江賢亮 徐美清

(安徽省立醫(yī)院胸外科，合肥 230001)

亞厘米孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是指直徑≤10 mm的孤立性肺結(jié)節(jié)。近年隨著CT檢查的廣泛使用，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，其中相當(dāng)一部分是亞厘米SPN，但CT、PET等影像學(xué)方法難以甄別其良惡性。由于病灶小，穿刺活檢困難，準(zhǔn)確性低，難以定性診斷。2013年1月～2017年9月，我們采用胸腔鏡肺段切除術(shù)治療亞厘米SPN 31例，術(shù)中冰凍切片檢查明確性質(zhì)，取得良好的效果，現(xiàn)回顧性分析評(píng)價(jià)其近期效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男15例，女16例。年齡29～76歲，(53.3±10.3)歲?？人?例，發(fā)熱1例，胸悶2例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)亞厘米SPN 26例。體格檢查均無明顯異常改變。術(shù)前均行CT薄層掃描，右側(cè)14例，左側(cè)17例，其中純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground glass opacity，GGO)12例(38.7%)，部分實(shí)性磨玻璃樣結(jié)節(jié)15例(48.4%)，完全實(shí)性結(jié)節(jié)4例(12.9%)。均為周圍型，直徑5～10 mm，(7.8±1.3)mm。術(shù)前均無病理診斷。合并高血壓5例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺病(COPD)3例。均行血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、心電圖、心臟超聲、肺功能檢查。術(shù)前一秒用力呼氣容積(FEV1)(2.58±0.48)L。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：孤立性肺結(jié)節(jié)直徑5～10 mm，完全胸腔鏡肺段切除術(shù)或聯(lián)合肺段切除術(shù)，最大切口≤5 cm，可使用軟質(zhì)切口保護(hù)套。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能損害或其他臟器功能損害不能耐受肺段切除術(shù)，CT發(fā)現(xiàn)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前定位 對(duì)于靠近胸膜的實(shí)性結(jié)節(jié)，預(yù)計(jì)術(shù)中能用器械探查到結(jié)節(jié)位置的病例不采用術(shù)前定位。結(jié)節(jié)距離胸膜>1 cm，鄰近其他肺段，或非實(shí)性結(jié)節(jié)，預(yù)計(jì)術(shù)中器械難以探查到結(jié)節(jié)位置者采用CT引導(dǎo)下彈簧圈定位或注射硬化劑(聚桂醇注射液)定位。

1.2.2 手術(shù)方法 雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，單肺通氣。

根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇切口：①單孔法，通常選擇腋前線第5肋間；②雙孔法，觀察孔通常選擇在腋中線第7或第8肋間，操作孔通常選擇腋前線第5肋間；③三孔法，雙孔法基礎(chǔ)上增加輔助操作孔，位于腋后線第7肋間。

靶段選擇：術(shù)前依據(jù)CT三維重建判斷結(jié)節(jié)所在位置，切除結(jié)節(jié)所在的肺段；如果結(jié)節(jié)處于2個(gè)肺段交界處，則行相鄰2個(gè)肺段聯(lián)合肺段切除。

均行解剖性肺段切除：在監(jiān)視器下經(jīng)操作孔使用電鉤或超聲刀進(jìn)行肺門及靶段血管支氣管的解剖，由淺入深，靶段動(dòng)脈及靜脈絲線結(jié)扎后超聲刀切斷，靶段支氣管使用內(nèi)鏡直線切割縫合器切斷或絲線結(jié)扎后超聲刀切斷?！芭蚍畏ā被颉芭蚍?萎陷法”確定段平面，使用內(nèi)鏡直線切割縫合器切斷段平面的肺組織。同時(shí)清掃第12、11、10組淋巴結(jié)。肺段及淋巴結(jié)標(biāo)本取出后立即送快速冰凍切片檢查明確病理性質(zhì)。如為肺癌伴淋巴結(jié)陽性(本組沒有)，則改為肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。良性結(jié)節(jié)或惡性結(jié)節(jié)但淋巴結(jié)陰性則結(jié)束手術(shù)。留置胸腔引流管1根。

術(shù)后1個(gè)月門診隨訪，復(fù)查肺功能、胸部CT，評(píng)估疾病復(fù)發(fā)及生存情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

15例術(shù)前定位(右側(cè)9例，左側(cè)6例)，其中彈簧圈定位8例，硬化劑定位7例，無過敏及嚴(yán)重血?dú)庑匕l(fā)生，定位滿意。全組手術(shù)均順利完成，無更改肺葉切除病例。胸腔鏡單一肺段切除21例，聯(lián)合肺段切除10例；單孔7例，雙孔13例，三孔11例。無圍手術(shù)期二次手術(shù)及死亡。全組手術(shù)時(shí)間60～300 min，(147.1±60.9)min；術(shù)中出血量10～400 ml，(77.4±47.8)ml。其中21例單一肺段切除手術(shù)時(shí)間60～220 min，(128.6±37.2)min；術(shù)中出血量10～260 ml，(66.3±35.4)ml。10例聯(lián)合肺段切除手術(shù)時(shí)間90～300 min，(162.9±42.7)min；術(shù)中出血量130～400 ml，(197.1±41.2)ml。全組術(shù)后住院時(shí)間3～13 d，(6.1±2.4)d。術(shù)后3例持續(xù)Ⅰ～Ⅱ度漏氣>7天，未予特殊處理，分別于術(shù)后第11、11、12天拔除胸腔引流管。

2.2 病理結(jié)果

術(shù)中冰凍結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果基本一致。良性結(jié)節(jié)6例，其中炎性2例，結(jié)核1例，肺泡細(xì)胞瘤1例，血管瘤1例，肺內(nèi)淋巴結(jié)增生1例；惡性結(jié)節(jié)25例，其中非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)5例[依據(jù)2015版WHO肺癌組織學(xué)分類[1]屬于腺癌(侵襲前病變)]，肺原位腺癌19例(均為T1aN0M0，Ⅰa1期)，轉(zhuǎn)移瘤1例(無腫瘤病史，病理提示原發(fā)灶來源于卵巢)。25例惡性結(jié)節(jié)淋巴結(jié)清掃數(shù)目2～16枚，(6.5±4.2)枚；切緣距離21～40 mm，(29.0±5.2)mm。所有切除的淋巴結(jié)術(shù)中冰凍檢查及術(shù)后常規(guī)病理檢查均未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。不同影像學(xué)特征的結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果詳見表1。

表1 不同影像學(xué)特征的結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果

GGO：純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground glass opacity)；AAH：非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia)

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月均門診隨訪，復(fù)查肺功能及胸部CT。無疾病復(fù)發(fā)及死亡，無胸腔積液、肺不張、肺部感染。FEV1(2.35±0.43)L，較術(shù)前下降5.2%～13.3%，(8.9±2.1)%。

3 討論

對(duì)于SPN尤其是亞厘米SPN，目前尚無很好的良惡性鑒別方法和預(yù)測模型[2]。CT引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)于小的SPN準(zhǔn)確性較差[3,4]。PET檢查對(duì)于亞厘米SPN，尤其是GGO，價(jià)值不高[5～7]。最可靠的方法是手術(shù)完全切除病理檢查。

對(duì)于亞厘米SPN，胸腔鏡肺段切除較楔形切除和肺葉切除具有一定的優(yōu)勢。肺楔形切除只適合肺野外帶、鄰近胸膜的肺結(jié)節(jié)，對(duì)于位置較深的結(jié)節(jié)難以保證足夠的切緣距離，并且無法切除第12組淋巴結(jié)。多個(gè)研究[8～10]顯示切緣距離與早期肺癌局部復(fù)發(fā)率之間有顯著相關(guān)性。肺葉切除可以保證完全切除且具有足夠的切緣距離，但會(huì)損失較多的肺功能[11]。肺段切除兼具兩者的優(yōu)點(diǎn)，既可以保證足夠的切緣距離[8]和可切除第12組及更多的淋巴結(jié)，又可以更大程度地保留肺功能。本研究胸腔鏡肺段切除術(shù)后1個(gè)月FEV1較術(shù)前僅下降(8.9±2.1)%，而Koike等[12]報(bào)道胸腔鏡肺葉切除術(shù)后1個(gè)月FEV1較術(shù)前下降18.1%。美國杜克大學(xué)Speicher等[13]的研究表明，對(duì)于T1a期非小細(xì)胞肺癌，亞肺葉切除淋巴結(jié)采樣患者的遠(yuǎn)期生存率優(yōu)于沒有采樣者。因此，肺段切除+淋巴結(jié)清掃/采樣不降低亞厘米肺癌的生存期，同時(shí)保留更多肺功能，是亞厘米肺結(jié)節(jié)適宜的手術(shù)方式。

對(duì)于亞厘米SPN，國內(nèi)外采用的隨訪及治療策略不盡相同，對(duì)于高危病例采用胸腔鏡手術(shù)是可選方案之一。各醫(yī)療中心報(bào)道的亞厘米SPN手術(shù)結(jié)果惡性比例有所差別，國內(nèi)報(bào)道為59%～87%[14,15]。本組惡性結(jié)節(jié)占80.6%(25/31)，比例較高，可能系我們對(duì)高危結(jié)節(jié)的判斷較為準(zhǔn)確。結(jié)節(jié)大小與惡性率明顯相關(guān)[16]。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于5 mm以下的結(jié)節(jié)予以隨訪觀察，而對(duì)于5 mm以上的結(jié)節(jié)，尤其是直徑8 mm以上結(jié)節(jié)、磨玻璃樣結(jié)節(jié)和伴有實(shí)性成分的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，其病理通常是AAH、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)或微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，應(yīng)積極采用胸腔鏡手術(shù)治療。

CT引導(dǎo)下兩種定位方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。彈簧圈定位后術(shù)中觀察判斷簡便，但對(duì)操作熟練度要求高，置入過深看不見彈簧圈，過淺易脫落入胸腔。硬化劑定位對(duì)操作者要求相對(duì)低，硬化劑價(jià)格便宜，但術(shù)中觀察判斷沒有彈簧圈清晰，需要目視觀察結(jié)合使用器械間接觸診判斷。兩種方式均可用于肺結(jié)節(jié)的定位。

總之，亞厘米SPN采用胸腔鏡肺段切除術(shù)，可以保證足夠的切除范圍及適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃，保留更多的肺功能，近期效果良好，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

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