潘永謙王簕麥偉文

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）常見并發(fā)癥是髕股軌跡不正綜合征，手術(shù)中保留髕骨常導(dǎo)致膝前痛、髕骨外側(cè)半脫位；置換髕骨則導(dǎo)致髕骨骨折、假體松動及髕骨彈響綜合癥等并發(fā)癥。是否進(jìn)行髕骨置換仍是目前國內(nèi)外全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)爭論的焦點，髕骨置換與否與術(shù)后髕股關(guān)節(jié)軌跡不良密切相關(guān)?；仡櫺苑治鑫以鹤?001年至2014年收治的78例80膝TKA中髕股關(guān)節(jié)軌跡不良的病例，探討保留和置換髕骨對TKA后髕股關(guān)節(jié)軌跡不良的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行 TKA中髕股關(guān)節(jié)軌跡不良的病例屈膝45°Knutsson髕骨軸位X線片顯示，單純髕骨傾斜（標(biāo)準(zhǔn)為外側(cè)髕股角＜0°）48膝；單純髕骨半脫位（標(biāo)準(zhǔn)為髕骨適合角＞16°）20膝；髕骨傾斜合并半脫位或脫位（標(biāo)準(zhǔn)為外側(cè)髕股角＜0°，并且髕骨適合角＞16°）12膝。以上均伴有髕骨外側(cè)骨贅形成和外側(cè)髕股間隙狹窄。入選病例必須查體無明顯活動受限與膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：股骨假體前皮質(zhì)有切跡缺損；X線示股骨干與股骨假體屈曲成角＞3°；膝關(guān)節(jié)活動度屈曲＜80°；術(shù)后關(guān)節(jié)感染。

本組78例（80膝），其中女性68例（70膝），男性10例（10膝），患者年齡60～82歲，平均年齡67.5歲。左側(cè)38例，右側(cè)42例。發(fā)病時間6～23年，平均病程21.4年。Q角為11～22°，平均15°；膝外翻角（FTA）19～40°，平均28°。骨性關(guān)節(jié)炎63例64膝，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例16膝。

1.2 研究方法

1.2.1 分組

根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組：保留髕骨組38例（39膝）和置換髕骨組40例（41膝）。

1.2.2 影像學(xué)測量方法

兩組數(shù)據(jù)采用深圳藍(lán)韻醫(yī)學(xué)影像通網(wǎng)絡(luò)公司 PACSv7軟件系統(tǒng)，Caton Index指數(shù)：屈膝30°膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，計算髕骨關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端至脛骨平臺最短距離/髕骨關(guān)節(jié)面長度比（Caton Index）（正常值0.8～1.2）。髕股指數(shù)：屈膝45°Knutsson髕骨軸位X線片計算髕股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的最小間距與外側(cè)關(guān)節(jié)間隙最小間距的比值，若大于1.6提示髕骨傾斜或髕骨半脫位。CT掃描外側(cè)髕骨移位：CT掃描橫斷面髕骨頂部與滑車溝底與股骨后髁連線的垂直距離，若距離大于0，則提示髕骨外側(cè)半脫位。髕骨傾斜角：CT掃描橫斷面髕骨關(guān)節(jié)邊緣線與股骨后髁連線的夾角，若二線夾角大于10°，則提示髕骨外側(cè)半脫位。

1.2.3 手術(shù)方法

兩組病例采用氣管內(nèi)插管全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉方式，未采取雙膝關(guān)節(jié)同時手術(shù)，充氣止血帶壓力為高于收縮壓6.7Kpa～9.3 Kpa，常規(guī)膝前正中縱形切口，從髕前內(nèi)側(cè)入路顯露膝關(guān)節(jié)。保留髕骨組:咬除多余髕骨周緣骨贅，使之變小，軟骨破壞區(qū)域可用2 mm鉆頭減壓，緊貼邊緣適當(dāng)行軟組織松解達(dá)到糾正部分髕股軌跡不良的效果即可。置換髕骨組：盡量保留髕骨原來的厚度或略小于術(shù)前髕骨厚度，盡量使用小號髕骨截骨平面平行髕骨的冠狀面，不能傾斜，髕骨假體內(nèi)置，離髕骨解剖中心內(nèi)側(cè)10 mm，即內(nèi)置中心位于截骨面內(nèi)側(cè)4 mm～8 mm。假體選擇美國捷邁公司，包括：后穩(wěn)定型假體（Ⅰ-BⅡ）34例34膝，其中保留髕骨組16例（16膝）和置換髕骨組18例（18膝）。后穩(wěn)定型假體（Nexgen-LPS）44例46膝，其中保留髕骨組21例（22膝）和置換髕骨23例（24膝），其余TKA手術(shù)操作相同。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

兩組數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件系統(tǒng)進(jìn)行分析， 檢驗，計量資料以（±s）形式表示，＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時間23～132個月，平均64.2個月。兩組數(shù)據(jù)HSS功能、髕骨FELLER評分手術(shù)前后對比有明顯提高，而兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。影像學(xué)膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，兩組 Caton Index指數(shù)沒有明顯變化 =1.47（＞0.05）、屈膝 45°Knutsson 髕骨軸位 X線片髕股指數(shù)置換髕骨組優(yōu)于保留髕骨組（圖a，b），=2.65（＜0.05），CT掃描外側(cè)髕骨移位 =3.12和髕骨傾斜角 =3.39，置換髕骨組較保留髕骨組改善（圖 c，d）（＜0.05）兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。并發(fā)癥：置換髕骨組2例患肢形成深靜脈血栓，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，保留髕骨組出現(xiàn)1例切口感染，1例關(guān)節(jié)僵硬。

表1，兩組臨床資料分析

圖1，A、C保留髕骨組典型病例：女，80歲，右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，病程22年，膝外翻角40°,術(shù)后64周復(fù)查。B、D置換髕骨組典型病例：女，76歲，右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，病程15年，膝外翻角22°，術(shù)后65周復(fù)查。

3 討論

3.1 保留和置換髕骨對TKA術(shù)的療效存在爭議

隨著TKA假體設(shè)計的不斷改進(jìn)以及手術(shù)技術(shù)日趨成熟，TKA逐漸成為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎終末期的主要手術(shù)方式。TKA保留髕骨，術(shù)后髕股關(guān)節(jié)排列不正，容易發(fā)生膝前痛、髕骨脫位或半脫位，而置換髕骨可減少膝前痛的發(fā)生率，但又容易發(fā)生假體撞擊磨損，松動失效及假體周圍髕骨骨折等并發(fā)癥[1]，個性化選擇保留和置換髕骨是恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)良好運(yùn)行軌跡的重要因素之一[2]。

以往研究多關(guān)注膝關(guān)節(jié)整體的癥狀改善及膝前痛發(fā)生率，是否置換髕骨一直是一個持續(xù)爭論的話題[3]，術(shù)后功能性髕股關(guān)節(jié)軌跡不良引起的髕骨動態(tài)外移，臨床上可通過單腿下蹲來檢查[4]。本文著重于研究保留髕骨和置換髕骨對 TKA術(shù)后的臨床效果的影響，有助于決定手術(shù)策略。術(shù)中準(zhǔn)確評估髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，一般在試件和假體植入后評估髕骨運(yùn)動軌跡，在術(shù)中被動屈伸膝關(guān)節(jié)過程中髕骨保持在滑車溝中央，沒有向外傾斜或半脫位，也可以用"無拇指定律"來驗證。保留髕骨組術(shù)中糾正軌跡不良用No Thumb試驗和單針縫合試驗來驗證，術(shù)后24～132個月發(fā)現(xiàn)髕骨軌跡不良。

無論髕骨置換與否，如果TKA術(shù)后出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)軌跡排列不正，患者會出現(xiàn)膝前痛，上樓梯、爬高時加重，屈伸時有膝關(guān)節(jié)響聲或者腫脹[5]。不置換髕骨支持觀點：不置換髕骨不但能保留髕骨的解剖和生理功能，還可以縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險；保留髕骨可行髕骨成形術(shù)，減少髕骨的磨損、骨折、脫位和半脫位、無菌性松動和壞死等術(shù)后并發(fā)癥[6]；Pavlou等[7]臨床研究Meta分析顯示，行TAK時，置換與不置換髕骨對術(shù)后膝前痛和髕骨功能評分幾乎沒有什么影響。Pilling等[8]進(jìn)行的一項納入16個RCT 3465膝的Meta分析（1710膝行髕骨置換，1755膝未行髕骨置換），發(fā)現(xiàn)膝前痛發(fā)生率在髕骨置換組為13%（92/687），髕骨未置換組為24%（173/736），但是兩者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.1）。主張髕骨置換則認(rèn)為TKA術(shù)中已更換了股骨假體，使原有髕股關(guān)節(jié)面和髕骨活動軌跡已經(jīng)發(fā)生了變化，自身髕骨生物力學(xué)的優(yōu)點不復(fù)存在[9]。而保留髕骨則軟骨與金屬之間長期接觸最終導(dǎo)致不良后果，髕股關(guān)節(jié)之間的壓力是導(dǎo)致軟骨損毀的直接原因。

3.2 本研究中保留和置換髕骨對TKA中髕股關(guān)節(jié)軌跡不良手術(shù)效果和影像學(xué)改變的評價

本組病例中HSS評分和 FELLER髕骨評分都無顯著性差異，膝關(guān)節(jié)測量指標(biāo)，包括髕股指數(shù)、CT掃描外側(cè)髕骨移位和髕骨傾斜角，顯示髕骨置換比保留髕骨更接近正常。說明術(shù)后髕股關(guān)節(jié)軌跡排列不正有一定改善。

兩種手術(shù)方法均無嚴(yán)重的并發(fā)癥，說明了安全性度都很高，但置換髕骨組影像學(xué)顯示其更能維持膝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)特性，可以更完善髕股關(guān)節(jié)接觸面，降低術(shù)髕股關(guān)節(jié)不良的接觸應(yīng)力[10]。

3.3 髕骨置換手術(shù)要點及適應(yīng)癥

髕骨置換手術(shù)要點：術(shù)前必須考慮髕骨切除骨量以及術(shù)前髕骨磨損的程度等因素，使髕股關(guān)節(jié)冠狀面總厚度與原來厚度一致或減少1 mm～2 mm，切骨平面平行冠狀面以及假體稍以偏內(nèi)下位植入，保持原來髕股關(guān)節(jié)的接觸面積，降低髕骨半脫位的發(fā)生率[11]。如果髕骨-假體組間前后徑大于原來髕骨厚度，會增大骨-假體間的剪切力，尤其是在屈膝超過45°時。同時它使髕周軟組織緊張，增加了髕股間的壓應(yīng)力。目前認(rèn)同的觀點是置換時髕骨的大小和厚度應(yīng)略小于術(shù)前，沿髕骨外側(cè)邊緣軟組織松解，矯正髕股軌跡排列不良，但是要避免廣泛外側(cè)支持帶松解造成髕骨缺血性壞死。反之，髕骨截骨過度可導(dǎo)致髕骨-假體前后徑過小，會改變伸膝裝置力臂長度，使髕骨所受張力和壓力發(fā)生改變。髕骨切骨面傾斜，髕骨-假體中置或外移，髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶不平衡都可造成髕股關(guān)節(jié)的活動軌跡不良。另外，髕股關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)對線不良是導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定的最常見原因，所以術(shù)中股骨和脛骨假體精準(zhǔn)旋轉(zhuǎn)對線是決定髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重要因素。所以置換髕骨適應(yīng)癥：嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)病變或疼痛，髕骨有足夠的厚度，年齡＞60歲，身高＞160 cm，體重＞60 kg；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；術(shù)前CT或術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨質(zhì)量差或髕股關(guān)節(jié)軌跡不良，與股骨假體不匹配[12]。

3.4 恰當(dāng)選擇病例進(jìn)行置換髕骨TKA可改善髕股關(guān)節(jié)軌跡

如果術(shù)前就存在髕股關(guān)節(jié)軌跡不良，如髕骨半脫位和傾斜，在術(shù)中松解攣縮外側(cè)支持帶，切開內(nèi)側(cè)髕股韌帶，會加重髕骨不穩(wěn)定，置換髕骨除了在術(shù)中解決以上問題外，還可以針對髕股關(guān)節(jié)軌跡進(jìn)行調(diào)整。因此，術(shù)前需要仔細(xì)評估，綜合考慮原發(fā)病變的程度、假體類型、患者的活動量和體重等多種因素，而患者的選擇、醫(yī)生的手術(shù)技巧和假體的設(shè)計等因素直接影響手術(shù)效果，如恰當(dāng)選擇置換髕骨進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換可改善髕股軌跡，進(jìn)一步減少髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥。

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