陳海燕

【摘要】 本文以功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理為研究點(diǎn)，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)，擬對(duì)其新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為其臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)； 圍手術(shù)期； 護(hù)理； 進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.096 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）03-0181-03

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS），也稱“鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)”或“FESS術(shù)”，此術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病常用術(shù)式之一，并且在鼻腔鼻竇等其他疾病方面也頗有建樹[1]。此術(shù)具有手術(shù)視野清晰、對(duì)患者創(chuàng)傷較小、治愈率高等特點(diǎn)，目前已得到了五官科醫(yī)生及患者的認(rèn)可[2-3]。因此，其圍手術(shù)期護(hù)理也顯得尤為重要，現(xiàn)將功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理的最新研究進(jìn)展作如下綜述。

1 治療方法

1.1 手術(shù)指征

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是以篩竇為中心，慢性鼻竇炎保守治療3個(gè)月無效，并伴有占位性病變、解剖結(jié)構(gòu)異常、復(fù)發(fā)的鼻竇炎。普遍認(rèn)為，功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)應(yīng)具備下列條件：（1）在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上盡可能保留竇內(nèi)黏膜，尤其是要保留中鼻甲；（2）建立良好的，以篩竇為中心的鼻竇通氣引流系統(tǒng)，其中最重要的是開放上頜竇和額竇的自然開口；（3）通過矯正鼻中隔偏曲，切除肥大的下鼻甲，建立良好的鼻腔通氣[4-6]。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)其進(jìn)路不同，通?？蓪⒐δ苄员莾?nèi)鏡鼻竇手術(shù)分為兩種術(shù)式。（1）從前向后進(jìn)路。1978年奧地利Messerklinger首先介紹這一手術(shù)方法，因此亦稱為Messerklinger手術(shù)[7]。目前臨床上施行功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)多采用從前向后進(jìn)路。手術(shù)步驟如下：①切除鉤突（篩漏斗切開術(shù)）；②前組篩竇切除術(shù)（切除篩泡）；③擴(kuò)大上頜竇自然口、處理上頜竇病變；④后組篩竇切除術(shù)（打開中鼻甲基板）；⑤蝶竇切開術(shù)；⑥開放額竇[8-10]。（2）從后向前進(jìn)路。首由Wigand所倡用，故又稱為Wigand手術(shù)，常用于既往接受過手術(shù)，鼻腔正常解剖標(biāo)志喪失，如中鼻甲缺失、鉤突殘缺等，或鼻息肉、鼻竇炎病變嚴(yán)重者[11]。手術(shù)步驟如下：①患者取仰臥位，成年人可以采用局麻，兒童、老年人、有全身性疾病、精神緊張或病變廣泛者可采用全麻；②檢查鼻腔，清除中鼻道有息肉以充分顯露中鼻甲和中鼻道，蝶竇前壁的解剖標(biāo)志；③切除中鼻甲的后1/2；④在蝶篩隱窩處尋找蝶竇自然開口并擴(kuò)大；⑤用45°和90°篩竇咬鉗自后向前清理全部篩竇氣房；⑥找到鼻額管或額竇開口，清除額隱窩病變；⑦找到上頜竇自然開口并擴(kuò)大，清理上頜竇內(nèi)病變[12-14]。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理干預(yù) （1）心理分析：對(duì)于手術(shù)，其患者或多或少有一定的負(fù)性心理，容易擔(dān)心這、擔(dān)心那，從而極易出現(xiàn)恐懼、害怕、焦慮、緊張等心理，使其在心理上一開始就有消極或抵制心理在作祟，從而影響治療。（2）心理干預(yù)：護(hù)士要耐心與患者進(jìn)行交流，引導(dǎo)患者正確面對(duì)疾??；同時(shí)，還要注意與家屬進(jìn)行有效的溝通，要求家屬配合醫(yī)護(hù)人員，給予患者更多的體貼關(guān)心，注意觀察其情緒變化，及時(shí)給予疏導(dǎo)，提供家庭和社會(huì)支持。（3）樹立信心：幫助患者放松心情，保持樂觀心態(tài)，從而保持愉悅的心情接受手術(shù)；另外，還可通過一些成功案例來為患者樹立治療的信心，激發(fā)患者康復(fù)欲望，以便其積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前健康宣教 術(shù)前健康宣教的目的是提高患者及家屬健康認(rèn)知能力及意識(shí)，使其意識(shí)到健康教育的重要性。因?yàn)橛行У男g(shù)前健康教育可以幫助患者提高治療效果，促進(jìn)預(yù)后，讓患者盡快走出疾病的困擾。因此，醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)以親切的問候，合理的解釋，優(yōu)質(zhì)的教育，為患者及家屬解答疑惑，消除他們的疑慮。此外，醫(yī)護(hù)工作人員還應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)時(shí)的主刀醫(yī)師、麻醉師等，在患者面前樹立手術(shù)醫(yī)生的權(quán)威性，以增加患者的安全感。

2.1.3 術(shù)前訪視 術(shù)前訪視可使患者以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)，在圍手術(shù)期護(hù)理中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，通過術(shù)前訪視，醫(yī)護(hù)工作人員可實(shí)時(shí)掌握患者的情況，制定更加有效醫(yī)療計(jì)劃，幫助患者克服術(shù)前恐懼心理，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)成功的信心。

2.1.4 手術(shù)準(zhǔn)備 患者入院后，給予麻黃堿滴鼻液8 ml加地塞米松5 mg、慶大霉素8萬U、糜蛋白酶4000 U滴鼻，每天3～4次，以減少鼻腔黏膜水腫、收斂鼻腔黏膜[15]。術(shù)前1 d修剪患者鼻毛并清洗鼻腔，男性患者還要注意剃胡須。術(shù)前6～8 h開始禁食禁飲，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，肌肉注射立止血1 U，等待手術(shù)[16]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

進(jìn)入手術(shù)室后，醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)該給予患者一定的情感支持，鼓勵(lì)患者、安慰患者，使其平穩(wěn)地渡過麻醉、手術(shù)關(guān)。手術(shù)過程中，還要特別注意觀察患者的心理、情緒反應(yīng)，可選派資歷較老、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士參與到手術(shù)中。手術(shù)取平臥位，頭抬高15°～30°[17]，消毒巾遮擋患者面部，但不可過緊，暴露術(shù)野，以便施術(shù)者術(shù)中觀察患者反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無神經(jīng)損傷。另外，護(hù)士還應(yīng)觀察患者的術(shù)中出血情況，及時(shí)監(jiān)測血壓，觀察吸引瓶內(nèi)失血量，以指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)血補(bǔ)液量，一旦發(fā)現(xiàn)患者出血過多，應(yīng)第一時(shí)間告知施術(shù)者，立即暫停手術(shù)，并協(xié)助處理，如鼻腔填塞，輸血，予大劑量止血藥物靜滴，安慰患者消除緊張心理，經(jīng)處理后，待患者生命體征平穩(wěn)在正常范圍后，再繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。另外，值得提醒的是，鼻內(nèi)鏡手術(shù)所使用的儀器都比較精密、貴重，故在術(shù)中傳遞、清洗時(shí)要格外注意，避免碰撞、摔落、損壞等情況的發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情監(jiān)控 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)控患者的病情，如觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)等，其中血壓監(jiān)測尤為重要，高血壓是傷口滲血增多甚至出血的重要原因。有高血壓病史者，密切監(jiān)測血壓的同時(shí)，遵醫(yī)囑按時(shí)予降壓藥。

2.3.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷、鼻腔填塞等原因，患者極易出現(xiàn)疼痛或不適感，比如頭暈頭痛、鼻額部脹痛及切口疼痛等。因此，護(hù)士在術(shù)后要加強(qiáng)病房的巡視，觀察患者精神狀況及疼痛反應(yīng)，若患者有眉頭緊鎖、表情嚴(yán)肅等情況，應(yīng)考慮是否是術(shù)后疼痛或不適引起，并主動(dòng)給予幫助?？稍谛g(shù)后24 h內(nèi)用冰袋對(duì)鼻部進(jìn)行能敷，以減少出血及疼痛，叮囑患者多飲水（少量多次），若疼痛極為嚴(yán)重，則應(yīng)視情況給予靜脈注射止痛藥，從而幫助患者緩解疼痛。

2.3.3 并發(fā)癥防治 （1）眼眶及視神經(jīng)損傷：眼眶及視神經(jīng)損傷可發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后，因此術(shù)后必須要重點(diǎn)觀察患者有無眼瞼水腫、淤血，有無球結(jié)膜水腫、出血，有無復(fù)視。若患者發(fā)生眼眶及視神經(jīng)損傷，必須及時(shí)抽出凡士林紗布減壓，可適當(dāng)給予鼻腔引流、抗生素及激素應(yīng)用等，從而有效的控制或減少視神經(jīng)的損傷[18]。（2）腦脊液鼻漏：嚴(yán)密觀察患者鼻腔有無水樣分泌物流出，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即送檢。同時(shí)，還有叮囑患者不要用手摳鼻或劇烈咳嗽。若發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏，則應(yīng)第一時(shí)間通知主治醫(yī)生，并協(xié)助處理[19]。（3）呼吸道系統(tǒng)：對(duì)于麻醉插管的患者，術(shù)后要注意及時(shí)幫助患者清理口腔、鼻腔分泌物，避免誤吸。另外對(duì)于紗條填塞鼻腔的患者，尤其是老年患者，要及時(shí)開展血?dú)獗O(jiān)測，避免低氧血癥或高碳酸血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生。（4）術(shù)腔粘連及閉塞：囑咐患者定時(shí)復(fù)診并協(xié)助醫(yī)生在內(nèi)鏡下清理新生的病變組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗，以保持竇口的通暢，從而避免術(shù)腔粘連及閉塞[20-21]。若患者發(fā)生了術(shù)腔粘連及閉塞，則立即給予手術(shù)分離[22]。

2.4 出院指導(dǎo)

出院時(shí)，進(jìn)一步向患者強(qiáng)調(diào)出院后用藥、隨診、術(shù)腔換藥等情況的重要性，同時(shí)還要加強(qiáng)患者院外自護(hù)的能力和意識(shí)，讓患者樹立圍手術(shù)期的護(hù)理觀念[23]。叮囑患者術(shù)后遵醫(yī)用藥：抗生素口服2周；黏液促排劑口服3～6個(gè)月；局部類固醇使用3～6個(gè)月；生理鹽水或3%高滲鹽水局部沖洗3個(gè)月，每天1次。術(shù)后第1個(gè)月，每周在內(nèi)窺鏡下檢查、清理術(shù)腔1次，防治術(shù)腔粘連、竇口閉塞；術(shù)后2～3個(gè)月，每兩周復(fù)查、清理1次，檢查鼻腔是否有遷延性炎癥、二次感染、鼻息肉再生、術(shù)前粘連、竇口縮窄[24]。出院指導(dǎo)是保證手術(shù)效果及預(yù)后康復(fù)的重要階段，必須高度重視。

2.5 院外干預(yù)

可利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或信息技術(shù)，如微信、電話等開展院外干預(yù)，這不僅是院內(nèi)干預(yù)的補(bǔ)充，而且還是院外護(hù)理及隨訪干預(yù)的延續(xù)。患者出院后，可定期通過微信或電話的方式進(jìn)行院外隨訪，對(duì)患者的病情、用藥情況、日常生活及康復(fù)進(jìn)展進(jìn)行干預(yù)，并糾正其錯(cuò)誤，使其在院外也得得到權(quán)威、專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)[25]。

3 小結(jié)

綜上所述，圍手術(shù)期護(hù)理是保障手術(shù)成功及預(yù)后康復(fù)的關(guān)鍵，因此，積極開展圍手術(shù)期護(hù)理，幫助患者術(shù)前以最佳身體狀況及心態(tài)迎接手術(shù)，術(shù)中積極配合，術(shù)后指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)術(shù)后不適反應(yīng)，對(duì)于出院患者要特別叮囑遵醫(yī)用藥及定期復(fù)診，并給予一定的院外延續(xù)護(hù)理及隨訪干預(yù)，從而保障患者預(yù)后迅速康復(fù)。

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（收稿日期：2017-07-04）