李文姣

(中共河南省委黨校，河南鄭州 451000)

一、研究背景

信任是建立在對對方行為積極預(yù)期基礎(chǔ)之上的心理狀態(tài)，并且信任者自愿接受維持這種關(guān)系帶來的風(fēng)險(xiǎn)[1]。個(gè)體在選擇信任的同時(shí)就必須要承擔(dān)由此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此在面對風(fēng)險(xiǎn)做出信任托付前需要認(rèn)真評估各種可能的風(fēng)險(xiǎn)因素。朱利安·洛(Julian Rotter)從社會學(xué)的學(xué)科角度將人際信任定義為“個(gè)體以口頭或書面的形式認(rèn)同他人的言詞、承諾或保證的可靠性的期待”。醫(yī)患信任是人際信任的特殊形式[2]，是人際信任在“醫(yī)生-患者”特定群體中的具體提現(xiàn)。以往研究認(rèn)為醫(yī)患信任是患者對醫(yī)務(wù)工作者的單向的臨時(shí)信任[3]4，因此研究多基于患方視角探討患者對醫(yī)務(wù)人員的信任，學(xué)界就醫(yī)生對病人的信任問題研究的比較少[4]。醫(yī)患信任是基于患方(患者和家屬)和醫(yī)方(醫(yī)院和醫(yī)生)的兩個(gè)信任主體，雙方互為信任的委托方與受托方，共同承擔(dān)著信任帶來的風(fēng)險(xiǎn)，因此對醫(yī)患信任的研究應(yīng)采取相互性的視角。Dian等主張把研究視角從患方轉(zhuǎn)移到醫(yī)方，通過對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行結(jié)構(gòu)化訪談和實(shí)證研究，認(rèn)為醫(yī)生對患者的信任應(yīng)包括四個(gè)維度：患者提供信息的準(zhǔn)確性和完整性，患者是否遵守醫(yī)生制定的治療方案和按醫(yī)囑服藥，患者是否尊重醫(yī)生，患者是否會因?yàn)槠渌蛩囟绊戓t(yī)患關(guān)系和諧[5]。黃春峰在醫(yī)患關(guān)系及影響因素的研究中對醫(yī)患信任量表進(jìn)行了探索性研究，但該量表的信效度和推廣度還有待進(jìn)一步考量[6]。

Deutsch認(rèn)為“信任是個(gè)體面臨一個(gè)預(yù)期損失大于預(yù)期獲益的不可預(yù)料事件時(shí)，所做出的一個(gè)非理性的選擇行為?！盵7]該定義指出了信任的三個(gè)本質(zhì)要素，第一，信任是反映在個(gè)人的選擇行動(dòng)中的一種預(yù)期；第二，信任具有未來的損失有可能大于收益的不可預(yù)料性，第三，信任是一種個(gè)體在絕對理性計(jì)算之外的非理性行為[8]。醫(yī)患信任的風(fēng)險(xiǎn)是普通的人際信任風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的雙重疊加，因此醫(yī)患信任比一般信任具有更高的風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)生認(rèn)為病人的信任來源于醫(yī)生精湛的醫(yī)術(shù)，但是事實(shí)上患者只能通過職稱、行醫(yī)資質(zhì)、學(xué)歷學(xué)位、病患的口碑等外在的條件了解醫(yī)生，而很難直接對醫(yī)術(shù)做出準(zhǔn)確的判斷。醫(yī)患雙方對疾病和醫(yī)療效果存在顯著的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知差異，在治療過程中，雙方的期望不一致，患者期待“醫(yī)生是萬能的，治療是全能的”，而醫(yī)生期望患者能更客觀的評估醫(yī)療工作的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，這種醫(yī)方未能達(dá)到患方的期待而造成的負(fù)面后果也屬于醫(yī)患信任風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)生應(yīng)該秉承“知情、同意、自由、不傷害、最優(yōu)化”原則，從溝通的耐心、溝通方式和溝通技能多個(gè)方面提高溝通的有效性，獲得患者與家屬的信任。如果沒有良好的醫(yī)患關(guān)系為基礎(chǔ)，這種差異會增加風(fēng)險(xiǎn)溝通中的障礙，從而使醫(yī)患雙方陷入信任危機(jī)[9]。而醫(yī)患信任能夠促使患者提供詳細(xì)的疾病相關(guān)的信息，積極參與病情和治療方案的探討，保障患者與醫(yī)務(wù)人員在治療問題上達(dá)成一致[10]。

二、研究過程

(一)研究對象

采用分層隨機(jī)抽樣的方式將鄭州市5家公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員作為被試，共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷份452，有效問卷回收率為90.4%。被試包括臨床科室、醫(yī)技科室和少量行政部門，年齡在23-55歲之間，平均年齡( 31.2士6.71 )歲，工齡為1-35年，平均工齡(11.58士7.23)年。被試基本情況見表1。

(二)研究方法

1.人際信任量表

本研究采用人際信任量表(Interpersonal Trust Scale，ITS)來測量醫(yī)患信任度，該量表是由Rotter等人于1967年編制用以測量人際信任水平。該量表共有25個(gè)題目，其中13個(gè)反向記分題，分為對特定社會角色的特殊信任和對未來社會積極性傾向的普遍信任兩個(gè)測量維度。量表采用Likert五點(diǎn)計(jì)分，從“完全同意”到“完全不同意”分別記1-5分，總分從信任程度最低的25分到信任程度最高的125分，得分越高醫(yī)患信任度越高。使用Cronbach's a系數(shù)做信度分析，該問卷內(nèi)部一致性系數(shù)為0.64。

表1 被試基本情況統(tǒng)計(jì)表(n=452)

2.問卷的收集與處理

本研究的數(shù)據(jù)主要是醫(yī)患關(guān)系問卷的得分。將數(shù)據(jù)收集并計(jì)算完畢后統(tǒng)一錄入SPSS數(shù)據(jù)庫。采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，依據(jù)研究目的選擇描述性統(tǒng)計(jì)和方差分析。

(三)研究結(jié)果

醫(yī)務(wù)人員的職稱分為初級、中級和高級，不同職稱的醫(yī)務(wù)人員其工作內(nèi)容不同，對他們的醫(yī)患信任進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和差異性分析，結(jié)果見表2和表3。

表2 不同職稱醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患信任的描述性統(tǒng)計(jì)

表2和表3中的數(shù)據(jù)顯示，具有高級職稱的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患信任度顯著高于初級和中級職稱的醫(yī)務(wù)人員，且差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著水平。而初級和中級職稱的醫(yī)務(wù)人員之間的醫(yī)患信任度差異不顯著。

表3 不同職稱醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患信任的差異性分析

注：*表示p<0.05，**表示p<0.01，***表示p<0.001，以下各表同。

工齡是也是影響醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)的重要變量，對不同工齡的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患信任進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和差異性分析，結(jié)果見表4和表5。

表4 不同工齡醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患信任的描述性統(tǒng)計(jì)

表5 不同工齡的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)的差異性分析

表4和表5中的數(shù)據(jù)顯示，工齡為10～15年的醫(yī)務(wù)人員顯著高于其他工齡的醫(yī)務(wù)人員，工齡15年以上的醫(yī)務(wù)人員顯著高于工齡5-10年的醫(yī)務(wù)人員，且差異顯著。其他工齡醫(yī)務(wù)人員之間的醫(yī)患信任度差異不顯著。

三、討論

(一)職稱、工齡對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患信任的影響

信任的重要功能是在已有信息不充分的情況下，決策者難以做出絕對理性的選擇，只好通過“信任”來假設(shè)對方會按照合理預(yù)期行事，并以此來做出相對理性的決定。信任通過增加行為的可預(yù)期性 ( predictability )來降低決策困難，通過擴(kuò)大決策范圍來減少決策的復(fù)雜性[11]。但是，信任的“可預(yù)期性”不可避免地隱含有“風(fēng)險(xiǎn)性”，當(dāng)個(gè)體做出信任他人的行為決定時(shí)，就意味著將自己所擁有的資源以及控制這些資源的權(quán)力轉(zhuǎn)讓給了對方，如果對方違背事先的約定或作出對自己不利的事情，就失去了戒備和回轉(zhuǎn)的可能，使自我處于被動(dòng)和受控的劣勢之中[12]。醫(yī)患信任的風(fēng)險(xiǎn)來自治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中信任風(fēng)險(xiǎn)是雙向的，患者需承擔(dān)醫(yī)療可能導(dǎo)致的損害或傷殘事件的不確定性，醫(yī)務(wù)人員可能會遭到患者對診斷、治療和預(yù)后療效的誤解。上文分析認(rèn)為所有人際信任都存在風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)患信任作為在醫(yī)療過程中形成的特殊的人際信任，是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和信任風(fēng)險(xiǎn)的雙重疊加，其風(fēng)險(xiǎn)程度高于普通的人際信任。因此，職稱和工齡對醫(yī)患信任度有顯著性影響主要取決于醫(yī)務(wù)人員的對風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期以及風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)和化解的能力。

研究結(jié)果顯示，工作5年以內(nèi)具有初級職稱的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患信任度在三個(gè)職稱里居中，高于中級職稱的醫(yī)務(wù)人員，但低于高級職稱者。信任是一種傾向做出冒險(xiǎn)的決定的態(tài)度，是對預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)的外部條件的一種非理性的心理評估和應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的信心，對于工作5年以內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員由于新進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域工作，對于醫(yī)患信任引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期性不足，缺乏風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力，導(dǎo)致他們對醫(yī)患信任處于戒備狀態(tài)。

工作5-10年具有中級職稱的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患信任度最低。工作5-7年以后的醫(yī)務(wù)人員在工作過程中或親身經(jīng)歷了用極端的方式來表達(dá)對醫(yī)院的不滿的患者，或目睹了醫(yī)術(shù)受到患者質(zhì)疑的同事，導(dǎo)致他們對醫(yī)患信任缺乏信心。因此，醫(yī)患信任度在工作5-10年具有中級職稱的醫(yī)務(wù)人員身上降到了谷底。

隨著工齡增長和職稱提高，工作10-15年之間醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患信任度達(dá)到了最高，且與其他工齡的醫(yī)務(wù)人員差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著水平。這與Minamisawa的研究結(jié)果是一致的，該研究發(fā)現(xiàn)具有10年以上臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生持有更高的醫(yī)患信任度，這可以解釋與臨床實(shí)踐時(shí)間緊密相關(guān)的職稱和工齡對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患信任有重要影響[13]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)包括可控和不可控兩類，可控制的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指當(dāng)下的醫(yī)學(xué)知識可以預(yù)期，醫(yī)療手段可以控制的風(fēng)險(xiǎn)；不可控的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指由于不可預(yù)知和不可抗拒的原因，導(dǎo)致病人出現(xiàn)難以預(yù)防的不良后果的可能性，如手術(shù)過程中的意外、術(shù)后并發(fā)癥等，其強(qiáng)調(diào)人為因素之外的不可抗力的作用。醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)患信任的根本點(diǎn)源自對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制感，工齡10年以上具有高級職稱的醫(yī)務(wù)人員與較低職稱和較短工齡的醫(yī)務(wù)人員相比，由于他們在醫(yī)療過程中具有更充足的工作資源條件和專業(yè)權(quán)威，使得他們對提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的可控性更有經(jīng)驗(yàn)，也能更從容的面對醫(yī)患關(guān)系沖突，因此他們的醫(yī)患信任度也更高。

(二)現(xiàn)行醫(yī)療體制引發(fā)的醫(yī)患信任危機(jī)

社會學(xué)認(rèn)為醫(yī)患信任的本質(zhì)是醫(yī)方和患方在健康與疾病基礎(chǔ)上形成的一種特殊信托關(guān)系，患方將身體健康托付給醫(yī)方，接受醫(yī)方提供的醫(yī)療救治，而醫(yī)方將可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)托付給患方[14]。過去三十年的醫(yī)療體制改革導(dǎo)致居民收入增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療費(fèi)用增長，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的診療行為直接與藥物提成和經(jīng)濟(jì)利益掛鉤時(shí)，“看病難、看病貴”成為醫(yī)療的常態(tài)，他們救死扶傷的形象就被大打折扣?，F(xiàn)行的醫(yī)療體制引發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張，導(dǎo)致患者對醫(yī)務(wù)人員的信任度降低?！吨袊t(yī)患關(guān)系十年暴力史》認(rèn)為“以逐利為目標(biāo)的醫(yī)療行為嚴(yán)重動(dòng)搖了病人對醫(yī)生尊重和信任的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)本身是一門不確定的科學(xué)，一旦治療失敗，患者和家屬遭受的病痛、對醫(yī)生累積的不滿、承擔(dān)高額費(fèi)用的壓力可能在一瞬間同時(shí)爆發(fā)，難免導(dǎo)致激烈的醫(yī)患沖突。因而，中國醫(yī)務(wù)人員在從現(xiàn)行醫(yī)療體制的灰色地帶獲利的同時(shí)，付出的代價(jià)就是直接承擔(dān)這一體制造成的醫(yī)患沖突的風(fēng)險(xiǎn)?！贬t(yī)務(wù)人員本該依靠醫(yī)術(shù)醫(yī)德獲得體面的收入和社會認(rèn)可，但在很多患者眼中變成了唯利是圖，現(xiàn)行的醫(yī)療體制使醫(yī)患信任成為醫(yī)患關(guān)系的犧牲品。

另外，暴力傷醫(yī)事件的頻繁出現(xiàn)說明現(xiàn)行的醫(yī)療體制不能完善的保障醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益?；颊邔︶t(yī)生的信任是建立在治愈疾病，恢復(fù)健康的完美期望之上，追求的是百分之百的成功率和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的零發(fā)生率?；颊叩睦硐牖诖龝o醫(yī)務(wù)人員帶來極高的壓力，如果難以預(yù)期患者能否承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)帶來的健康損失和經(jīng)濟(jì)損失，他們將出于對醫(yī)患信任缺乏足夠的信心，會非常慎重的選擇高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，采取保守治療來避免承擔(dān)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。于是出現(xiàn)所謂的“防御性醫(yī)療”，即醫(yī)生為了避免承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而選擇保守治療或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小但治療效果有缺陷的治療方式將造成巨大的醫(yī)療資源浪費(fèi)，引起醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平下降和醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展停滯，并最終導(dǎo)致患者不能接受最佳的醫(yī)療救治，而醫(yī)患之間的人際信任危機(jī)是導(dǎo)致防御性醫(yī)療的根本原因。

(三)醫(yī)患溝通有助于建立醫(yī)患信任

由于醫(yī)療效果具有不可重復(fù)性和不可逆轉(zhuǎn)性，醫(yī)務(wù)人員會盡力避免醫(yī)療失誤給患者的康復(fù)帶來嚴(yán)重影響，醫(yī)療工作是在為患者的健康和生命負(fù)責(zé)。但是醫(yī)患雙方對醫(yī)療信息的掌握具有不對稱性，醫(yī)患溝通有助于減少醫(yī)生與患者信息不對稱和對醫(yī)療效果評價(jià)的不一致，進(jìn)而提高醫(yī)患之間的人際信任。

首先，從患者角度來講，患者對于病情信息的掌握處于相對劣勢情境。各種片面或錯(cuò)誤的醫(yī)療信息在網(wǎng)絡(luò)中泛濫，信息過剩給醫(yī)患溝通帶來困擾?；颊吒鶕?jù)網(wǎng)絡(luò)渠道獲得的醫(yī)療知識對醫(yī)生的建議和治療方案提出質(zhì)疑，希望從醫(yī)生那里得到更詳細(xì)和客觀的解釋。如果醫(yī)生沒有與患者建立醫(yī)患信任，會選擇保留性的告知患者病情，而患者會對“隱瞞病情”相當(dāng)憤怒，信息公開是促進(jìn)醫(yī)患知識轉(zhuǎn)移的前提。董艷認(rèn)為，醫(yī)生與患者雙方在醫(yī)療救治過程中亟需進(jìn)行醫(yī)療知識轉(zhuǎn)移，醫(yī)務(wù)人員只有充分的信任患者，才能與患者共同探討病情和治療方案[15]?；颊叻e極主動(dòng)的參與到疾病的治療過程中對良好的醫(yī)患關(guān)系建立有重要的影響，有研究認(rèn)為良好的醫(yī)患關(guān)系包括四個(gè)方面：患者是否感覺與醫(yī)生進(jìn)行了充分的溝通被放在了首位；接下來依次為患者是否被公平對待；患者是否參與到治療方案的設(shè)置與實(shí)施中和醫(yī)患之間在病情以外事情上的交流。

其次，從醫(yī)務(wù)人員方面看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的更新要求醫(yī)生重視與患者的溝通，診療的決策權(quán)從以往醫(yī)生全權(quán)決斷逐漸被患者與醫(yī)生協(xié)商決定所替代[16]。Murray的研究顯示，三分之一的醫(yī)生認(rèn)為直接與患者全面溝通和討論治療方案有利于醫(yī)患關(guān)系的改善；而對于患者而言，積極的參與到治療方案的商定之中，對治療過程有充分了解，而非單一的聽從遵守醫(yī)生的治療建議，能夠有效提高他們對醫(yī)療工作的滿意度，總之醫(yī)生與患者的積極互動(dòng)溝通有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系[17]。

最后，醫(yī)患信任是醫(yī)生和患者雙方的相互信任關(guān)系。唐宏認(rèn)為良好的醫(yī)患溝通有助于患者和家屬對治療效果建立客觀、合理、現(xiàn)實(shí)的預(yù)期，并理性的接受醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)引起的傷害，有效的溝通能夠提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患信任度[18]。醫(yī)生在醫(yī)療過程中所采用的交流方法和溝通技巧對于建立良好的醫(yī)患關(guān)系有重要的作用。對醫(yī)務(wù)人員而言，技能的掌握與運(yùn)用能使其對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生更多的關(guān)注和興趣，進(jìn)一步為醫(yī)生和患者提供建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)[19]，從而提高患者的滿意度、改善治療效果。但是國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育中缺乏系統(tǒng)性的教育和指導(dǎo)，醫(yī)生在巨大的工作強(qiáng)度下，難以應(yīng)對患者“不可理喻”的挑剔，“缺乏耐心”成為患者抱怨醫(yī)患缺乏溝通的首要因素。有研究認(rèn)為，如果醫(yī)生態(tài)度太過強(qiáng)硬，只關(guān)注治療效果，而忽視了對患者的人文關(guān)懷，會引發(fā)患者的不滿并對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生消極影響[20]。每個(gè)醫(yī)生在職業(yè)生涯中都會遇到醫(yī)患關(guān)系問題，但是目前醫(yī)學(xué)院的教育和培訓(xùn)只涉及到有關(guān)醫(yī)患關(guān)系的倫理知識，卻沒有強(qiáng)化訓(xùn)練醫(yī)生與患者溝通的技能，導(dǎo)致溝通不暢成為醫(yī)患矛盾的主要因素。溝通技能對于醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要，溝通不當(dāng)會阻礙醫(yī)患關(guān)系的持續(xù)和發(fā)展，充分有效的溝通能夠促使患者配合治療方案，遵守醫(yī)生的醫(yī)囑，這對于維持和諧醫(yī)患關(guān)系是非常有益的。

總之，在和諧的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該為患者提供情感支持、信息支持、共同決策以提高醫(yī)患信任度，因此醫(yī)生不僅要加強(qiáng)專業(yè)技能，還要善于運(yùn)用人際溝通技巧[21]。

四、結(jié)論

1.不同工齡和職稱的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患信任方面存在顯著差異，具體為，隨著工齡增長和職稱的提高，工作10-15年之間醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患信任度達(dá)到了最高，且與其他工齡的醫(yī)務(wù)人員差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著水平；其次為工作5年以內(nèi)具有初級職稱的醫(yī)務(wù)人員，他們的醫(yī)患信任度居中；而工作5-10年具有中級職稱的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患信任度最低。

2.現(xiàn)行醫(yī)療體制引發(fā)的醫(yī)患信任危機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通有助于建立醫(yī)患信任。醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力影響其醫(yī)患信任。

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