張振寅 張曉冬 徐睿 朱繼 孫曉川

摘 要：目的 探討高壓鍋技術(shù)栓塞硬腦膜動靜脈瘺的可行性及預(yù)后。方法 收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年9月～2017年6月應(yīng)用高壓鍋技術(shù)介入栓塞治療硬腦膜動靜脈瘺的病例17例，根據(jù)病變部位對病例分類，術(shù)中、術(shù)后造影評估手術(shù)效果，改良Rankin量表評估預(yù)后。結(jié)果 17例硬腦膜動靜脈瘺患者使用高壓鍋技術(shù)經(jīng)動脈途徑行血管內(nèi)治療，術(shù)后即刻造影，11例患者（64.71%）完全栓塞，6例患者（35.29%）殘存少許微小供血動脈。無危險(xiǎn)吻合、出血、缺血、面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月隨訪，mRs評分0分12例（70.59%），1分5例（29.41%）。結(jié)論 以高壓鍋技術(shù)經(jīng)動脈途徑栓塞硬腦膜動靜脈瘺是安全有效的，手術(shù)效果及預(yù)后佳，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，短期隨訪效果佳，長期療效有待進(jìn)一步隨訪，操作中仍需注意危險(xiǎn)吻合。

關(guān)鍵詞：高壓鍋技術(shù)；硬腦膜動靜脈瘺；經(jīng)動脈栓塞

中圖分類號：R743.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.065

文章編號：1006-1959（2018）07-0181-03

The Application of High Pressure Pot Technique in the Interventional Treatment of Dural Arteriovenous Fistula

ZHANG Zhen-yin，ZHANG Xiao-dong，XU Rui，ZHU ji，SUN Xiao-chuan

（Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Objective To investigate the feasibility and prognosis of the high pressure pot technique for the embolization of the dural arteriovenous fistula.Methods Collection of the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from September 2015 to June 2017.17 cases of dural arteriovenous fistula were treated with an the high pressure pot technique to treat embolism.Classification of cases was based on the lesion location，and the intraoperative and postoperative angiography was used to evaluate the surgical outcome. Modified Rankin scale to assess prognosis.Results 17 patients with dural arteriovenous fistulas were treated with endovascular treatment via arterial route by the high pressure pot technique.Immediately after angiography，11 patients （64.71%）were completely embolized and 6 patients（35.29%）survived.No risk of anastomosis，bleeding， ischemia，facial nerve paralysis and other complications.After 6 months of follow-up，the mRs score was 0 points in 12 cases（70.59%），1 in 5 cases（29.41%）.Conclusion The arterial embolization of dural arteriovenous fistula by the high pressure pot technique is safe and effective.The surgical outcome and prognosis are good.There is no obvious postoperative complications.The short-term follow-up results are good.Long-term efficacy needs further follow-up.Dangerous anastomosis is still required during operation.

Key words：High pressure pot technique；Dural arteriovenous fistula；Transcatheter arterial embolization

硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，dAVF）是海綿竇、側(cè)竇、矢狀竇等其附近動靜脈間的異常交通，為顱內(nèi)外供血動脈與顱內(nèi)靜脈竇溝通。血管內(nèi)治療dAVF，大體上可分為經(jīng)動脈途徑和靜脈途徑。以栓塞導(dǎo)管到達(dá)瘺口，從而確保液態(tài)栓塞劑可以彌散至引流靜脈端，完全閉塞引流靜脈，徹底治愈dAVF。有研究認(rèn)為，靜脈途徑比動脈途徑更安全，且具有更高的即刻完全栓塞率。但隨著高壓鍋技術(shù)（pressure cooker technique，PCT）的出現(xiàn)，動脈端使用諸如球囊導(dǎo)管進(jìn)行栓塞，也可以在很好地控制反流的前提下，很好地將Onyx彌散至瘺口。本文收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年9月～2017年6月應(yīng)用高壓鍋技術(shù)介入栓塞硬腦膜動靜脈瘺的病例17例，對其安全性、有效性分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2015年9月～2017年6月應(yīng)用高壓鍋技術(shù)介入栓塞硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）的患者資料17例。其中男7例，女10例，年齡26～58歲，平均年齡（43.73±8.76）歲，病程14 d～4個(gè)月，平均病程（2.30±0.40）個(gè)月。所有病例均經(jīng)DSA全腦血管造影明確動靜脈瘺的部位、供血動脈及引流靜脈。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)動脈途徑行DAVF介入栓塞術(shù)；②術(shù)中使用高壓鍋技術(shù)；③擁有完整的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后隨訪資料；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)靜脈或手術(shù)等途徑處理的DAVF；②合并動脈瘤或其余血管病變；③對肝素、阿司匹林及氯吡格雷等抗凝、抗血小板藥物禁忌。

1.3臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)為非特異癥狀，患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭暈頭痛9例，肢體活動障礙3例，偶發(fā)性意識障礙2例，視力障礙2例，外傷1例。

1.4分類

1.4.1按部位分類 ①硬膜竇區(qū)DAVF，包括橫竇、乙狀竇區(qū)、上矢狀竇區(qū)；②海綿竇區(qū)DAVF；③顱底靜脈叢DAVF，包括前顱窩底、枕骨大孔區(qū)。其中橫竇-乙狀竇區(qū)6例，海綿竇區(qū)5例，后顱窩6例。

1.4.2按引流靜脈分類 ①Ⅰ型：經(jīng)眼靜脈或靜脈竇向顱外引流；②Ⅱ型：經(jīng)靜脈竇返流入皮層或脊髓靜脈；③Ⅲ型：直接引流入皮層或脊髓靜脈[1]。其中Ⅰ型8例，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例。

1.5方法 所有患者均在全麻下于右側(cè)股動脈穿刺置入6F動脈鞘，在完成常規(guī)全腦血管造影明確病變部位、供血動脈及引流靜脈后，行全身肝素化，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入目標(biāo)動脈，將球管調(diào)至合適的工作角度，顯示出供血動脈走形。以微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管超選病變供血動脈，再將球囊導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下超選該供血動脈近端以封堵此供血動脈。緩慢推注Onyx栓塞病變，待供血動脈栓塞后，撤回球囊導(dǎo)管及微導(dǎo)管，并行DSA造影證實(shí)供血動脈不顯影。重復(fù)上述操作直至栓塞病變所有供血動脈，造影證實(shí)供血動脈不顯影，病變消失。魚精蛋白中和肝素，縫合股動脈結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予以緩解腦血管痙攣、預(yù)防癲癇等處理。術(shù)后7 d復(fù)查MRA，術(shù)后6個(gè)月隨訪DSA全腦血管造影。

1.6評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1術(shù)后3～6月DSA全腦血管造影 ①Ⅰ類：病變消失；②Ⅱ類：病變基本消失，仍有少許細(xì)小供血動脈殘留，引流靜脈存在，微導(dǎo)管無法超選；③Ⅲ類：病變?nèi)杂胁糠诛@影，供血動脈存在，引流靜脈存在，需進(jìn)一步治療。

1.6.2 Rankin量表評估預(yù)后 0分：完全無癥狀；1分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需幫助能照料自己的日常事務(wù)；3分：中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走；4分：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助；5分：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人。

2結(jié)果

2.1術(shù)后即刻復(fù)查 Ⅰ類結(jié)果11例（64.71%），Ⅱ類結(jié)果6例（35.29%）。術(shù)中均未出現(xiàn)明顯反流，術(shù)后無出血、缺血事件發(fā)生，術(shù)后癥狀較前明顯改善。其中Ⅱ類結(jié)果患者術(shù)后癥狀明顯改善，但因仍有微小供血動脈殘留，建議術(shù)后行伽馬刀治療，以期徹底治愈病變。術(shù)后3 d mRs評分1分17例（100.00%）。

2.2術(shù)后6月隨訪 有14例患者參與隨訪。①其中復(fù)查造影者10例，造影結(jié)果均呈Ⅰ類結(jié)果，其中mRs評分0分7例（70.00%），1分3例（30.00%）。并行DSA腦血管造影，造影結(jié)果示病變無復(fù)發(fā)及殘留。所有患者恢復(fù)良好，術(shù)前癥狀基本消失，生活質(zhì)量高，無面神經(jīng)麻痹、危險(xiǎn)吻合、出血、缺血等并發(fā)癥出現(xiàn)。②電話隨訪者4例，其中1例當(dāng)時(shí)術(shù)中呈Ⅰ類結(jié)果，目前mRs評分0分；3例當(dāng)時(shí)術(shù)中呈Ⅱ類結(jié)果，目前mRs評分0分。

3討論

硬腦膜動靜脈瘺是指動靜脈直接交通于硬腦膜及其附屬物大腦鐮和小腦幕的一種血管性疾病。瘺直接與顱內(nèi)靜脈竇溝通。可發(fā)生于硬腦膜的任何部位，但以橫竇、乙狀竇、海綿竇部位多見，多見于成年人。其病因尚不十分清楚，普遍認(rèn)為硬膜上本來存在著“薄弱結(jié)構(gòu)”或細(xì)小動靜脈吻合，在外界某種誘因作用下產(chǎn)生DAVF。病因可有先天與后天兩種，其誘因多見于創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)、周圍靜脈炎、靜脈竇炎、硬腦膜竇的慢性閉塞等。硬腦膜動靜脈瘺以頸外動脈系統(tǒng)供血為主，供血動脈與顱內(nèi)動脈間無危險(xiǎn)吻合（即頸外動脈與頸內(nèi)動脈或椎動脈之間的異常交通）存在，或有危險(xiǎn)吻合但超選擇插管可避開危險(xiǎn)吻合口者，均可行血管內(nèi)栓塞治療[2]。

本組研究中，術(shù)后即刻栓塞后Ⅰ類結(jié)果11例（64.71%），Ⅱ類結(jié)果6例（35.29%）。均為有效栓塞，除少許微導(dǎo)管無法到達(dá)的遠(yuǎn)端供血動脈外，其余血管均被完全栓塞。此類病例可予以伽馬刀放射治療，后期也可愈合?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹、危險(xiǎn)吻合、出血、缺血等并發(fā)癥。Abud等[3]通過27例應(yīng)用高壓鍋技術(shù)介入處理的DAVF病例，發(fā)現(xiàn)了雖然有時(shí)因?yàn)榻朔舛虏荒芡耆忾]供血動脈，會有少許Onyx反流，但術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

本組研究中，Onyx作為一種新型血管內(nèi)非粘附性液體栓塞劑，可避免微導(dǎo)管與血管的粘連，相較NBCA等比較常見的栓塞材料[4]，可使病灶栓塞結(jié)束后撤出微導(dǎo)管更容易且安全，不僅醫(yī)生不需要倉促結(jié)束“戰(zhàn)斗”，更重要的是后面打出的栓塞劑可以推動前面的繼續(xù)向前移動和彌散，到達(dá)更加細(xì)小的、導(dǎo)管無法到達(dá)的分支血管中，從而達(dá)到病灶完全栓塞的可能[5]。組織病理評估顯示Onyx對病灶滲透力強(qiáng)，可永久栓塞80 μm的微血管，注入病灶后變成海綿狀膨脹并閉塞病灶[6]；其次，Onyx不會迅速凝固堵住導(dǎo)管，因此我們可以在其凝固之前將微導(dǎo)管移到病灶區(qū)另外的畸形血管，繼續(xù)進(jìn)行栓塞治療。在René Chapot[7]等人的研究中，Onyx的出現(xiàn)提高了一次完全栓塞硬腦膜動靜脈瘺的可能性，而高壓鍋技術(shù)的出現(xiàn)則更是為此提高了安全性及可行性的保障。

本組研究中，我們早期在未使用高壓鍋技術(shù)以球囊封堵病變血管近端時(shí)，隨著Onyx的彌散，遠(yuǎn)端阻力增加，導(dǎo)致Onyx出現(xiàn)微量反流，進(jìn)入供血動脈。迫使術(shù)中需等待1～3 min恢復(fù)注射，并行術(shù)中造影明確有無出現(xiàn)危險(xiǎn)吻合或誤栓塞，增加了粘管的風(fēng)險(xiǎn)。在操作中我們盡量使微導(dǎo)管的頭端更靠近病變區(qū)域，即是為了更精確的栓塞病變也是為了減小反流的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)栓塞中，限制返流的唯一方法就是規(guī)律停止注射，導(dǎo)管深入安全長度在15～20 mm左右，故此，Onyx常常不能進(jìn)入較細(xì)小的或曲折的血管。而PCT的應(yīng)用讓我們不需要20 mm的導(dǎo)管安全長的，從而可以栓塞更細(xì)小、迂曲的血管。

DAVF的治療方法主要包括了介入神經(jīng)放射治療、立體定向放射治療以及外科手術(shù)治療[8]?，F(xiàn)階段接受介入栓塞治療的患者越來越多，且療效越來越高[9]。DAVF的神經(jīng)介入治療主要存在經(jīng)靜脈栓塞、經(jīng)動脈栓塞和聯(lián)合栓塞。DAVF的瘺口發(fā)生在硬膜內(nèi)，閉塞引流靜脈，沒有出口的唧筒效應(yīng)，動脈供血自然消失。經(jīng)靜脈途徑栓塞治療DAVF曾是各種DAVF治療的主要方法，并認(rèn)為最安全、有效[10，11]。相較于經(jīng)靜脈栓塞，經(jīng)動脈栓塞存在以下弊端：供血動脈呈叢狀，不能一一到位；側(cè)枝循環(huán)豐富，再通率高；動脈端有許多危險(xiǎn)吻合[11]。

但近年來，隨著栓塞劑的進(jìn)步，各種微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲的更新迭代，原先許多無法超選的細(xì)小供血動脈現(xiàn)在可以通過更細(xì)的微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲到達(dá)。經(jīng)動脈栓塞也成為治療DAVF的一個(gè)重要手段。隨著高壓鍋技術(shù)（pressure cooker technique）的出現(xiàn)，動脈端使用諸如球囊導(dǎo)管進(jìn)行栓塞，也可以在很好地控制反流的前提下，很好地將Onyx彌散至瘺口[5，7]。在我們的使用體驗(yàn)中，Onyx具有彌散性好、易控制注射、不易黏管等優(yōu)點(diǎn)。使用Onyx可較為容易通過動脈將引流靜脈栓塞，從而達(dá)到治愈的目的[12]。

綜上所述，高壓鍋技術(shù)增加了完全栓塞DAVF的可能性，我們可以期待這項(xiàng)技術(shù)在達(dá)到治愈栓塞的同時(shí)，可提供更高的安全性及效率。但操作中仍需注意危險(xiǎn)吻合。

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收稿日期：2018-1-31；修回日期：2018-3-1

編輯/楊倩