李少玲

[摘要]廣東省惠州市于2018年1月1日開始實行“總額控制下按病種分值結(jié)算”住院費用的結(jié)算方法。新的結(jié)算方法以主要診斷的ICD-10碼為參考標準，迫使醫(yī)院必須加強病案首頁管理，規(guī)范醫(yī)療信息上傳。本研究主要對此結(jié)算辦法的實施背景及對醫(yī)院病案管理的要求和應(yīng)對措施進行闡述和分析，以便更好地應(yīng)對醫(yī)保支付制度的改革。

[關(guān)鍵詞]按病種分值結(jié)算；病案管理；ICD-10；對策

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（c）-0128-03

Impacts and countermeasure of per disease scoring of medical insurance on management of Medical record

LI Shao-ling

Department of medical records statistics，Huizhou Central People's Hospital in Guangdong Province，Huizhou 516000，China

[Abstract]On January 1，2018，Huizhou，Guangdong province began to implement the method of settlement of the hospitalization expenses under the total control of the disease.The new settlement method takes the main diagnostic icd-10 code as the reference standard，forcing the hospital to strengthen the management of the home page of medical records，and standardize medical information upload.This study mainly focuses on the implementation background of the settlement method and the requirements and countermeasures of hospital case management，so as to better cope with the reform of the insurance payment system.

[Key words]Settlement by disease score；Case management；ICD-10；Countermeasure

醫(yī)保支付制度對公立醫(yī)院改革起著杠桿作用，對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的積極性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及參保人的待遇保障起著決定性作用[1]。按病種分值付費自2004年江蘇省淮安市率先探索并不斷完善以來，先后被廣東中山、清遠、江西南昌、新余、安徽蕪湖、寧夏銀川、山東東營、江蘇宿遷等多個地區(qū)借鑒并推廣運用。

廣東省惠州市于2018年1月1日開始實行“總額控制下按病種分值結(jié)算”住院費用的結(jié)算方法。此結(jié)算制度對醫(yī)院內(nèi)部管理是一種機遇，也是一種挑戰(zhàn)。由于新的結(jié)算方法以主要診斷的國際疾病ICD-10碼為計分和付費的唯一依據(jù)，對醫(yī)院的病案和編碼管理提出非常高的要求。

1按病種分值付費政策的實施背景以及內(nèi)涵

1.1按病種分值付費政策的實施背景

全國基本醫(yī)?；痫L(fēng)險逐年加大：2007年至2013年，我國醫(yī)療費用平均增長率為38%～50%，遠高于基本醫(yī)療保險基金的年均增長率（20%～30%）。過快的醫(yī)療費用上漲給醫(yī)?；疬\行帶來很大壓力。2013年全國有225個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)療保險基金支出超過收入的情況，其中更有22個地區(qū)醫(yī)?；鹄塾嫵霈F(xiàn)負數(shù)，無法如期支付；居民醫(yī)療保險基金的狀況也同樣不容樂觀，出現(xiàn)赤字的地區(qū)達到100多個，超過1/4的縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金出現(xiàn)收不抵支的情況[2]。

1.2按病種分值付費政策的內(nèi)涵

1.2.1按病種分值付費的主要內(nèi)容

總額控制下按病種分值付費制度，是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類ICD-10編碼以及診治方式，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標準（這個標準接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗），社保機構(gòu)按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標準化，即醫(yī)療機構(gòu)資源消耗與所治療的住院患者的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強度成正比。按病種分值付費的特點是醫(yī)療機構(gòu)的收入僅與每個病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機構(gòu)治療該病例所花費的實際成本無關(guān)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各醫(yī)院出院患者累積的分值，結(jié)合其等級系數(shù)及考核系數(shù)，按照預(yù)算的可分配基金對本地區(qū)各醫(yī)院住院費用進行結(jié)算的一種醫(yī)療保險付費方式[3]。

按病種分值付費通過點數(shù)法巧妙地將住院服務(wù)按病種付費和醫(yī)保基金總額控制聯(lián)系起來[4]。醫(yī)療機構(gòu)提供的住院服務(wù)不再按照貨幣價格計費，而是按照預(yù)先確定的每病種的相對分值（即點數(shù)）累計計分。預(yù)算年度結(jié)算后，根據(jù)地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的累計分值來確定每分的現(xiàn)金值，即每個分值的現(xiàn)金值=年度可分配醫(yī)保基金/地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)累計總分值。最后按照每個醫(yī)療機構(gòu)的實際發(fā)生的總分值與每個分值的現(xiàn)金值的乘積給醫(yī)療機構(gòu)支付費用[5]。通過這種方法，可以有力的控制總費用支出，杜絕收不抵支情況的發(fā)生。

1.2.2病種分值的確定方法 根據(jù)全市各定點醫(yī)療機構(gòu)（精神病專科醫(yī)院除外）前兩年的出院病歷資料，按主要診斷病種發(fā)生頻率、醫(yī)療費用情況，根據(jù)國際疾病分類ICD-10編碼亞目，即小數(shù)點后1位，篩選出常見病、多發(fā)病病種，結(jié)合診治方式分別計算各病種的平均醫(yī)療費用，再按分值計算公式確定分值。各病種分值=各病種平均住院費用/固定參數(shù)。

1.2.3醫(yī)院系數(shù)的確定 醫(yī)院系數(shù)綜合考慮醫(yī)院等級、年度信用等級、DRG能力評價指數(shù)等因素，最高為1。

2按病種分值付費結(jié)算方式實施前醫(yī)院病案統(tǒng)計的準備工作

2.1病種平均費用的調(diào)查研究

按診治方式分類計算各病種平均費用，為社保機構(gòu)確定病種分值提供數(shù)據(jù)參考[6]。在病案管理系統(tǒng)中導(dǎo)出2015、2016年所有出院病歷資料，共出院168 505人次，按照主要診斷ICD-10編碼亞目進行病種分類，主要操作手術(shù)碼用醫(yī)保管理機構(gòu)規(guī)定的診治方式對接，運用EXCEL公式計算出各病種結(jié)合診治方式下的平均醫(yī)療費用（中位數(shù)）。

2.2醫(yī)院收治病種范圍與醫(yī)保分值庫病種數(shù)的比較

目前我市醫(yī)保病種分值庫有將近5000個病種（按ICD10亞目），涵蓋了絕大部分病種，但仍有少數(shù)病種沒有確切的分值與之對應(yīng)，對于這部分病種，醫(yī)保結(jié)算管理是以固定分值的特殊病種結(jié)算，這樣參保者的利益不能得到充分保障，也難以調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性，因此醫(yī)療機構(gòu)必須加強與醫(yī)保機構(gòu)的溝通，共同協(xié)商討論按病種分值付費的病種范圍，加快病種分值更新頻次及同一病種不同治療手段的分值制定。

2.3各字典庫的關(guān)聯(lián)、統(tǒng)一管理

按病種分值付費涉及的字典庫包括：病種分值庫、病種診治編碼庫、院內(nèi)診斷庫以及國際疾病分類ICD-10編碼庫。為了平穩(wěn)地實現(xiàn)付費方式的改革，要對上述幾大字典庫進行關(guān)聯(lián)、統(tǒng)一管理。根據(jù)按病種分值付費制度的內(nèi)容方法，為了方便醫(yī)保管理人員、編碼人員以及臨床醫(yī)師掌握各具體病種分類及對應(yīng)的病種分值，將上述四庫以ICD-10為關(guān)鍵字段合四為一，達到統(tǒng)一管理以更好地控費，規(guī)范醫(yī)院臨床診治管理，提升診斷編碼管理水平。

2.4病案管理系統(tǒng)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的對接

醫(yī)保機構(gòu)要求醫(yī)院每月及時上傳病案首頁信息，因此，在結(jié)算方式實施前，必須按照醫(yī)保要求改造醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保病案管理系統(tǒng)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)順利對接，及時、規(guī)范、完整、準確地向醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳參?；颊叩木歪t(yī)信息，確保醫(yī)保費用審核、月結(jié)預(yù)算、年度決算工作的順利進行。

3按病種分值付費對醫(yī)院病案管理的要求及應(yīng)對策略

3.1統(tǒng)一疾病診斷和手術(shù)操作分類標準

嚴格按照國際疾病分類ICD-10字典庫（國標版），手術(shù)操作分類與代碼ICD-9-CM3字典庫（廣東省版）進行編碼。嚴格遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政部門發(fā)布的最新疾病分類和手術(shù)操作字典庫，確保與衛(wèi)生行政部門指定的最新標準保持一致，確保銜接順暢[7]。認真研讀最新字典庫與舊版字典庫的差異，并同步更新院內(nèi)字典庫，確保院內(nèi)各字典庫一致。

3.2嚴格按照病歷管理規(guī)定書寫病歷

嚴格病歷管理規(guī)定，及時準確書寫病歷，特別是正確填寫病案首頁主要診斷名稱。按病種分值付費是根據(jù)主要診斷ICD-10編碼結(jié)合診治方式為依據(jù)制定各病種分值，按各醫(yī)療機構(gòu)的分值總數(shù)付費。因此，主要診斷的書寫質(zhì)量直接影響醫(yī)保付費。醫(yī)院要通過規(guī)章制度嚴格要求醫(yī)師準確填寫病案首頁信息，根據(jù)主要診斷選擇原則準確選擇并填寫病案首頁主要診斷名稱和手術(shù)名稱。建立完善病歷管理規(guī)定，嚴格要求出院病歷及時回歸病案室，以確保病案首頁信息及時上傳醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

3.3加強病案首頁數(shù)據(jù)管理，提高首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量

將病案首頁質(zhì)量作為主治醫(yī)師的負責項目，建立上下級負責系統(tǒng)，對轄下醫(yī)師的病案首頁填寫質(zhì)量進行指導(dǎo)和監(jiān)督[8]。完善病案填寫質(zhì)量獎懲制度，提高病案填寫質(zhì)量，以點帶面地建立整個醫(yī)院的病案高質(zhì)量氛圍?？山⒄麄€醫(yī)院的個人成長、晉升計劃，切實對填寫質(zhì)量較高的醫(yī)師進行各方面的獎勵[9]。對于填寫不合格或錯誤較多的醫(yī)師進行相應(yīng)的懲罰。另外，針對臨床醫(yī)生對病案首頁重視程度不夠的情況，開展各種宣傳活動，務(wù)必使醫(yī)生在思想認識上徹底改變原來輕視病案首頁的想法，從而樹立對病案首頁正確填寫的責任感，保證病案首頁內(nèi)容的準確性、客觀性是各級醫(yī)務(wù)工作者的責任和義務(wù)。

3.4加強編碼人員的專業(yè)知識培訓(xùn)

加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)，及時更新相關(guān)專業(yè)知識，了解行業(yè)最新動向，提高病案編碼人員的專業(yè)素養(yǎng)。按病種分值付費醫(yī)保政策要求編碼員必須嚴格按照編碼原則，準確無誤地對疾病和手術(shù)操作進行分類編碼，對所有的編目信息必須有充分的編碼依據(jù)[10]。長期以來，病案統(tǒng)計部門在醫(yī)療機構(gòu)中未能受到重視，相關(guān)的人才引進、人才培養(yǎng)政策欠缺，而大中專院校中專門設(shè)置病案信息技術(shù)專業(yè)的少之又少，導(dǎo)致目前病案管理專業(yè)人才極其缺乏，大部分醫(yī)療機構(gòu)的病案編碼人員的知識結(jié)構(gòu)不能適應(yīng)工作要求。因此，病案管理人員的培訓(xùn)再教育以及自我學(xué)習(xí)越顯重要，全面加強病案管理人員隊伍建設(shè)，完善病案管理人員知識結(jié)構(gòu)，著重提高病案管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)能力極其重要[11]。病案管理是邊緣學(xué)科，從業(yè)人員應(yīng)當熟悉、掌握相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)知識。特別是編碼員，除了應(yīng)當熟練掌握病案管理專業(yè)知識、國際疾病分類理論知識以及實踐操作外，還應(yīng)當具備一定的解剖學(xué)、病理生理學(xué)、計算機技術(shù)等相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識。因此，編碼員應(yīng)當積極主動通過各種方式不斷的更新完善自己的知識結(jié)構(gòu)，從而提高國際疾病分類編碼以及主要診斷選擇的準確性，避免因編碼不準確或者錯誤而導(dǎo)致付費標準錯誤。

3.5建立完善病案編碼員與臨床醫(yī)師的雙向溝通機制

每年定期統(tǒng)一對全院住院醫(yī)師，特別是新入職的醫(yī)師進行培訓(xùn)，主要培訓(xùn)疾病分類的基本理論知識和主要診斷選擇原則；定期對臨床醫(yī)生進行編碼理論知識考核，并對考核結(jié)果進行匯總分析，對薄弱環(huán)節(jié)進行再培訓(xùn)；主動到臨床科室講解各系統(tǒng)，各章節(jié)編碼需要注意的事項，同時向臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)疾病的病理、生理以及解剖知識；每月匯總編碼錯誤情況表反饋至臨床，讓醫(yī)生更加了解編碼專業(yè)知識。通過各種宣教、培訓(xùn)方式，不斷強化病歷書寫和疾病診斷及編碼規(guī)范書寫的重要性，避免因編碼不全或錯誤導(dǎo)致不必要的醫(yī)保費用損失[12]。

3.6建立病種費用信息管理平臺

根據(jù)醫(yī)保付費政策內(nèi)容及方法要求，建立院內(nèi)各病種費用數(shù)據(jù)信息平臺[13]，包括病種次均費用，費用構(gòu)成等信息。主動與臨床科室溝通，了解各科室對病種費用數(shù)據(jù)的需求，采集常見病的歷史費用信息進行統(tǒng)計分析，采用單因素、多因素回歸統(tǒng)計學(xué)方法，找出影響病種費用的關(guān)鍵因素，研究病種醫(yī)療費用模型，實行精準控費。

3.7加強病案信息化建設(shè)水平

出院患者的首頁信息要按要求及時上傳醫(yī)保機構(gòu)，因此醫(yī)院必須做好病案管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接以及數(shù)據(jù)傳送工作，并規(guī)范結(jié)算信息的上傳。

按病種分值付費結(jié)算辦法是醫(yī)保與醫(yī)院之間的對于參保人住院費用的一種結(jié)算方法，解決了醫(yī)?；鹗罩胶獾拇髥栴}，兼顧醫(yī)療機構(gòu)、患者和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)三方利益[14]，既促使醫(yī)院建立自律機制，有效影響了醫(yī)療行為，又成功控制了不斷上漲的醫(yī)療費用，使醫(yī)療服務(wù)公益性、公平性得到很好體現(xiàn)。它是給病種結(jié)合診治方式確定一個分值，醫(yī)院以累計出的總分值與醫(yī)保管理機構(gòu)結(jié)賬。病種分值小，表示疾病是小病輕病，醫(yī)院能從醫(yī)保中心結(jié)算的費用少，病種分值高，表示疾病是大病重病，醫(yī)院能從醫(yī)保中心結(jié)算的費用多，可以激發(fā)三級醫(yī)院不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，使醫(yī)療資源得到更合理的利用，分級診療制度得到更好的執(zhí)行[15]。醫(yī)院要主動順應(yīng)醫(yī)保政策變化，積極制定應(yīng)對措施，加強隊伍建設(shè)，確保新付費方式在醫(yī)院的順利開展。

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（收稿日期：2018-01-15 本文編輯：閆 佩）