李樹杰 龔自啟 孫凱 王軍 許彩騰

[摘要]目的 探討日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性。方法 回顧性分析2014年6月～2016年5月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的83例患者的臨床資料，根據(jù)患者是否在入院當(dāng)日完成手術(shù)并在24 h內(nèi)出院，將其分為日間組（n=38）與常規(guī)組（n=45）。比較兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥和住院費用的差異。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而住院時間和住院費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)可顯著縮短住院時間，降低住院費用，安全可行。

[關(guān)鍵詞]日間手術(shù)；膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；可行性

[中圖分類號] R5657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（a）-0041-03

Application of ambulatory laparoscopic cholecystectomy

LI Shu-jie GONG zi-qi SUN kai WANG jun XU cai-teng

Department of surgery，Changping Hospital of Chinese Medicine in Beijing，Changping 102200，China

[Abstract]Objective To explore the feasibility of ambulatory laparoscopic cholecystectomy.Methods A retrospective review of 83 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy from June 2014 to May 2016 in our center was performed.Depending on whether the patient was operated on the day of admission and discharged within 24 h，they were divided into ambulatory group （n=38） and inpatient group （n=45）.The operation time，length of hospital stay，postoperative complication and hospitalization expense were compared between the two groups.Results The differences were not statistically significant in operation time and postoperative complication incidence between the two groups （P>0.05），while the differences were statistically significant in length of hospital stay and hospitalization expense （P<0.05）.Conclusion Ambulatory laparoscopic cholecystectomy can shorten length of hospital stay and reduce hospitalization expense significantly，which is safe and feasible.

[Key words]Ambulatory surgery；Cholecystectomy；Laparoscopy；Feasibility

膽囊結(jié)石及膽囊息肉是外科常見病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)憑借其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在世界范圍內(nèi)應(yīng)用廣泛，是膽囊良性疾病手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高以及快速康復(fù)外科的發(fā)展，日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)在國外逐步開展，日間手術(shù)是指患者入院、手術(shù)和出院在1個工作日內(nèi)完成的手術(shù)。1970年美國出現(xiàn)了第一家日間手術(shù)中心，隨后日間手術(shù)在發(fā)達(dá)國家廣泛開展。目前，國外近半數(shù)手術(shù)以日間手術(shù)的形式實施，并且具有較好的安全性和可行性[2-4]；而日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)在國內(nèi)尚未普及，相關(guān)報道較少。本文旨在探討日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)在我國目前醫(yī)療條件下的安全性和可行性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2016年5月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的83例患者的臨床資料，根據(jù)患者是否在入院當(dāng)日完成手術(shù)并在24 h內(nèi)出院，將其分為日間組（n=38）與常規(guī)組（n=45）。日間組男10例，女28例；年齡25～63歲，平均45.8歲；膽囊結(jié)石30例，膽囊息肉5例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉3例。常規(guī)組男12例，女33例；年齡28～65歲，平均46.2歲；膽囊結(jié)石38例，膽囊息肉4例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉3例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均已經(jīng)簽署知情同意書，并且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻(xiàn)報道[5-7]并結(jié)合目前醫(yī)療條件，制定納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①美國麻醉協(xié)會（ASA）評分Ⅰ～Ⅱ級；②年齡≤65歲，無嚴(yán)重糖尿病、高血壓、心臟病及肺部疾病等；③膽囊息肉直徑>10 mm；④膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，近2個月無急性膽囊炎發(fā)作病史，腹部超聲證實膽囊無增大、壁不厚、膽總管無擴(kuò)張及結(jié)石；⑤肝功能正常，無膽源性胰腺炎病史，無上腹部手術(shù)史；⑥家屬具有較好的護(hù)理能力，交通便利，能夠隨時與醫(yī)院聯(lián)系；⑦患者及家屬同意施行日間手術(shù)。

1.3 方法

日間組患者在術(shù)前1～2周內(nèi)門診完成血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)系列、凝血系列、傳染病四項、胸片、心電圖等術(shù)前檢查，確認(rèn)無手術(shù)禁忌后經(jīng)過麻醉科術(shù)前會診，預(yù)約手術(shù)時間。于術(shù)日晨空腹入院，完成病歷書寫、手術(shù)同意書及麻醉同意書簽字，術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。

常規(guī)組術(shù)前1～2 d入院，完成術(shù)前準(zhǔn)備。

兩組術(shù)前均預(yù)防性使用抗生素，不留置胃管及導(dǎo)尿管。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，均采用四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，使用可吸收生物夾，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃脹氣嚴(yán)重影響手術(shù)，在麻醉狀態(tài)下插入胃管排空胃內(nèi)容物，并保留胃管至氣管插管拔管前，手術(shù)切口縫合前使用0.25%羅哌卡因注射液行切口局部浸潤麻醉。

日間組術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素、靜脈補液2000 ml，6 h后進(jìn)食低脂流食，鼓勵早期下床活動，手術(shù)當(dāng)晚留院觀察，如無明顯不適癥狀則24 h內(nèi)出院，出院時如有疼痛給予洛芬待因分散片止疼，如有惡心給予甲氧氯普胺片對癥處理。常規(guī)組術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，靜脈補液3 d，術(shù)后第1天進(jìn)食低脂流食，如無明顯不適癥狀術(shù)后第3～4天出院。

兩組患者均順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹、嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥及失訪。

1.4出院標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻(xiàn)報道[5-7]制定出院標(biāo)準(zhǔn)如下：患者生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重的疼痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，對癥處理后不適癥狀可緩解，能下床行走，能自主排尿，進(jìn)食半流食后無嚴(yán)重不適。如不滿足出院標(biāo)準(zhǔn)則留院觀察1 d后再次評估。

1.5術(shù)后隨訪

觀察患者的進(jìn)食、二便情況、有無腹痛、發(fā)熱、切口疼痛、惡心嘔吐等。日間組出院后第1、2、3、5天進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)其院外自行對癥處理，必要時住院處理。常規(guī)組不做電話隨訪。兩組患者均于術(shù)后第7天左右來院換藥、拆線、復(fù)查。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間、住院時間及總治療費用的比較

兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；日間組患者的住院時間短于常規(guī)組，總治療費用（門診檢查+住院）低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間及總治療費用的比較（x±s）

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

日間組患者術(shù)后發(fā)熱3例，體溫均在38.5℃以下，口服解熱藥物后退熱；切口疼痛5例，4例口服洛芬待因分散片后緩解，1例肌注哌替啶后緩解；惡心嘔吐3例，肌注甲氧氯普胺或格拉司瓊后緩解。日間組患者出院后無再住院患者。常規(guī)組術(shù)后發(fā)熱4例，口服解熱藥物后退熱；切口疼痛8例，4例口服洛芬待因分散片后緩解，4例肌注哌替啶后緩解；惡心嘔吐4例，肌注甲氧氯普胺或格拉司瓊后緩解。日間組的并發(fā)癥發(fā)生率[28.9%（11/38）]與常規(guī)組[35.6%（16/45）]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

膽囊結(jié)石及膽囊息肉是外科常見病，總體發(fā)病率為8%左右。隨著人們高熱量、高膽固醇食物攝入量的明顯增多以及健康查體的普及，膽囊結(jié)石及膽囊息肉患者日益增多。因為腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快及美觀等優(yōu)點，其已成為膽囊良性病變首選的外科治療方式。目前國內(nèi)普遍采用住院后進(jìn)行術(shù)前檢查、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)等一系列處理。1970年美國出現(xiàn)了第一個獨立的日間手術(shù)中心，隨后日間手術(shù)在發(fā)達(dá)國家廣泛開展，部分歐洲國家每年約有30%～50%的腹腔鏡膽囊切除術(shù)是以日間手術(shù)的模式進(jìn)行[8]，在美國此比例超過75%[9]。而日間手術(shù)目前在國內(nèi)尚未得到普及。國外報道每年約有30%～50%的手術(shù)是以日間手術(shù)的模式進(jìn)行。

為緩解緊張的醫(yī)療資源，減少患者院前等候時間，縮短住院時間，提高床位周轉(zhuǎn)率，節(jié)省住院費用，我科逐步開展日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在日間手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科的理念，取得了良好的效果，主要措施包括：采用以“局麻藥聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物”的多模式鎮(zhèn)痛方案[10]，如術(shù)中切口局部浸潤麻醉聯(lián)合術(shù)后給予口服洛芬待因分散片止痛治療等；避免留置胃管，如術(shù)中胃脹氣嚴(yán)重影響手術(shù)，可在麻醉狀態(tài)下插入胃管排空胃內(nèi)容物，并在氣管插管拔管前拔除胃管；限制術(shù)后液體入量；早期進(jìn)食低脂半流食；早期下床活動等。本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)時間及并發(fā)癥發(fā)生率方面日間組與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；日間組的住院時間[（25.7±5.6）h]明顯短于常規(guī)組[（82.7±8.5）h]，日間組的總治療費用[（7976.3±880.2）元]明顯低于常規(guī)組[（9324.4±475.7）元]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示具有較好的安全性及可行性。日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)勢明顯，可提高醫(yī)療資源使用率，縮短術(shù)前等候及住院時間，降低醫(yī)療費用，降低醫(yī)院獲得性感染的機(jī)會，有利于患者早期恢復(fù)正常生活[11]。

臧安童等[12]指出日間手術(shù)要由經(jīng)驗豐富的術(shù)者實施。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥主要包括膽管損傷、膽漏、腸管損傷、腹腔出血、膽總管繼發(fā)結(jié)石、腹腔感染、切口出血和切口感染等，膽道損傷往往是最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，預(yù)防膽道損傷的關(guān)鍵是術(shù)者應(yīng)時時具備如履薄冰的警惕之心，術(shù)中精細(xì)操作，辨清膽囊三角，確切止血。在患者選擇時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇教育程度較高者，交通便利，通訊便利，能夠隨時與醫(yī)院聯(lián)系的患者開展日間手術(shù)，便于及時處理術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可減少嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低出院后再入院的概率，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。對于急性膽囊炎、反復(fù)膽囊炎發(fā)作、繼發(fā)急性胰腺炎或者一般情況較差者，為避免日間手術(shù)后在院外出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥造成不良后果，宜采取傳統(tǒng)的住院手術(shù)模式。

綜上所述，日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)縮短了患者的住院天數(shù)，降低了床位費、護(hù)理費等住院費用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了床位周轉(zhuǎn)率，使醫(yī)療資源得到更充分的利用[13-14]。日間腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是安全且可行的[15]，優(yōu)勢顯著，符合醫(yī)患雙方的利益，隨著醫(yī)療改革的深入及快速康復(fù)外科的發(fā)展，將有望成為膽囊良性疾病的首選外科治療模式。

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（收稿日期：2018-01-03 本文編輯：閆 佩）