管考平 劉樹立 李 旭 張 軍 葉 茂 魏延棟 李 龍

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科，北京 100010)

小兒腸套疊是嬰幼兒時期最常見的急腹癥之一，治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括空氣灌腸復(fù)位、水壓灌腸復(fù)位，應(yīng)用比較普遍，成功率高達(dá)90%以上[1]，但對于小腸套疊灌腸很難復(fù)位，需采取手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療灌腸復(fù)位失敗被廣泛應(yīng)用。2014年3月～2016年3月我院共收治6例嬰幼兒小腸套疊，成功實施經(jīng)臍單切口腹腔鏡下小腸套疊復(fù)位或聯(lián)合病變腸管切除，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女2例。年齡4個月～4.5歲，平均18個月。發(fā)病時間6～24 h，平均8 h。有典型陣發(fā)性哭鬧，3例伴嘔吐，均無果醬樣血便，3例腹部可觸及包塊。6例B超發(fā)現(xiàn)腹部包塊，橫切面呈“同心圓征”，縱切面呈“套筒征”，診斷小腸套疊。均在B超引導(dǎo)下診斷性水壓灌腸復(fù)查，證實為小腸套疊(圖1)。6例嬰幼兒小腸套疊臨床資料見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①B超診斷小腸套疊；②B超診斷小腸套疊患兒，在我院均行診斷性水壓灌腸復(fù)位，排除B超誤診及小腸以外的腸套疊；③發(fā)病時間在48 h以內(nèi)，無精神萎靡、血水樣便、脫水、酸中毒、嚴(yán)重腹脹等；④影像學(xué)檢查考慮繼發(fā)性小腸套疊。

1.2 方法

全身麻醉下取頭高腳底位，術(shù)者位于患兒足側(cè)，助手站在患兒左側(cè)手持腹腔鏡。首先，在臍部做一縱切口，分離皮下至筋膜，并橫向拉伸切口；在同一水平做1個5 mm trocar和2個3 mm trocar并排切口(圖2)，人工氣腹壓力依年齡設(shè)置為6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。5 mm切口置入腹腔鏡，兩側(cè)操作口分別置入腸鉗和無損傷鉗，平行探查腹腔。先自回盲部探查，尋找套疊部位，探查均是小腸套疊。腸鉗固定遠(yuǎn)端腸管，近端擴張腸管用無損傷鉗輕輕對抗?fàn)坷?，輕柔、緩慢復(fù)位套疊腸管，同時探查距回盲部100 cm小腸，有無其他消化道畸形。本組3例單純小腸套疊，完全復(fù)位后，結(jié)束手術(shù)；1例合并憩室行憩室楔形切除術(shù)；2例合并腸重復(fù)畸形行病變腸管切除腸吻合術(shù)，3例消化道畸形經(jīng)臍適當(dāng)擴大切口至約2 cm，提出腹外完成手術(shù)，用可吸收線縫合臍部切口(圖3)。

表1 6例小腸套疊患兒的臨床資料

2 結(jié)果

6例患兒無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無臍以外開放式切口，均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～65 min，平均41.7 min。術(shù)后2～5 d(平均3 d)進流質(zhì)飲食，3～7 d(平均5 d)出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。6例隨訪3～10個月，平均6個月，患兒生長發(fā)育良好，臍部無明顯瘢痕，外觀滿意(圖4)。

3 討論

急性腸套疊是嬰幼兒時期最常見的急腹癥，好發(fā)于4～12個月嬰兒，2歲以后發(fā)病明顯減少。套疊類型多為回腸結(jié)腸，回腸回腸型約占10%；約95%的腸套疊為原發(fā)型，找不出明顯的器質(zhì)性病變；5%的病例為繼發(fā)性，多見于兒童，可以發(fā)現(xiàn)發(fā)生腸套疊的腸管有美克爾憩室、腸重復(fù)畸形、腸息肉、腫瘤等病變，易反復(fù)發(fā)作引起套疊[2]。

對于發(fā)病24 h以內(nèi)，或發(fā)病24～48 h但一般情況較好的小兒腸套疊，在X線或B超監(jiān)視下空氣灌腸或水壓灌腸仍是首選治療方法，成功率高達(dá)90%以上。但對小腸套疊灌腸很難達(dá)到治療目的，是灌腸禁忌證，手術(shù)是唯一的治療手段[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡探查治療難復(fù)性腸套疊已經(jīng)逐漸成為常規(guī)手術(shù)[4]。2010年Muensterer等[5]首次報道單孔腹腔鏡幽門切開術(shù)。單孔腹腔鏡技術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、體表瘢痕少的特點，之后得到迅速發(fā)展。目前，國內(nèi)外已開展多個病種的單孔腹腔鏡手術(shù)。李炳等[6]報道經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)治療新生兒先天性腸閉鎖和狹窄。張軍等[7]報道單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝。經(jīng)臍單切口比傳統(tǒng)腹腔鏡更加微創(chuàng)，切口更隱蔽，但經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)治療嬰幼兒小腸套疊國內(nèi)報道很少。本組6例B超診斷小腸套疊后，為排除B超誤診及除外小腸以外套疊，術(shù)前均行B超引導(dǎo)下水壓灌腸診斷性復(fù)位，小腸進水后仍可見套疊腸管，遂經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)治療。

圖1 B超提示小腸套疊 圖2 術(shù)中trocar位置 圖3 術(shù)后臍部切口情況 圖4 術(shù)后6個月臍部切口情況

經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)治療小腸套疊，我們治療體會如下:①B超診斷小腸套疊有一定誤診率[8]，行B超引導(dǎo)下水壓灌腸診斷性復(fù)位將誤診將為最低，同時避免患兒直接手術(shù)風(fēng)險。② 能全面探查腹腔，避免遺漏多發(fā)性腸套疊，可以發(fā)現(xiàn)腸道息肉、美克爾憩室、腸重復(fù)畸形等病理性腸套疊，并同時進行治療。③創(chuàng)傷小，對腹腔干擾少，且腸管不在空氣中暴露，術(shù)后腸粘連輕，腸功能恢復(fù)快。④相對常規(guī)腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)，即使經(jīng)臍行腸切除吻合也只是臍窩一處切口。⑤小兒腹腔空間小，一般腸管脹氣明顯，在建立氣腹和穿刺trocar時盡可能避免損傷腸管。⑥腸套疊復(fù)位時因為小兒腸壁薄且套疊處腸管水腫、質(zhì)脆,操作時需要用無損傷鉗，避免腸管嚴(yán)重?fù)p傷。⑦腹腔鏡下可以觀察腸套疊復(fù)位的整個過程，并可及時發(fā)現(xiàn)腸管破裂是否中轉(zhuǎn)手術(shù)。⑧小腸套疊一般在腹腔鏡下較容易復(fù)位。⑨經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)時操作器械與腹腔鏡幾乎平行，需要有一個熟悉、適應(yīng)過程。

我們認(rèn)為經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)治療嬰幼兒小腸套疊安全、易行，術(shù)后恢復(fù)快，切口位于臍窩，可吸收線縫合切口愈合后幾乎看不到傷口，實現(xiàn)腹部無可見瘢痕的微創(chuàng)手術(shù)效果，但操作器械與腹腔鏡幾乎平行需要有一個熟悉、適應(yīng)過程，在開展單孔腹腔鏡手術(shù)早期，有困難時及時中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，避免手術(shù)并發(fā)癥。

1 王 果，李振東，主編.小兒肛腸外科學(xué).鄭州：中原農(nóng)民出版社，1999.158-165.

2 王世城，裴廣華，李 林，等.小兒繼發(fā)性腸套疊的超聲診斷價值.天津醫(yī)藥，2012,40(5)：522-523.

3 施誠仁，金先慶，主編.小兒外科學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.291.

4 陳朝陽，何崇偉，劉 麗，等.腹腔鏡聯(lián)合水壓灌腸腸套疊復(fù)位術(shù)治療小兒腸套疊(附6例報告).中國微創(chuàng)外科雜志，2015,15(6):551-552.

5 Muensterer OJ, Adibe OO, Harmon CM, et al. Single-incision laparoscopic pylomyomyotomy:initial experience. Surg Endosc,2010,24(7):1589-1593.

6 李 炳，陳衛(wèi)兵，王壽青，等.經(jīng)臍單切口腹腔鏡治療新生兒腸閉鎖和狹窄.中華胃腸外科雜志，2013,16(1)：44-47.

7 張 軍，葛軍濤，魏延棟，等.單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝嵌頓疝的探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(9):769-771.

8 夏江燕，林戈軒，蔡玉新，等.超聲檢查在小兒腸套疊診斷中的臨床價值.新疆醫(yī)學(xué)，2016,46(2)：192-193.