李 波，吳春蓉

(1重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 402260；2重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院腫瘤科，重慶 402260)

高血壓是心血管發(fā)病率最高的疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計，目前全球共有高血壓患者10億人次，每年死于高血壓病的人數(shù)達(dá)710萬，我國高血壓患者高達(dá)2億，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于糖尿病、惡性腫瘤、心腦血管疾病。高血壓病患者的冠心病、心衰、大動脈等發(fā)病率明顯高于血壓正常者。隨著人口老齡化加劇，老年高血壓患者人數(shù)逐年增加，心血管疾病嚴(yán)重威脅老年高血壓患者。根據(jù)我國居民營養(yǎng)健康調(diào)查資料，“三高”人群比例不斷增加，超重人口比例高達(dá)24.6%，營養(yǎng)狀況一直被認(rèn)為與心血管疾病的發(fā)生有著必然關(guān)系，高血壓、高血糖、高血脂是心血管不良事件發(fā)生的獨立危險因素。根據(jù)控制營養(yǎng)指數(shù)積分，可將老年患者營養(yǎng)狀況分為4個等級，營養(yǎng)指數(shù)積分中包括了體重指數(shù)、蛋白、脂質(zhì)類等與心血管事件密切相關(guān)的因素[1]，因此高血壓患者的營養(yǎng)狀況與心血管不良事件的發(fā)生也存在一定的聯(lián)系。本研究擬采用控制營養(yǎng)指數(shù)積分評估患者營養(yǎng)狀況，并進一步分析營養(yǎng)狀況與老齡高血壓患者近期非致死性心血管事件的關(guān)系，探討誘發(fā)心血管事件發(fā)生的獨立危險因素。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2014年2月—2017年2月就診于我院的高血壓患者，并篩選出年齡>80歲的高血壓患者180例，將其定義為超高齡高血壓患者。高血壓的診斷參考《2017年中國高血壓診治指南》。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲，既往有高血壓病史，同意納入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有除心血管系統(tǒng)以外其他重要臟器功能障礙者；心血管事件終末期患者；老年癡呆、帕金森等精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病。納入本研究的180例患者，男性107例、女性73例，年齡在80～103歲，平均年齡90.35±6.81歲。其中合并有擴張型心肌病患者12例、慢性心功能不全患者35例、穩(wěn)定性心絞痛患者51例、心肌梗死患者26例。因肺部感染擴心病急性入院者10例、因心衰入院者32例、胸悶、胸痛入院者68例、高血壓控制不佳入院者54例、其他原因入院者16例。

1.2 一般基礎(chǔ)狀況調(diào)查

患者入院后詢問病史包括現(xiàn)病史、既往史、吸煙史、飲酒史，測定身高、體重、心率、血壓。

1.3 指標(biāo)檢測

由心電圖室和心超室對患者心臟功能進行評估。營養(yǎng)代謝指標(biāo)檢測包括血糖、白蛋白、前白蛋白、血清鐵蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板。

1.4 控制營養(yǎng)指數(shù)積分

根據(jù)研究對象的白蛋白、總膽固醇、淋巴細(xì)胞水平計算控制營養(yǎng)指數(shù)積分，并根據(jù)積分對納入的研究對象進行分組，正常組控制營養(yǎng)指數(shù)積分為0、輕度異常組控制營養(yǎng)指數(shù)積分為1～2分、中度異常組控制營養(yǎng)指數(shù)積分為3～5分、重度異常組控制營養(yǎng)指數(shù)積分為≥6分。

1.5 隨訪觀察

以入院當(dāng)日記為第1天，以電話隨訪的方式對患者進行1、2、4、12w隨訪，隨訪期間除死亡外，將其他情況均歸類為非死亡性終點事件。非死亡性終點事件可以包括健康狀況良好和各器官系統(tǒng)疾病，非死亡性心血管事件包括冠心病、心力衰竭、心律失常、周圍動靜脈炎、周圍動靜脈栓塞等。

1.6 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0數(shù)據(jù)分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間采用方差檢驗，計數(shù)資料采用率表示，采用卡方檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05即為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 基礎(chǔ)狀況及營養(yǎng)指標(biāo)情況比較

對4組患者的基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況及生化指標(biāo)進行比較，4組患者的心率水平比較有顯著性差異(F=5.379，P=0.01)，吸煙史(χ2=8.137，P<0.001)比較有顯著性差異。營養(yǎng)狀況指標(biāo)：BMI指數(shù)、白蛋白、前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血糖比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 4組患者基礎(chǔ)狀況及營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 終點事件發(fā)生率比較

在隨訪期間共發(fā)生非致死性心血管事件31例，有3例發(fā)生在1w內(nèi)、10例發(fā)生在2w內(nèi)、14例發(fā)生在4w內(nèi)、4例發(fā)生在12w內(nèi)。重度營養(yǎng)異常組非致死性心血管事件的發(fā)生率高達(dá)66.67%，高于正常營養(yǎng)組患者(χ2=18.364，P<0.001)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 4組患者隨訪期內(nèi)非致死性心血管事件發(fā)生情況(n，%)

2.3 營養(yǎng)代謝相關(guān)指標(biāo)與非致死性心血管事件的多因素分析

對評價營養(yǎng)狀況的相關(guān)因素進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果表明，控制營養(yǎng)指數(shù)積分對非致死性心血管事件發(fā)生率具有預(yù)測意義，控制營養(yǎng)指數(shù)積分越高，患者的營養(yǎng)狀況越差，則非致死性心血管事件的發(fā)生率越高(表3)。

表3 非致死性心血管事件相關(guān)因素的回歸分析

3 討論

我國老年患者的膳食特點為高能量、高脂肪攝入，維生素、蛋白質(zhì)攝入較少，對營養(yǎng)均衡關(guān)注較少，因此老年人常并存營養(yǎng)問題，尤其是超高齡老年人。研究表明，65歲以上住院患者中42.34%的患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不均衡問題，疾病的恢復(fù)需要各種營養(yǎng)素均衡，蛋白質(zhì)作為組織生長發(fā)育的組成成分顯得尤為重要，伴隨營養(yǎng)不良的是住院時間延長、死亡率增加[2]。本研究中隨機選擇的180例超高齡患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)88.33%，明顯高于老年患者。根據(jù)控制營養(yǎng)指數(shù)積分評價患者營養(yǎng)狀況，表明營養(yǎng)不良越嚴(yán)重，非致死性心血管事件的發(fā)生率越高。

根據(jù)對心血管疾病病因及發(fā)病機制的研究結(jié)果，血糖、血脂與心血管疾病的發(fā)生密不可分，且有研究表明，營養(yǎng)不良是慢性心衰不良預(yù)后的直接危險因素[3]。有更多的研究表明，營養(yǎng)狀況對冠心病、動靜脈血栓有良好的預(yù)測性。高血壓患者心血管不良事件的發(fā)生率明顯高于血壓正常的患者，本研究則在高血壓作為共同危險因素基礎(chǔ)上研究營養(yǎng)不良與非致死性心血管事件的關(guān)系。

營養(yǎng)狀況的評估工具有多種，最簡便易行的方法是體質(zhì)指數(shù)，優(yōu)點是快捷簡便，但只能作為一種定性評估手段，無法量化，其他定性評估量表包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查表、微量營養(yǎng)評估表，同樣也存在上述優(yōu)缺點?；趯μ?、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)的測定，全面定量評估患者的營養(yǎng)狀況是臨床醫(yī)生努力尋找的理想評估工具?；趯Π椎鞍住⒖偰懝檀肌⒘馨图?xì)胞計數(shù)等制定的營養(yǎng)風(fēng)險分層樹被廣泛用于臨床，對疾病的預(yù)后具有良好的預(yù)測作用。用于老年患者營養(yǎng)狀況風(fēng)險評估量表GNRI能夠良好預(yù)測老年敗血癥急性期死亡率。本研究中所采用的營養(yǎng)狀況評估工具是CONUT積分，與GNRI比較控制營養(yǎng)指數(shù)積分評價系統(tǒng)中增加了膽固醇、血紅蛋白、血清鐵蛋白等指標(biāo)，對營養(yǎng)狀況的評估更細(xì)化。通過本研究發(fā)現(xiàn)，不同程度營養(yǎng)狀況患者的BMI指數(shù)、白蛋白、前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血糖具有顯著差異，體重指數(shù)、白蛋白、血清鐵蛋白、三酰甘油是NFCE的獨立危險因素，只有控制指數(shù)積分對心血管事件有良好的預(yù)測作用。本研究的局限性在于隨訪觀察事件較短，納入臨床檢測的營養(yǎng)因素不全面，在以后的研究中將逐漸改進?！?/p>

[1]孫曉楠，駱雷鳴，趙曉茜.入院營養(yǎng)狀態(tài)對超高齡高血壓患者近期非致死性心血管事件發(fā)生率的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，38(4)：297-300.

[2]張郁苒，張政，于青.營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)預(yù)估老年血液透析患者病死率的價值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015(46)：3741-3745.

[3]王丹丹，時家義.體重指數(shù)對老年高血壓患者心血管事件的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54(6)：482-484.

[4]王佳，洪忠新，武力，等.膳食因素對北京市某村中老年人高血壓發(fā)病的影響[J]. 中國食物與營養(yǎng)，2017，(2)：84-86.