)于新鮮事物的好奇心強(qiáng)，生活經(jīng)驗(yàn)不足，防范能力較差，這是兒童容易遭受創(chuàng)傷的主要原因。家長(zhǎng)看護(hù)是保護(hù)孩子安全的第一道防線，因而父母有必要為孩子打造一個(gè)安全成長(zhǎng)環(huán)境，讓孩子免于意外傷害。

●多科聯(lián)手攻克難題，挽救創(chuàng)傷患兒生命

創(chuàng)傷性膽道出血，在國(guó)內(nèi)少見(jiàn)，在兒童中更是少見(jiàn)。14歲的果果騎電瓶車(chē)不慎被大卡車(chē)撞傷，造成顱腦損傷、肺挫傷、血?dú)庑?、腹部閉合性外傷（肝挫裂傷、右腎損傷）。果果在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了介入治療，然而在傷后的第12天，消化道開(kāi)始大量出血，且當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)這一癥狀的保守治療沒(méi)有緩解病情，不得不轉(zhuǎn)到上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心。

轉(zhuǎn)入當(dāng)日，果果的生命體征不平穩(wěn)，血色素降低到5g并伴有大量鮮血便。重癥醫(yī)學(xué)科、外科、消化內(nèi)科、介入科、放射科、胸外科多科介入，進(jìn)行急診內(nèi)鏡、增強(qiáng)CT檢查等，考慮果果有膽道出血可能。

經(jīng)過(guò)緊張的準(zhǔn)備和多科討論，急診行剖腹探查。探查修補(bǔ)胃內(nèi)撕裂傷及膽囊造瘺后，出血一度減輕，但沒(méi)過(guò)多久，果果再次消化道出血。在兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心副主任、外科主任鄭珊教授的極力主導(dǎo)下，介入科找到出血點(diǎn)，進(jìn)行介入手術(shù)，果果的出血止住了，病情逐漸穩(wěn)定并開(kāi)始進(jìn)食。

但果果的病情并沒(méi)這么簡(jiǎn)單，介入手術(shù)后2周，進(jìn)食后2天，再次出現(xiàn)消化道大量出血，重癥醫(yī)學(xué)科、介入科、外科、放射科等多學(xué)科帶頭人再次聚首，討論病情及處理方案，最終介入治療再次發(fā)揮了極致的效果。兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心副主任、重癥醫(yī)學(xué)科主任陸國(guó)平欣喜的表示，最終果果的膽道出血治愈了?！叭绱说木o急及病情反復(fù)情況下，每次都是創(chuàng)傷急救中心多學(xué)科討論、及時(shí)處理，才使得果果能夠康復(fù)出院。”

通常脊柱骨折病情嚴(yán)重者可致截癱，甚至危及生命。13歲的加加不慎從6樓跌落，送至兒科醫(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)右下肢肌力0級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，考慮有嚴(yán)重的脊柱損傷。放射科開(kāi)通綠色通道，緊急行脊柱MRI檢查及其他相關(guān)的影像學(xué)檢查，除了右下肢的骨折、左上肢骨折、肺挫傷之外，嚴(yán)重的是腰椎爆裂性骨折，脊髓圓錐受壓。加加需要緊急手術(shù)減壓。骨科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、外科、胸外科多學(xué)科帶頭人會(huì)診，決定緊急手術(shù)。快速、充分術(shù)前準(zhǔn)備后，加加接受了4小時(shí)的“脊柱骨折切開(kāi)復(fù)位+椎管擴(kuò)大成形+脊髓探查+脊柱后凸成形術(shù)”。兒科醫(yī)院骨科主任王達(dá)輝坦言，脊柱經(jīng)過(guò)及時(shí)手術(shù)，脊髓受壓情況改變，加加術(shù)后左下肢肌力恢復(fù)正常，右下肢的骨折和左上肢骨折也進(jìn)行了限期手術(shù)?！皩?duì)于加加而言，這次手術(shù)是及時(shí)和成功的，他因此能夠在今后正常行走?！?/p>

鄭珊教授坦言，不僅是膽道出血、重癥顱腦損傷、脊柱損傷，無(wú)論是何種多發(fā)傷，每一例患兒入院，兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心的多個(gè)科室（重癥醫(yī)學(xué)科、普外科、整形外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科、心胸外科、放射科等）都是緊急聯(lián)動(dòng)，各個(gè)專(zhuān)業(yè)主任和骨干齊聚頭，討論、決定每個(gè)孩子的治療方案。

●兒童重癥意外傷害比去年同期增多

2017年12月《中國(guó)青少年兒童傷害現(xiàn)狀回顧報(bào)告》顯示，2010—2015年期間，平均每年有5 4194名0—19歲青少年兒童因傷害死亡。傷害一直是我國(guó)0—19歲青少年兒童的首要死亡原因，平均每10位死亡青少年兒童中有4.5人因傷害而死亡。在0—19歲青少年兒童中，1—4歲年齡組為傷害死亡占比最高人群。根據(jù)數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，2010年—2013年間，青少年兒童門(mén)急診病例呈上升趨勢(shì)，但從2013年—2015年開(kāi)始出現(xiàn)小幅下降。

兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心承擔(dān)著上海兒童創(chuàng)傷救治的主要工作，雖然全國(guó)數(shù)據(jù)顯示略有下降，但送到兒科醫(yī)院的危重創(chuàng)傷患者反而增多。據(jù)重癥醫(yī)學(xué)科副主任貢海蓉介紹，兒科醫(yī)院僅2018年1月—3月的急診傷害病例就達(dá)到12 341例，較2017年同期增高24.1%。1月—3月期間有90余例傷害患兒進(jìn)入急診搶救室進(jìn)行搶救。同期因危重癥多發(fā)傷而收入PICU的傷害患者達(dá)37例，較2017年同期（20例）增加17例。李昊教授分析，2017年的多發(fā)傷以重癥顱腦損傷為主，而2018年除重癥顱腦外傷外，有脊柱損傷、脊髓損傷、創(chuàng)傷性膽道出血以及需要手術(shù)干預(yù)的肝臟挫裂傷等。

●意外傷害要防患于未然

雖然2018年兒科醫(yī)院收治的重癥多發(fā)傷較2017年同期增長(zhǎng)，但死亡病例數(shù)（1例）卻少于2017年（3例）。兒科醫(yī)院副院長(zhǎng)翟曉文教授表示“重癥病人數(shù)的增多，死亡病例數(shù)減少，顯示我們的重癥創(chuàng)傷及創(chuàng)傷診治的水平不斷提高”。

據(jù)翟副院長(zhǎng)介紹，兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心在上海市衛(wèi)計(jì)委三年行動(dòng)計(jì)劃的支持下建設(shè)，具備相對(duì)完善的兒童意外傷害無(wú)創(chuàng)傷救治體系，有MDT（Multiple Disciplinary Team多學(xué)科團(tuán)隊(duì)）支撐，有規(guī)范的搶救機(jī)制。創(chuàng)傷急救中心每年僅收治入院的傷害患兒達(dá)3 000余例，這些傷害包括交通意外傷、跌落/高空墜落傷、各類(lèi)異物、溺水等，主要會(huì)造成重癥顱腦損傷、脊柱損傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、胸部損傷以及很多重癥多發(fā)傷?！皠?chuàng)傷急救中心之所以能夠救治這么多的孩子，靠的是多學(xué)科的親密合作，靠的是快速的反應(yīng)，靠的是每個(gè)中心人的無(wú)私?！?/p>

像果果、加加這樣的慘劇在各國(guó)都有發(fā)生，創(chuàng)傷已成為世界各國(guó)0—14歲少年兒童的重要“殺手”。據(jù)報(bào)道，創(chuàng)傷是美國(guó)青少年兒童的首要死亡原因；近十年來(lái)，每年死于創(chuàng)傷的十八歲以下的美國(guó)兒童占該年齡段死亡率的50%左右。在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，創(chuàng)傷也是引起1—14歲兒童致殘、死亡的首位原因，每年22 000人死亡，60萬(wàn)人住院，1 600萬(wàn)人被送往急診室。

兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心希望每個(gè)患兒能夠不僅有生命的延續(xù)，更有功能、美觀、心理的恢復(fù)，如正常兒童一樣生活，也希望更多的孩子避免傷害。兒科醫(yī)院的醫(yī)生和社工部工作人員，不僅對(duì)受傷害以后的孩子及其家庭，同時(shí)也對(duì)健康兒童開(kāi)展了一系列傷害預(yù)防的醫(yī)學(xué)科普活動(dòng)，如病床旁咨詢(xún)、傷害預(yù)防進(jìn)社區(qū)、傷害預(yù)防進(jìn)校園、兒科醫(yī)院暑期大講堂等活動(dòng)。這些傷害預(yù)防知識(shí)，在孩子們中間、在孩子父母之間、在父母—父母之間得到傳播、得到應(yīng)用，兒科醫(yī)院的專(zhuān)家們希望更多的傷害得到一級(jí)預(yù)防（亦稱(chēng)為病因預(yù)防），更多的孩子免于傷害痛苦。

●意外傷害如何預(yù)防

交通意外傷害

1.低年齡兒童，乘私家車(chē)要正確使用兒童安全約束系統(tǒng)，如兒童安全座椅。

2.任何年齡的兒童都要注意步行安全。年齡小的孩子一定要在家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)陪同下過(guò)馬路，年齡大的青少年要記得行走時(shí)抬頭看，而不是做“低頭一族”。

3.防汽車(chē)盲區(qū)：無(wú)論是道路邊，還是小區(qū)內(nèi)，都要讓孩子遠(yuǎn)離汽車(chē)盲區(qū)，特別是幼小的兒童家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)最重要。

4.電瓶車(chē)、電動(dòng)車(chē)、自行車(chē)目前仍是我們常用的交通工具，在兒童乘坐這些交通工具時(shí)，騎行的人一定要注意遠(yuǎn)離機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)道、運(yùn)用兒童座椅，還有幼小的兒童不宜乘坐等。

高空墜落/跌落傷

在兒童意外傷害致病機(jī)制中，跌落/高空墜落傷占半數(shù)左右。2018年高空墜落傷較前明顯增多，這些墜落傷不僅發(fā)生在節(jié)假日，不僅發(fā)生在低幼兒童身上，在非節(jié)假日和大齡兒童或者青春期青少年之間也時(shí)有發(fā)生。那么該如何預(yù)防跌落的發(fā)生呢？

1.對(duì)于低齡兒童監(jiān)護(hù)是重中之重。

2.窗臺(tái)、陽(yáng)臺(tái)下不要放置桌椅板凳等。

3.窗臺(tái)陽(yáng)臺(tái)窗戶使用限位器，或者安裝柵欄。

4.反復(fù)提醒孩子高處的東西要大人幫忙拿。

5.對(duì)于青春期和大年齡兒童，要注意其情緒的疏導(dǎo)、電子產(chǎn)品的使用的關(guān)注，對(duì)于有情緒改變的孩子要特別引起關(guān)注。

溺水

1.孩子游泳或戲水前，家長(zhǎng)必須為兒童準(zhǔn)備好游泳救生衣等器材，并選擇正規(guī)的游泳場(chǎng)所。

2.時(shí)刻提醒大年齡兒童不要在禁止游泳的地方游泳或嬉戲。

3.對(duì)于小年齡兒童，在家里也要防止溺水，記得關(guān)閉馬桶蓋，桶內(nèi)、浴盆等的水及時(shí)倒掉，因?yàn)槟呐?cm深的水也能引起孩子發(fā)生溺水。

異物

1.小的異物（小玩具、堅(jiān)果等）容易引起孩子呼吸道堵塞，所以小年齡的孩子在玩此類(lèi)玩具或者進(jìn)食堅(jiān)果時(shí)，家長(zhǎng)要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，不要嬉鬧、奔跑等。建議嬰幼兒不要進(jìn)食堅(jiān)果、果凍、湯圓等食品。

2.提醒孩子不要把玩具、電池、磁珠等放在口內(nèi)，以免引起消化道堵塞異物。

3.家內(nèi)的洗滌用品、化學(xué)品等都要妥善保存，不要放在飲料瓶?jī)?nèi)、不要放在孩子能夠觸及到的地方。

燒燙傷

1.家中安裝煙霧報(bào)警器和一氧化碳報(bào)警器。

2.小年齡兒童不要進(jìn)入廚房，特別是成人不要抱著孩子進(jìn)行烹飪，對(duì)于大年齡兒童可以教其如何正確烹飪。

3.熱的湯、水、食物等放在遠(yuǎn)離孩子的地方。

4.給低幼兒童洗澡時(shí)注意水溫。