王興 邵繼春 曾治軍 李峰 楊劍波 何婷婷

摘 要：目的 評價顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對患者血清睪酮及性功能的影響。方法 選擇2013年8月～2017年3月于核工業(yè)四一六醫(yī)院泌尿外科接受顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)且有規(guī)律性生活的患者為研究對象，在征得患者同意后，分別于術(shù)前和術(shù)后6個月完成國際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）量表和中國早泄患者性功能評價表（CIPE-5）的評分，同時檢測患者血清性激素水平。結(jié)果 72例患者符合研究標(biāo)準(zhǔn)并得到有效隨訪，患者手術(shù)前后總IIEF-5評分、CIPE評分、血清睪酮水平均顯著改善，各組手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且患者術(shù)后血清游離睪酮的改變與IIEF的改善呈顯著正相關(guān)。結(jié)論 顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)不僅可以改善患者血清睪酮水平，對患者勃起功能的改善同樣顯著。

關(guān)鍵詞：精索靜脈曲張；顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)；睪酮；國際勃起功能指數(shù)；中國早泄患者性功能評價表-5

中圖分類號：R699.8 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.030

文章編號：1006-1959（2018）07-0095-03

Effect of Spermatic Vein Ligation under Microscope on Serum Testosterone and Sexual Function in Patients

WANG Xing，SHAO Ji-chun，ZENG Zhi-jun，LI Feng，YANG Jian-bo，HE Ting-ting

（Department of Urology，416 Hospital of Nuclear Industry，Chengdu 10000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To evaluate the effect of spermatic vein ligation under microscope on serum testosterone and sexual function in patients.Methods From August 2013～March 2017 in the Department of Urology 416 Hospital of nuclear industry to accept the microscopic varicocelectomy and regular life patients as the research object，the consent of the patient，respectively，to complete the international index of erectile function 6 months before and after surgery（IIEF-5）scale and Chinese patients with premature ejaculation sexual function assessment form（CIPE-5）score，serum sex hormone levels in patients.Results 72 patients met the study criteria and effective follow-up，patients with total IIEF-5 score，CIPE score，serum testosterone levels were significantly improved， statistically significant difference between groups before and after surgery（P<0.05），and postoperative changes of serum free testosterone and IIEF of the improvement was positively correlated.Conclusion Spermatic vein ligation under microscope can not only improve the level of serum testosterone，but also improve the erectile function of the patients.

Key words：Varicocele；Microscopical varicocele ligation；Testosterone；International erectile function Index；Sexual function Evaluation Table -5 of Chinese premature ejaculation patients

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是睪丸蔓狀靜脈叢的病理擴張，占青春后期男性的15%～20%，在原發(fā)性男性不育中占30%～40%，在繼發(fā)性男性不育中占69%～81%[1，2]，是導(dǎo)致男性不育和精液質(zhì)量異常的主要原因之一。精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以改善患者精液質(zhì)量，從而提高懷孕率。研究顯示[3，4]，男性在患精索精索靜脈曲張時，其性腺功能低下和勃起功能障礙更明顯。雖然目前對精索靜脈結(jié)扎術(shù)在改善男性生殖功能方面的研究較多，但在對睪丸內(nèi)分泌功能的影響上則研究較少。多組研究均報道在精索靜脈曲張行手術(shù)治療后，其血清睪酮會提高。然而，并未對血清睪酮提高的臨床意義進行評估。我們對2013年8月～2017年3月就診于我院的精索靜脈曲張患者采用顯微鏡下精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式不僅可以提高患者的血清睪酮水平，對患者勃起功能及早泄的改善同樣顯著，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象 選擇2013年8月～2017年3月到核工業(yè)四一六醫(yī)院泌尿外科就診的精索靜脈曲張患者72例為研究對象，此次研究所有程序經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有規(guī)律性生活半年以上；②經(jīng)查體及陰囊彩超檢查明確存在II度以上的單側(cè)或雙側(cè)精索靜脈曲張；③經(jīng)保守治療無效；④排除繼發(fā)性精索靜脈曲張；⑤既往無精索靜脈結(jié)扎手術(shù)病史；⑥除外合并急性或慢性前列腺炎；⑦患者及家屬知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均排除糖尿病、精神異常及其他嚴重心腦腎等器質(zhì)性疾病。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)步驟按照Girardi SK、Goldstein M.的顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)進行：常規(guī)消毒、鋪巾后，在接近陰囊根部的恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)找到腹股溝管外環(huán)口，用食指插入外環(huán)口，然后在體表標(biāo)記，取沿外環(huán)口向外1.5～2 cm斜切口，依次切開皮膚及皮下組織，顯露精索并仔細分離將其牽至切口外，放置顯微鏡，放大8～12倍，在顯微鏡下仔細辨認睪丸動脈，結(jié)扎并切斷除輸精管靜脈外的所有靜脈，包括精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈以及引帶靜脈。檢查無靜脈漏扎，電凝止血后關(guān)閉提睪肌及切口。

1.3 觀察指標(biāo) 國際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）量表，患者基于過去4 周的性經(jīng)歷作出回答并被評分。中國早泄患者性功能評價表（CIPE），叢CIPE-10項問題中篩選出5項問題（CIPE-5），包括射精潛伏期、患者性生活滿意度、配偶性生活滿意度、射精控制困難及焦慮緊張程度。血清性激素六項測定，采用酶聯(lián)免疫法于清晨8～10點對患者進行抽血測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s），組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 共72例患者符合研究標(biāo)準(zhǔn)并得到有效隨訪，其中21例表現(xiàn)為不育，其余51例表現(xiàn)為精索靜脈曲張相關(guān)的陰囊墜脹不適。年齡18～66歲，平均年齡（29.2±11.3）歲，其中左側(cè)精索靜脈曲張54例，占75.00% ，雙側(cè)18例，占25.00% 。所有患者均接受了顯微鏡下左側(cè)或雙側(cè)精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)，并在術(shù)前和術(shù)后6個月完成了IIEF-5、CIPE-5評分和性激素水平檢測。手術(shù)后平均隨訪時間為（16.8±17.7）月，所有患者在隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張復(fù)發(fā)，無睪丸萎縮出現(xiàn)。

2.2手術(shù)前后性激素變化 在72例患者中，經(jīng)檢測術(shù)后血清總睪酮水平較術(shù)前升高的有58例，占80.55% ，游離睪酮較術(shù)前升高的有63例，占87.50%。術(shù)前患者血清總睪酮（3.74±1.32）ng/ml，游離睪酮（0.61±0.27）ng/ml。術(shù)后患者血清總睪酮（5.23±2.26）ng/ml，游離睪酮（0.74±0.23）ng/ml。兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而患者LH、FSH、PRL和雌激素水平較術(shù)前無明顯改善，見表1。

2.3 患者術(shù)前和術(shù)后性功能改善情況 72例患者術(shù)前和術(shù)后6個月時的IIEF-5評分為（18.6±2.47）分vs（22.1±2.95）分，CIPE評分為（18.7±5.72）分vs （16.8±3.60）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4相關(guān)性分析 患者手術(shù)前后血清游離睪酮的變化與IIEF-5變化值呈顯著正相關(guān)（r=0.298 ，P=0.011），與CIPE-5變化值無明顯相關(guān)性（r=-0.326，P=0.801），提示精索靜脈曲張患者行手術(shù)治療后，隨著血清游離睪酮水平的升高，患者的勃起功能得到改善。而患者術(shù)后血清總睪酮水平的改善與IIEF-5變化值（r=0.690 ，P=0.091）及CIPE-5變化值（r=-0.190 ，P=0.221）亦無明顯相關(guān)性，見圖1。

圖1 手術(shù)前后血清游離睪酮變化值與IIEF-5變化值相關(guān)性

3 討論

精索靜脈曲張是指精索靜脈血液回流受阻或靜脈瓣膜功能失效，血液反流導(dǎo)致精索蔓狀靜脈叢的伸長、擴張及迂曲，可導(dǎo)致患者疼痛不適及進行性睪丸功能減退，是男性不育的常見原因之一[5]。研究認為[6，7]，精索靜脈血液瘀滯影響睪丸局部溫度，靜脈反流導(dǎo)致腎臟、腎上腺局部代謝廢物集聚影響睪丸生殖細胞代謝，多種途徑共同作用，最終導(dǎo)致睪丸生精障礙，從而導(dǎo)致不育癥。精索靜脈曲張同樣能夠?qū)ΣG丸間質(zhì)細胞產(chǎn)生影響，進而影響睪酮的合成，導(dǎo)致血清睪酮降低，但其具體機制至今仍未闡明[8，9]。本組患者術(shù)前靜脈血總睪酮與游離睪酮水平平均值偏低也與大多數(shù)研究向吻合[10]，但未低于正常值下限。目前尚無證據(jù)表明，精索靜脈曲張程度越重或病程越長，血清睪酮水平越低。

顯微鏡下精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)可以改善患者的精液質(zhì)量，包括精子濃度、精子總數(shù)及活動能力，甚至可以逆轉(zhuǎn)精子DNA損傷[11，12]。同時，精索靜脈結(jié)扎術(shù)對血清睪酮水平的改善同樣顯著，顯微鏡下精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)可以最大限度的保護睪丸動脈、神經(jīng)及淋巴管，在一定程度上逆轉(zhuǎn)損傷，恢復(fù)Leydig細胞功能，但其具體機制仍不清楚。Sathya[13]等人的研究表明，術(shù)后一年睪酮水平上升可達1 μg/ml。本次研究所觀察的數(shù)據(jù)同樣顯示，顯微鏡下精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)后6個月患者血清游離睪酮及總睪酮水平均有提高，而患者LH、FSH、PRL等無明顯改善。

雄激素對于維持男性正常的性欲及陰莖勃起功能發(fā)揮著不可替代的作用，雄激素與性刺激誘發(fā)的陰莖勃起反應(yīng)的維持時間、硬度的最高峰值有密切關(guān)系[14]。而顯微鏡下精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)可以顯著改善精索靜脈曲張患者的血清睪酮水平，然而國內(nèi)對血清睪酮升高的臨床意義未進一步深入研究。外周血游離睪酮作為睪酮的活性形式，通過調(diào)節(jié)cGMP的合成及降解，同時調(diào)節(jié)一氧化氮合酶及cGMP磷酸二酯酶的活性及表達，從而對陰莖的勃起產(chǎn)生重要影響。李和程[15]等的研究顯示，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)不僅可以顯著減輕患者慢性陰囊痛，還可以提高部分患者的陰道內(nèi)射精潛伏期，改善早泄癥狀。本研究通過IIEF-5及CIPE-5量表來對比患者術(shù)前和術(shù)后6個月時的性功能改善情況，結(jié)果顯示其IIEF-5評分提高明顯，患者勃起功能改善的程度與患者血清游離睪酮升高的水平呈正相關(guān)。而患者術(shù)后CIPE-5評分則較術(shù)前降低，提示較高的血清睪酮水平可能與早泄有關(guān)，但相關(guān)性不明顯。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)不僅可以改善精液質(zhì)量、減輕患者陰囊慢性疼痛，還可以修復(fù)睪丸Leydig細胞功能提高血清總睪酮及游離睪酮的水平，從而提高患者性欲、改善勃起功能。

參考文獻：

[1]鄧春華，商學(xué)軍.精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識[J]，中華男科學(xué)雜志，2015，21（11）：1035-1042.

[2]牛吉瑞，嚴肅，李宏軍，等.男性不育伴精索靜脈曲張患者的心理狀況調(diào)查[J].中華男科學(xué)雜志，2013，19（2）：132-136.

[3]Tanrikut C，Goldstein M，Rosoff J S，et al.Varicocele as a risk factor for androgen deficiency and effect of repair[J].Bju International，2011，108（9）：1480–1484.

[4]Abdel-Meguid T A，F(xiàn)arsi H M，Al-Sayyad A，et al.Effects of varicocele on serum testosterone and changes of testosterone after varicocelectomy：a prospective controlled study[J].Urology，2014，84（5）：1081-1087.

[5]梁燊，張海波，趙善超.抑制素B與精索靜脈曲張關(guān)系的研究進展[J].中華男科學(xué)雜志，2018，24（2）：168-171.

[6]朱少明，程帆.精索靜脈曲張致男性不育的研究進展[J].疑難病雜志，2017，16（6）：634-639.

[7]Sheehan M M，Ramasamy R，Lamb D J.Molecular mechanisms involved in varicocele-associated infertility[J].Journal of Assisted Reproduction&Genetics;，2014，31（5）：521-526.

[8]Fuping Li，Huanxun Yue，Kohei Yamaguchi，et al.Effect of surgical repair on testosterone production in infertile men with varicocele：A meta-analysis[J]，International Journal of Urology， 2012（19）：149-154.

[9]丁小明.精索靜脈曲張對睪丸生精功能影響研究進展[J].四川解剖學(xué)雜志，2015，23（3）：31-35.

[10]Chen S S，Huang W J.Differences in biochemical markers and body mass index between patients with and without varicocele[J].Journal of the Chinese Medical Association，2010，73（4）：194.

[11]Ingrid S，Stephan M，Romy J，et al.The impact of varicocelectomy on sperm parameters：a meta-analysis[J].Journal of Urology，2012，187（5）：1540.

[12]Suk C W，Woong K S.Current Issues in Varicocele Management： a Review[J].World Journal of Mens Health，2013，31（1）：12.

[13]Srini V S，Veerachari S B.Does Varicocelectomy Improve Gonadal Function in Men with Hypogonadism and Infertility Analysis of a Prospective Study[J].International Journal of Endocrinology，2011（1）：916380.

[14]林子斌，鄧軍洪，黃亮亮，等.血清游離睪酮在勃起功能障礙患者中檢測價值的初步探討[J].中華男科學(xué)雜志，2017，23（9）：808-812.

[15]李和程，張連棟，高明，等.精索靜脈結(jié)扎術(shù)對陰道內(nèi)射精潛伏期的影響[J].中華男科學(xué)雜志，2014，20（6）：531-535.

收稿日期：2017-12-21；修回日期：2017-12-26

編輯/李樺