周兆文 普有登 尹勁 楊海青 張涵 趙志文 段洪*

無論是老年性骨質(zhì)疏松還是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，最常見的并發(fā)癥就是椎體的壓縮骨折（OVCF），也是在積極治療骨質(zhì)疏松中外科需要干預(yù)的疾病[1-5]。通常發(fā)生的部位在腰段和胸腰段椎體。目前國內(nèi)和國際普遍接受了椎體成形術(shù)（PVP）和椎體后凸成形術(shù)（PKP），來治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折。因為椎體成形術(shù)（PVP）不能對椎體進行擴張復(fù)位，全靠骨水泥推擠時的壓力在椎體內(nèi)彌散，骨水泥滲漏率高達60%，甚至是椎管占位神經(jīng)損傷的情況[3,5-9]，因此大家更愿意選擇PKP這一手術(shù)方式。很多報道指出：單側(cè)穿刺止痛效果和雙側(cè)穿刺一樣，但對椎體的支撐肯定不如雙側(cè)操作。而原有的手術(shù)器械設(shè)計，單側(cè)操作只能進行單側(cè)支撐，很難達到對側(cè)。通過加大穿刺角度來實現(xiàn)對側(cè)支撐的方法，明顯增加了穿過椎弓根內(nèi)壁損傷神經(jīng)和發(fā)生骨水泥滲漏的危險。如果需要雙側(cè)支撐，一定要進行對側(cè)穿刺。手術(shù)時間和放射暴露會成倍增加[4,10-14]。本課題是希望設(shè)計一種能夠單側(cè)穿刺安全達到對側(cè)，進行球囊擴張中央支撐的器械?，F(xiàn)完成前期實驗并整理數(shù)據(jù)，匯報給大家。

1 資料與方法

1.1 正常胸腰段椎體CT測量（見圖1）

隨機選擇110例正常腰段和胸腰段椎體（T10-L5）經(jīng)椎弓根CT平掃圖片進行測量，了解單側(cè)椎體成形術(shù)中，放置預(yù)彎彈性引導(dǎo)針達到椎體對側(cè)需要的弧度和弧形長度（無明顯結(jié)構(gòu)變異的胸腰段椎體CT均可）。

1.2 模型操作（見圖2）

使用已經(jīng)產(chǎn)品化的椎弓根穿刺模型，本模型已預(yù)設(shè)了標(biāo)準(zhǔn)的椎弓根釘穿刺通道，這和椎體成形術(shù)中經(jīng)椎弓根穿刺通道需求一致；

胸腰椎椎體模型，經(jīng)單側(cè)椎弓根放置椎體成形術(shù)中使用的工作通道；根據(jù)CT測量出的初步數(shù)據(jù)，預(yù)彎不同弧度和長度的引導(dǎo)針進行模擬穿刺；

順彈性引導(dǎo)針放置可彎曲中空的彈性手鉆，進一步建立擴大椎體內(nèi)通路，為放置球囊做準(zhǔn)備；

更換較細的引導(dǎo)針，經(jīng)中空彈性手鉆放置到椎體內(nèi)；

順細彈性引導(dǎo)針，放置球囊到椎體內(nèi)，注入顯影劑，觀察椎體內(nèi)球囊擴張分布情況。

圖1，CT測量經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺，引導(dǎo)針到達對側(cè)需要的預(yù)彎弧度和引導(dǎo)針在椎體內(nèi)的長度。

圖2，A已預(yù)設(shè)了椎弓根通道的腰椎椎體模型；B經(jīng)椎弓根放置椎體成形術(shù)中使用的工作通道，插入預(yù)彎的引導(dǎo)針；C順引導(dǎo)針放置可彎曲手鉆，建立椎體內(nèi)通路（彩圖見插頁）。

1.3 手術(shù)操作（本研究的臨床資料尚在準(zhǔn)備和專利申請中，后續(xù)步驟也在完成中，故詳細的操作規(guī)范及過程后續(xù)文章再報到）

對 45個骨質(zhì)疏松性壓縮骨折病例椎體（T10-L5節(jié)段），適合普通椎體成形術(shù)者均可選取；

術(shù)中經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺，放置直形引導(dǎo)針，更換椎體成形術(shù)中使用的工作通道；

后續(xù)步驟將在以后報道。

2 結(jié)果

2.1 CT測量結(jié)果（見表1）

A-預(yù)彎彈性引導(dǎo)針椎體內(nèi)弧度均值（度）；B-直形彈性引導(dǎo)針椎體內(nèi)弧度均值（度）；C-預(yù)彎彈性引導(dǎo)針椎體內(nèi)長度均值（mm）；D-直形彈性引導(dǎo)針椎體內(nèi)長度均值（mm）；t1-A和B比較 值；t2-C和D比較 值；p1-A和B比較值；p2-C和D比較值。

2.2 模型穿刺結(jié)果（見圖3）

經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺，放置預(yù)彎彈性引導(dǎo)針到椎體模型內(nèi)，再經(jīng)引導(dǎo)針放置球囊到椎體內(nèi)，注入顯影劑，可見球囊在椎體內(nèi)，基本位于中心，可以起到單側(cè)穿刺，雙側(cè)支撐的目的。

2.3 手術(shù)結(jié)果（見圖4）

術(shù)中經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺，建立常規(guī)通道，放置預(yù)彎引導(dǎo)針，透視可見彈性引導(dǎo)針基本達到對側(cè)椎體。經(jīng)引導(dǎo)針放置球囊的手術(shù)過程尚在改進與完善中，臨床中的經(jīng)驗和問題將在后續(xù)文章中報到。

表1，預(yù)彎彈性引導(dǎo)針與普通引導(dǎo)針CT測量對比

圖3，腰椎模型操作。A水平位觀察單側(cè)球囊中央及對側(cè)支撐效果；B側(cè)位觀察單側(cè)球囊中央支撐效果（彩圖見插頁）。

圖4，術(shù)中操作，經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺，可以將彈性引導(dǎo)針放置到椎體對側(cè)。

3 討論

老年人骨質(zhì)疏松、骨量丟失、骨強度下降、應(yīng)力異常，脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮骨折臨床上常見，在積極治療原發(fā)病，抗骨質(zhì)疏松治療的同時，常進行微創(chuàng)PKP或PVP手術(shù)治療，通過球囊擴張復(fù)位、注入骨水泥等操作，可有效復(fù)位病變椎體、矯正后凸畸形及穩(wěn)定骨折，消除疼痛，盡量減輕患者痛苦，減少臥床并發(fā)癥是臨床醫(yī)生最需要考慮的治療方式[1,15-17]。有研究顯示，PKP、PVP術(shù)是是臨床上常用的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有局部麻醉、創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點，已廣泛用于該疾病治療，可有效改善患者的功能障礙和疼痛癥狀[3,8,18]。但是從安全性講，大家更愿意選擇PKP術(shù)這一手術(shù)方式。雙側(cè)和單側(cè)入路PKP術(shù)治療脊柱壓縮骨折的止痛療效均確切；單側(cè)操作，可有效避免上述的問題，但對對側(cè)椎體的支撐肯定沒有雙側(cè)那么好，傳統(tǒng)單側(cè)術(shù)中術(shù)前需精確定位穿刺點，需增加穿刺角度以確保骨水泥注入充分，有較高的并發(fā)癥發(fā)生[3,13,14]。故，雙側(cè)入路是 PKP術(shù)最常用的入路方法，可在雙側(cè)進行骨水泥填充，也是我科常用的入路方式，有利于確保在椎體中央處填充，且其穿刺角度小，不易對椎弓根內(nèi)壁造成損傷[13,19,20]。但雙側(cè)操作，存在時間長、創(chuàng)傷相對大、射線暴露時間長等不足；而原有的手術(shù)器械設(shè)計，單側(cè)操作只能進行單側(cè)支撐，很難達到對側(cè)。通過加大穿刺角度來實現(xiàn)對側(cè)支撐的方法，明顯增加了穿過椎弓根內(nèi)壁損傷神經(jīng)和發(fā)生骨水泥滲漏的危險。如果需要雙側(cè)支撐，一定要進行雙側(cè)穿刺。手術(shù)時間和放射暴露會成倍增加[4,10-14,21,22]。本課題是希望設(shè)計一種能夠單側(cè)穿刺安全達到對側(cè)進行全椎體球囊擴張，骨水泥支撐的器械。

在本研究安全性單側(cè)入路中，可以通過單側(cè)穿刺而有效減少手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，并有利于降低術(shù)中創(chuàng)傷，進而可有效緩解患者術(shù)后創(chuàng)口所致的疼痛感，安全性的工作操作方式，其發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險也較傳統(tǒng)的方式下降。同時，術(shù)中可能通過預(yù)彎的引導(dǎo)針穿刺方式，可有效擺脫椎弓生理結(jié)構(gòu)特點的限制，可達到調(diào)整工作通道方向的作用，在無需明顯增加穿刺角度下，使骨水泥的注射通道到達椎體中心，有利于確保骨水泥完全、充分、有效地填充至椎體內(nèi)，進而達到雙側(cè)入路相同的填充效果。彌補了傳統(tǒng)單側(cè)穿刺，因椎弓根較直而致椎體內(nèi)骨水泥注入位置不佳，難于確?；颊咧委熜Ч蛯?cè)支撐的作用。

其手術(shù)適應(yīng)癥主要是：骨質(zhì)疏松性新鮮椎體壓縮骨折，椎體高度尚在1/4以上者，椎體后壁無明顯破裂者，椎體血管瘤，椎體原發(fā)或繼發(fā)腫瘤的姑息治療；手術(shù)禁忌癥主要是：陳舊性壓縮骨折，椎體高度在1/4以下者，椎體后壁明顯破裂、椎管占位者，椎體原發(fā)或繼發(fā)腫瘤可以明確外科根治者，椎弓根直徑過細者，局麻藥過敏者，造影劑過敏者，骨水泥過敏者，穿刺局部有感染者，嚴(yán)重全身器官功能衰竭不能耐受手術(shù)者，心肺功能較差，不能耐受俯臥位者。

前期的實驗數(shù)據(jù)提示：使用預(yù)彎的引導(dǎo)針進行單側(cè)椎弓根穿刺，而使引導(dǎo)針達到椎體對側(cè)，是確實可行的，再配合特定的器械，經(jīng)過擴髓放置球囊，進行全椎體骨水泥支撐手術(shù)也必將可行，后續(xù)結(jié)果及操作規(guī)范，將在以后的文章中匯報給大家。

[1] 徐中華，何勁，孫亞文，等.單、雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的臨床比較分析[J].醫(yī)藥前沿，2015，5(31):57-58.

[2] Chang W,Zhang X,Jiao N,et al.Unilateral versus bilateral percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures:Ameta-analysis[J].Medicine(Baltimore),2017,96(17):e6738.

[3] Yang H,Liu H,Wang S,etal.Review ofPercutaneous Kyphoplasty in China[J].Spine(Phila Pa 1976),2016,41(19):B52-B58.

[4] Sun K,Liu Y,Peng H,et al.A comparative study of high-viscosity cement percutaneous vertebroplasty vs.low-viscosity cement percutaneous kyphoplasty for treatment of osteo-porotic vertebral compression fractures[J].J Hua zhong UnivSci Technolog Med Sci,2016,36(3):389-394.

[5] Zhuang Y,Yang L,Li H,et al.A novel technique of unilateral percutaneous kyphoplasty achieves effective biomechanical strength and reduces radiation exposure[J].Am J Transl Res,2016,8(2):1172-1179.

[6] 李蒙，方詩元.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(10):1880-1882.

[7] Wu YS,Zhang H,Zheng WH,et al.Hidden blood loss and the influential factors after percutaneous kyphoplasty surgery[J].Eur Spine J,2017,26(7):1878-1883.

[8] Chen F,Xia YH,Cao WZ,et al.Percutaneouskyphoplasty for the treatmentofspinalmetastases[J].OncolLett,2016,11(3):1799-1806.

[9] Zhai W,Jia Y,Wang J,et al.The clinical application and efficacy of percutaneous kyphoplasty via unilateral pedicular approach guided by CT image measurement[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(11):20861-20868.

[10]李翀，尹毅，單輝強，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18(12):717-720.

[11]Lin D,Hao J,Li L,et al.Effect of Bone Cement Volume Fraction on Adjacent Vertebral Fractures After Unilateral Percutaneous Kyphoplasty[J].Clin Spine Surg,2017,30(3):E270-E275.

[12]Apan A,Cuva Apan?,K?seEA.Segmental epiduralanesthesia for percutaneous kyphoplasty:comparison with general anesthesia[J].Turk J Med Sci,2016,46(6):1801-1807.

[13]Ning L,Wan S,Liu C,et al.New Levels of Vertebral Compression Fractures after Percutaneous Kyphoplasty:Retrospective Analysis of Styles and Risk Factors[J].Pain Physician,2015,18(6):565-572.

[14]Ru XL,Jiang ZH,GuiXG,et al.Complications of percutaneous kyphoplasty non-related with bone leakage in treating osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fractures[J].Zhong guo Gu Shang,2015,28(8):763-767.

[15]Zhang HT,Chen GD,Yang HL,et al.Percutaneous Kyphoplasty in the Treatment of Osteoblastic-related SpinalMetastases[J].Clin Spine Surg,2017,30(2):80-84.

[16]Cheng X,Long HQ,Xu JH,et al.Comparison of unilateral versus bilateral percutaneous kyphoplasty for the treatment of patients with osteoporosis vertebral compression fracture(OVCF):a systematic review and meta-analysis[J].Eur Spine J,2016,25(11):3439-3449.

[17]He X,Li H,MengY,et al.Percutaneous Kyphoplasty Evaluated by Cement Volume and Distribution:An Analysis of Clinical Data[J].Pain Physician,2016,19(7):495-506.

[18]Wang Y,Liu H,Pi B,et al.Clinical evaluation of percutaneous kyphoplasty in the treatment of osteolytic and osteoblastic metastatic vertebral lesions[J].Int J Surg,2016,30:161-165.

[19]Zhai W,Jia Y,Wang J,et al.The clinical effect of percutaneous kyphoplasty for the treatment of multiple osteoporotic vertebral compression fractures and the prevention of new vertebral fractures[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(8):13473-13481.

[20]Lu J,Jiang G,Lu B,et al.The positive correlation between upper adjacent vertebral fracture and the kyphosis angle of injured vertebral body after percutaneous kyphoplasty:An in vitro study[J].ClinNeurol Neurosurg,2015,139:272-277.

[21]Wang XF,Fan YF,Shi RF,et al.The relationship between angle of puncture and distribution of bone cement of unilateral percutaneous kyphoplasty for the treatment of thoracolumbar compression fractures[J].ZhongguoGuShang,2015,28(8):704-707.

[22]Cui W,Liu B,Wang L,et al.The correlation analysis of balloon volume and bone cement volume in percutaneous kyphoplasty[J].Zhong hua Wai Ke Za Zhi,2015,53(4):289-293.