曾潔

摘 要：本文總結(jié)褥瘡發(fā)生的原因，并根據(jù)發(fā)生原因給予積極有效的預(yù)防，對(duì)于不同時(shí)期的褥瘡給予相應(yīng)的措施，進(jìn)行有效的處理，以提高褥瘡護(hù)理的品質(zhì)。

關(guān)鍵詞：褥瘡；預(yù)防；護(hù)理方法

中圖分類(lèi)號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-2064（2018）08-0195-02

褥瘡是局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致軟組織潰爛或壞死。在臨床護(hù)理工作中如果發(fā)生了褥瘡，這就說(shuō)明護(hù)理工作的失敗。因?yàn)樗拇嬖?，不僅給患者帶來(lái)了痛苦、并發(fā)癥甚至死亡，而且還給患者大大增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此必須提高護(hù)理的質(zhì)量，杜絕褥瘡的發(fā)生?，F(xiàn)綜述如下。

1 褥瘡形成的原因

1.1 壓力的因素

褥瘡的形成是有3種力引起，分別是垂直壓力、摩擦力和剪力，通常是由2-3種力聯(lián)合作用的結(jié)果。

（1）垂直壓力。對(duì)局部組織的持續(xù)性壓力是引起褥瘡最重要的原因。褥瘡的形成與壓力的大小、持續(xù)的時(shí)間有密切的關(guān)系。壓力越大，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生褥瘡的幾率就越高。一般情況下，當(dāng)組織承受持續(xù)性壓力超過(guò)毛細(xì)血管壓（正常16-32mmhg），即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注；壓力超過(guò)30-35mmhg，持續(xù)2-4小時(shí)，組織就會(huì)發(fā)生缺氧，血管塌陷，形成血栓，出現(xiàn)褥瘡。（2）摩擦力。是由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的摩擦力作用于皮膚時(shí)，易損害皮膚的角質(zhì)層?；颊咴诖采匣顒?dòng)或座輪椅時(shí)，皮膚隨時(shí)都可受到床單和輪椅表面的逆行阻力的摩擦，使皮膚抵抗力下降，如再受潮濕、污染等刺激即產(chǎn)生褥瘡。（3）剪切力。是由兩層相鄰組織表面間的滑行，產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移位所引起，是由摩擦力和壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。兩層組織間發(fā)生剪切力時(shí)，血管被拉長(zhǎng)、扭曲、撕裂而發(fā)生深層組織壞死。如患者平臥抬高床頭時(shí)，身體下滑，皮膚與床鋪之間出現(xiàn)摩擦，加上身體垂直方向的重力，從而導(dǎo)致剪切力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生褥瘡。

1.2 皮膚受潮濕或排泄物的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液等物質(zhì)的刺激會(huì)變得潮濕，使皮膚的酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，且易繼發(fā)感染。

1.3 營(yíng)養(yǎng)狀況

當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙時(shí)，蛋白質(zhì)合成減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。如果合并局部長(zhǎng)期受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液物質(zhì)循環(huán)障礙，形成褥瘡。過(guò)度肥胖者臥床時(shí)體重對(duì)皮膚的壓力較大；機(jī)體脫水時(shí)皮膚彈性變差，在壓力或摩擦力的作用下容易變形；水腫的皮膚由于彈性、順應(yīng)性下降，更易受損傷，同時(shí)組織水腫使毛細(xì)血管與細(xì)胞間距離增加，氧和代謝產(chǎn)物在組織細(xì)胞的溶解和運(yùn)送速度減慢，皮膚出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，這些患者均易引發(fā)褥瘡。

1.4 年齡

老年人皮膚松弛，干燥、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。如果因疾病導(dǎo)致活動(dòng)受限、不能自由變換體位等，更容易引發(fā)褥瘡。

1.5 體溫升高

機(jī)體的新陳代謝率增高，組織細(xì)胞對(duì)氧的需求增加。如果合并有身體局部組織受壓，則使局部缺氧加重。因此，伴有高熱的嚴(yán)重感染患者有組織受壓的情況時(shí)，發(fā)生褥瘡的幾率加大。

1.6 矯形器械使用不當(dāng)

尤其是夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑，矯形器械固定過(guò)緊或有水腫，易使機(jī)體血液循環(huán)受阻，而導(dǎo)致褥瘡發(fā)生。

2 褥瘡的預(yù)防

關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，同時(shí)應(yīng)做到“六勤”，即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。

2.1 保護(hù)病人皮膚

保護(hù)病人皮膚和床單的清潔干燥是預(yù)防褥瘡的重要措施。特別是有大小便失禁者，應(yīng)根據(jù)需要更換紙尿褲，并每次用溫水清潔病人皮膚。清潔皮膚時(shí)應(yīng)避免使用堿性肥皂。擦洗時(shí)，要做到動(dòng)作輕柔，防止損傷皮膚。清潔完皮膚，待其烘干后涂紫草油，以保護(hù)皮膚、潤(rùn)滑皮膚，但嚴(yán)禁在破潰的皮膚上涂抹。皮膚一旦擦傷，受到汗、尿、便或滲出液的浸漬，極易發(fā)生褥瘡，因此應(yīng)積極處理，促進(jìn)傷口盡快愈合。床單應(yīng)保持清潔、干燥、無(wú)渣屑。

2.2 加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)不良既是導(dǎo)致褥瘡發(fā)生的原因，也是直接影響褥瘡愈合的因素。因此，對(duì)褥瘡高危人群應(yīng)酌情給予高蛋白、高熱量高維生素的飲食，保證正氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。適當(dāng)補(bǔ)充維生素C及鋅，促進(jìn)傷口愈合。另外，對(duì)有水腫的病人應(yīng)限制水和鹽的攝入，脫水病人應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。如不能進(jìn)食的患者，可采取鼻飼，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。

2.3 定時(shí)翻身，減輕局部組織承受的壓力

鼓勵(lì)和協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚狀況而定。對(duì)不能翻身活動(dòng)的患者，制定床頭翻身卡，護(hù)士應(yīng)每1-2h幫助翻身1次，必要時(shí)30min翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉患者，并要保持患者舒適體位，對(duì)顯著消瘦的患者，特別是骶尾部，可以放置氣圈，使其部位懸空，防止長(zhǎng)時(shí)間受壓而形成褥瘡。要及時(shí)記錄翻身的時(shí)間、體位及皮膚的血液循環(huán)情況。經(jīng)常翻身，可使骨隆突部位輪流承受身體的重量。有條件的醫(yī)院，可使用電動(dòng)翻轉(zhuǎn)床幫助病人變換多種體位。

2.4 促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，應(yīng)每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，以維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)機(jī)體的血液循環(huán)，減少褥瘡的發(fā)生。此外，通過(guò)為病人行溫水浴、變換體位、全背和局部受壓部位按摩等，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，達(dá)到預(yù)防褥瘡的作用。對(duì)于因受壓力而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織則不主張按摩，因此時(shí)軟組織已受到損傷，實(shí)施按摩可造成深部組織的損傷。

2.5 重視健康教育

對(duì)褥瘡高危人群及家屬開(kāi)展健康教育，告知有關(guān)褥瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防和護(hù)理知識(shí)，如經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚及保持身體及床褥的清潔衛(wèi)生等，使其有效地參與或獨(dú)立地采取預(yù)防褥瘡的措施。

3 褥瘡的分期及護(hù)理措施

3.1 我國(guó)國(guó)內(nèi)褥瘡分為四期

I期：淤血紅潤(rùn)期；Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期；Ⅲ期：淺度潰瘍期；Ⅳ期：壞死潰瘍期；根據(jù)這四期分別給予相應(yīng)的護(hù)理。

3.2 治療及護(hù)理措施

（1）全身治療和護(hù)理。包括積極治療原發(fā)病，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件。應(yīng)注意飲食護(hù)理，給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入?？垢腥局委?，預(yù)防敗血癥發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理。（2）局部治療和護(hù)理。1）淤血紅潤(rùn)期。此期主要是加強(qiáng)護(hù)理措施，及時(shí)去除褥瘡危險(xiǎn)因素，避免褥瘡繼續(xù)發(fā)展。主要的護(hù)理措施有保持床單平整、干燥、無(wú)碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；增加翻身次數(shù)，避免局部組織受壓過(guò)久。2）炎性浸潤(rùn)期。此期是保護(hù)皮膚，防止感染發(fā)生。除繼續(xù)加強(qiáng)上述護(hù)理措施外，應(yīng)注意對(duì)出現(xiàn)水皰水皰的皮膚進(jìn)行護(hù)理，未破的小水皰應(yīng)盡量減少摩擦，大水泡可以在無(wú)菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，局部消毒后用無(wú)菌敷料包扎，給予紫外線或紅外線照射，有消炎和干燥作用。3）淺度潰瘍期。此期是保持局部創(chuàng)面的清潔，促進(jìn)愈合。4）壞死潰瘍期。此期是清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。此外，還可采用高壓氧艙、高頻電療、中草藥外敷創(chuàng)面、手術(shù)清除創(chuàng)面壞死組織后植皮等手段促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，褥瘡的發(fā)生常與護(hù)理工作是否到位密切相關(guān)。預(yù)防褥瘡的發(fā)生及發(fā)生褥瘡后的分期護(hù)理措施，是在臨床工作中總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，也充分體現(xiàn)了護(hù)理人員的細(xì)心和愛(ài)心，使長(zhǎng)期臥床的患者得到及時(shí)的預(yù)防和治療。