劉小勇 李平元 王磊 楊照耀 張鵬 霍磊 徐希斌

髖部骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折。不同年齡段，發(fā)生骨折的原因各有不同。青壯年骨質(zhì)多良好，發(fā)生骨折多因車禍、墜落傷及劇烈運(yùn)動(dòng)的高能暴力外傷所致，傷情復(fù)雜，多合并機(jī)體多部位的損傷，且骨折多較嚴(yán)重。而老年患者，多因運(yùn)動(dòng)機(jī)能退化，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能下降，骨質(zhì)疏松等因素，髖部作為人體運(yùn)動(dòng)樞紐的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，更易導(dǎo)致骨折的發(fā)生，因傷直接合并多部位、多器官損傷較青壯年患者少，但合并心腦血管、肺、糖尿病等疾病者較多[1,2]。

隨著認(rèn)識(shí)的深入與臨床器械的不斷改進(jìn)，對(duì)于髖部骨折的治療，適合人體生物力學(xué)結(jié)構(gòu)功能的器械不斷推出，髖部骨折的治療也得到快速發(fā)展。髖部骨折的臨床積極治療對(duì)于患者減少臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，達(dá)到一個(gè)早期無(wú)痛與有功能的髖關(guān)節(jié)，已逐漸成為臨床治療的共識(shí)[3,4]。

本文回顧我院2016年6月至2017年6月收治入院的各類髖部骨折66例67髖，對(duì)其采用國(guó)際通用骨折分類AO分類法，老年患者結(jié)合2014年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）發(fā)布老年髖部骨折臨床指南[5-8]作為臨床治療方案的參考。現(xiàn)對(duì)我院收治的髖部骨折的臨床特點(diǎn)與治療方法和初步結(jié)果予以總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2016年6月至2017年6月接診的各類髖部骨折73例74髖。男30例，女43例（44髖），年齡74.22±14.77（18～98）歲，7例患者自行要求轉(zhuǎn)院，其余66例67髖收住入院，接受手術(shù)的患者56例57髖，按AO分類法予以分類（見(jiàn)表1）。其中，粗隆間骨折27例28髖（1例發(fā)生雙側(cè)髖粗隆骨折）：行全髖置換1例（合并有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎），鎖定鋼板固定1例（31A3.3型骨折）；其余25例26髖均予以PFNA閉合復(fù)位內(nèi)固定治療；股骨頸骨折29例：行閉合復(fù)位加壓釘固定8例，半髖置換18例，全髖置換3例。未手術(shù)治療10例，均為粗隆間骨折。

表1，接受手術(shù)治療的髖部骨折統(tǒng)計(jì)

1.2 手術(shù)組治療過(guò)程

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

目前，國(guó)際上主張傷后48 h內(nèi)進(jìn)行[7]，但本組手術(shù)患者均未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，主要考慮到老年患者基礎(chǔ)疾病多，國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境影響，我們常規(guī)對(duì)患者心臟、肺、腦、腎，糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病予以排查，并對(duì)相關(guān)病變予以相應(yīng)相對(duì)控制后予以手術(shù)。

青壯年患者骨質(zhì)堅(jiān)強(qiáng)，通常不易發(fā)生骨折，而一旦發(fā)生骨折，通常多為高能損傷，通常多有機(jī)體其他部位的嚴(yán)重合并傷，這類骨折的治療時(shí)機(jī)通常需在穩(wěn)定其他部位損傷后進(jìn)行，如休克的糾正，腦、胸、腹等重要器官損傷穩(wěn)定后擇期手術(shù)，通常爭(zhēng)取盡可能在兩周前完成手術(shù)。此間，脛骨結(jié)節(jié)牽引是必要的。

老年患者多有心、腦、肺、腎、肝等臟器退變與病變，糖尿病、高血壓、心腦血管意外后遺癥、肺部病變等基礎(chǔ)疾病，以及貧血，低蛋白血癥等，做好術(shù)前圍手術(shù)期準(zhǔn)備對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的具有重要的意義[3,9]。老年患者我們結(jié)合2014年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）發(fā)布老年髖部骨折臨床指南[5-8]作為臨床治療方案的參考。

1.2.2 輸血

粗隆間骨折為囊外骨折，多有大量失血。老年患者機(jī)體處于衰退狀態(tài)，常原有合并貧血和（或）低蛋白血癥，外傷骨折后的失血，患者多有不同程度的貧血。青壯年患者常合并有其他臟器損傷與其他部位的骨折，粗隆部位骨折通常出血1500 mL～2500 mL，術(shù)前需重視患者失血情況的檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于術(shù)前血紅蛋白低于60 g的術(shù)前常規(guī)輸血；低于75 g的患者術(shù)前備血，術(shù)中輸血。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)，老年患者術(shù)后仍需注意血生化結(jié)果，糾正低蛋白血癥與電解質(zhì)紊亂。

1.2.3 合并糖尿病的處理

老年患者常合并有多年的糖尿病史。對(duì)于血糖控制指標(biāo)目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。通常認(rèn)為，血糖控制指標(biāo)并不要求與正常人平齊。我們認(rèn)為，空腹血糖在8 mmol/L～10 mmol/L是個(gè)理想水平。

1.2.4 抗生素的應(yīng)用

髖部手術(shù)雖然為無(wú)菌手術(shù)，但老年患者機(jī)體抵抗力差，尤其是選擇關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)需要關(guān)節(jié)暴露，可以適當(dāng)放寬抗生素的應(yīng)用。術(shù)前查血沉，白細(xì)胞，于術(shù)前一天起用，術(shù)前半小時(shí)用一次，術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間超過(guò)1.5 h追加一次，術(shù)后根據(jù)引流量以及復(fù)查的白細(xì)胞與血紅蛋白情況繼用1～2天。

1.2.5 術(shù)后引流

除閉合復(fù)位的空心加壓螺釘治療的股骨頸骨折外，其余術(shù)式我們常規(guī)予以傷口引流。髖部骨折的老年患者，皮膚肌肉軟組織均較為松弛，較易形成局部組織淤血和水腫。而局部血腫淤積以及傷口創(chuàng)面的滲出可能導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)的增加，尤其是對(duì)于老年合并糖尿病的患者，予以充分的引流，有利于傷口的康復(fù)與術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。通常引流管引流量低于50 mL/d予以拔出，個(gè)別患者低蛋白血癥者引流管適當(dāng)延長(zhǎng)，通常不超過(guò)術(shù)后4天。

1.2.6 深靜脈血栓的預(yù)防

術(shù)前查D-二聚體，雙下肢血管B超等。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，第二天搖高背部或者坐起，皮下注射低分子肝素鈣。通常術(shù)后一周內(nèi)在有陪護(hù)下早期下床活動(dòng)，有利于患者機(jī)體各方面的恢復(fù)，尤其是預(yù)防深靜脈血栓與肺部及尿路感染。

1.2.7 疼痛處理

傷后予以口服止痛藥。術(shù)后傷口疼痛予以鎮(zhèn)痛泵、肌注曲馬多或者口服西樂(lè)葆，盡可能使患者達(dá)到無(wú)痛或者減緩疼痛達(dá)到患者可以耐受狀態(tài)。目前臨床主張對(duì)疼痛無(wú)論術(shù)前術(shù)后或不手術(shù)的病例予以積極治療，達(dá)到無(wú)痛化的目的。

1.2.8 合并傷

對(duì)于受傷后合并嚴(yán)重的皮膚挫傷和其他部位開(kāi)放性損傷患者，多為青壯年車禍損傷，予以急診清創(chuàng)，小的傷口予以清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)后一期縫合或者滑動(dòng)皮瓣覆蓋傷口，不能縫合的傷口行VSD負(fù)壓引流，二期皮瓣或植皮覆蓋傷口；合并嚴(yán)重開(kāi)放性傷口的骨折予外固定架固定；本組2例患者合并小腿和足踝部嚴(yán)重挫傷，行急診清創(chuàng)術(shù)后VSD引流二期皮瓣移植，創(chuàng)口得以康復(fù)。

1.3 術(shù)后評(píng)估

采用術(shù)前術(shù)后Harris評(píng)分，評(píng)估關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用 Origin85統(tǒng)計(jì)軟件處理；＜0.01具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

本組采納手術(shù)治療的56例57髖，髖部骨折均順利完成手術(shù)。手術(shù)患者術(shù)后均獲得隨訪。隨訪期間（2周～12月）沒(méi)有死亡病例，術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善良好，Harris評(píng)分由術(shù)前（39.6±3.92）分，術(shù)后提高到（84.54±10.35）分，＜0.01，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表2），未手術(shù)患者治療的結(jié)果（見(jiàn)表3），患者術(shù)前術(shù)后影像結(jié)果（見(jiàn)圖1-4）。

股骨頸骨折組，行空心加壓釘內(nèi)固定患者中，1例61歲女性31B1.2型，有類風(fēng)濕病史，長(zhǎng)期服用激素，術(shù)前對(duì)病情估計(jì)不足，行空心加壓釘固定，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，螺釘固定困難，術(shù)中予以螺釘維持股骨頭位置，患者原本合并有髖、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，平時(shí)已無(wú)法正常步行，輪椅代步。術(shù)后關(guān)節(jié)無(wú)痛，仍以輪椅代步。1例18歲女性患者，合并全身多處骨折，失血性休克，ICU病情穩(wěn)定后行左股骨干骨折髓內(nèi)釘固定后，術(shù)后仍有髖部疼痛，再仔細(xì)讀X片與CT發(fā)現(xiàn)仍有同側(cè)股骨頸骨折（31b1.3型），二次手術(shù)將髓內(nèi)釘近端固定釘換為股骨頸鎖釘固定，術(shù)后位置良好。其余患者空心加壓釘固定良好，術(shù)后指導(dǎo)扶拐等措施，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

29例股骨頸骨折患者中，18例行半髖置換，男性7例女性11例，平均年齡81.11±8.25（62～94）歲。本組患者多為高齡，且均并有心腦血管病變、糖尿病、肺部疾患等。手術(shù)目的主要為解決患者骨折后髖關(guān)節(jié)的功能，減少骨折后臥床的護(hù)理困難與并發(fā)癥的發(fā)生。本組僅1例患者采用骨水泥柄，其余患者生物型柄固定，術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好，均恢復(fù)至傷前關(guān)節(jié)功能水平（見(jiàn)圖4）。

表2，手術(shù)前后（Harris評(píng)分）

表3，未手術(shù)組治療結(jié)果

圖1，患者，男，43歲。31A3.3型粗隆間骨折合并原有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，采用鋼絲環(huán)扎固定骨折粗隆部，全髖置換術(shù)。

圖2，患者，女。雙側(cè)髖部粗隆間骨折，PFNA內(nèi)固定，31A3.3型（左）、31A2.3型（右）。

圖3，患者，男，31歲。31A3.3型粗隆間骨折，PFNA內(nèi)固定。

圖4，患者，男，89歲。31B2.2型，行生物型柄雙極人工股骨頭置換。

3例全髖置換術(shù)均為女性，術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好，未發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、感染等并發(fā)癥。

在我院未手術(shù)治療的10例患者中，建議保守治療2例（31A1.1型和31A1.2型各1例），隨訪中獲得傷前的功能狀態(tài)；建議手術(shù)而患者拒絕手術(shù)的4例（1例31A1.2型入院期間因心臟疾患行心臟造影術(shù)；1例31A2.2型胃癌晚期，1例31A2.2型合并嚴(yán)重的慢阻肺；1例31A2.1合并糖尿病和心臟?。渲?例半年內(nèi)死亡，2例未死亡患者處于臥床和輪椅代步狀態(tài)，也未能獲得關(guān)節(jié)功能；不建議手術(shù)的4例（1例31A2.2型腦血管意外長(zhǎng)期臥床偏癱患者，偏癱側(cè)骨折，傷前輪椅代步；1例31A2.2型已有肺部感染，嚴(yán)重瘦弱，外傷前已臥床；1例31A2.1型較嚴(yán)重的慢阻肺；1例31A1.2型心臟病、糖尿病合并肺部感染，體質(zhì)情況差），3例半年內(nèi)死亡，另1例腦梗塞后遺癥發(fā)生的髖部骨折2月，未能獲得關(guān)節(jié)功能（見(jiàn)表2）。

3 討論

髖部骨折類型多樣、復(fù)雜，對(duì)其骨折有不同的分類。常用的髖部骨折分型方法，股骨頸骨折的Garden分型，粗隆間骨折的Evans分型，以及AO分型等各種臨床分型，每種分類都各具優(yōu)勢(shì)。我們對(duì)髖部骨折采用AO分類，目的是便于臨床統(tǒng)一觀察認(rèn)識(shí)這類骨折，便于臨床治療效果的統(tǒng)一觀察。

在各項(xiàng)研究中，髖部骨折是老年人的常見(jiàn)骨折，約占人體各部位骨折的6.7%[10,11]。髖關(guān)節(jié)位于人體上下半身的樞紐部位，人體重心失衡摔倒后的第一個(gè)力的作用結(jié)合點(diǎn)，是臨床上最易骨折的部位之一。髖關(guān)節(jié)的這一解剖學(xué)特點(diǎn)使得髖部骨折具有如下特點(diǎn)：青壯年患者因?yàn)楣琴|(zhì)比較堅(jiān)強(qiáng)，發(fā)生骨折多為高能量的暴力作用，如車禍、高空墜落等，并且多合并有其他部位如頭面、顱腦、胸、肺、腹部臟器破裂、骨盆以及四肢等部位骨折與軟組織的嚴(yán)重合并損傷，粗隆間骨折多為碎裂嚴(yán)重的31A3.3型骨折；青壯年發(fā)生粗隆間骨折因合并其他部位的損傷常見(jiàn)失血性休克；老年患者除常見(jiàn)貧血外，因體質(zhì)等原因常合并有低蛋白血癥，骨折部位的出血較多，術(shù)前需要分別處理[12]。

診斷上通常X平片即可發(fā)現(xiàn)骨折，CT與三維重建?？捎^察骨折移位情況，便于術(shù)前評(píng)估，對(duì)于不能完全確定的髖部骨折，建議MRI明確診斷[13]。

而對(duì)于年齡較大的患者，多有骨質(zhì)疏松等原因。而高齡機(jī)體衰退導(dǎo)致全身其他臟器病變的增加。在本組患者中，主要為心腦血管疾病，如高血壓，冠心病，腦卒中后遺癥，糖尿病，肺部病變，如肺氣腫、肺心病、肺部感染；外傷臥床后尿路感染，褥瘡；腹部病變，如胃腸道腫瘤，肝臟病變等。目前髖部骨折總體原則是：患者機(jī)體只要能耐受手術(shù)，傷前能生活自理的，均主張不受年齡限制，積極手術(shù)治療，防止患者傷后臥床、疼痛以及原有機(jī)體疾病導(dǎo)致的并發(fā)癥。有資料證實(shí)，老年患者發(fā)生髖部骨折后，不手術(shù)導(dǎo)致死亡的明顯高于手術(shù)組；半年內(nèi)死亡率達(dá)50%～70%。

股骨頸骨折的手術(shù)，臨床的治療主要還是依據(jù)患者的性別、年齡、骨折前的機(jī)體功能狀態(tài)，決定手術(shù)方式方法。通常，臨床仍以65歲作為骨折后換髖的年齡分界點(diǎn)。但具體患者需要根據(jù)患者原有病變情況、自身基礎(chǔ)條件和傷后體質(zhì)情況綜合決定[14,15]。本組一列43歲男性車禍導(dǎo)致骨折患者，診斷為31A3.3型粗隆骨折，采用了鋼絲捆扎后全髖置換。老年患者股骨頸骨折選擇全髖與半髖，則主要根據(jù)患者的機(jī)體條件、合并內(nèi)科疾病嚴(yán)重程度及其主觀對(duì)生活的要求進(jìn)行選擇。在本組高齡、內(nèi)科合并癥多的患者采用半髖置換，目的是達(dá)到術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少臥床帶來(lái)的患者家庭護(hù)理困難和并發(fā)癥致死率[16]。

總之，其受傷機(jī)制、原有基礎(chǔ)疾病、患者不同年齡狀態(tài)等等，都需要個(gè)體化評(píng)估。髖部骨折積極的手術(shù)治療對(duì)于恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能具有重要的意義。老年患者術(shù)后繼續(xù)長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松治療是必要的。

感謝蘇州大學(xué)骨科研究所梁婷老師對(duì)統(tǒng)計(jì)的指導(dǎo)。

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