張雪　任紫薇　徐鶴　王嘉寧

作者單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放療科，遼寧 沈陽 110001

目前，食管癌的死亡率居世界惡性腫瘤第6位[1]。因其早期病變時(shí)癥狀不明確，故大多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，均需以放療控制腫瘤進(jìn)展[2]。食管癌患者放療期間常出現(xiàn)唾液減少、咽喉疼痛、口腔黏膜炎等并發(fā)癥，引起不同程度的營養(yǎng)不良，放療耐受性的下降，導(dǎo)致治療的延緩或中斷，影響患者的康復(fù)效果[3]。因此，護(hù)理人員對(duì)食管癌放療患者實(shí)施合理、準(zhǔn)確地營養(yǎng)評(píng)估，及早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，對(duì)改善食管癌放療患者生存質(zhì)量尤為重要。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)于2002年提出，是目前臨床住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選方法之一[4]。2015年7月—2016年12月，本研究應(yīng)用NRS 2002對(duì)食管癌放療患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并給予營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，取得了一定的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2014年1月—2015年6月期間我院收治的62例食管癌放療患者為對(duì)照組，2015年7月—2016年12月期間我院收治的68例食管癌放療患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理組織學(xué)確診；（2）均為首次接受根治性放療；（3）年齡18～75 歲；（4）預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；（5）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）放療禁忌證；（2）存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌；（3）合并有心肝腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p傷；（4）意識(shí)和溝通障礙。對(duì)照組男40例，女22例，平均年齡（64.17±8.49）歲；腫瘤部位：上段19例，中段28例，下段15例；臨床分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期36例；病理類型：鱗癌54例，腺癌8例。觀察組男44例，女24例，平均年齡（64.39±8.50）歲；腫瘤部位：上段21例，中段29例，下段18例；臨床分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期39例；病理類型：鱗癌56例，腺癌12例。兩組臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2　干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理，給予一般性飲食營養(yǎng)宣教，遵醫(yī)囑給予患者飲食營養(yǎng)干預(yù)，放療過程中注意飲食調(diào)整，對(duì)因放療產(chǎn)生的并發(fā)癥及營養(yǎng)不良等情況，及時(shí)給予積極的處理。

觀察組實(shí)施系統(tǒng)化營養(yǎng)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士在患者入院后及放療期間，每周使用NRS 2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS評(píng)分[5]=當(dāng)前營養(yǎng)狀況評(píng)分+疾病或手術(shù)影響評(píng)分，若年齡≥70歲，則總分+1分。若NRS評(píng)分＜3分，提示患者不存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；NRS評(píng)分≥3分，提示患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，并給予營養(yǎng)干預(yù)。具體如下：根據(jù)患者的飲食習(xí)慣選擇飲食成份，糖類供能占60%～65%，脂肪占20%左右，多選用高蛋白、高熱量、高維生素等食物?？偰芰堪捶桥P床惡性腫瘤患者能量需求公式計(jì)算[6]：基礎(chǔ)代謝能量消耗（Basal energy expenditure，BEE）（25～30）kcal×1.2（應(yīng)激系數(shù)）×1.3（活動(dòng)系數(shù)）（1 kcal＝4.18kJ）。飲食方式少食多餐，3～5餐/d，5餐的進(jìn)食量比例分別為20%、10%、30%、30%、10%。進(jìn)食攝入不足者給予口服勻漿膳，并根據(jù)患者腸內(nèi)或腸外不同營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)確保每日營養(yǎng)攝入量不少于3 000 kcal，對(duì)于蛋白低且進(jìn)食有困難者，除定期輸入新鮮血、白蛋白及復(fù)方氨基酸外，還應(yīng)予以腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持，包括靜脈輸入生理需要的葡萄糖、維生素、電解質(zhì)及口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑和經(jīng)管飼等。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后（入院及放療結(jié)束）營養(yǎng)指標(biāo)的變化，放療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，治療前后（入院及放療結(jié)束后3個(gè)月）生存質(zhì)量改善情況。（1）營養(yǎng)指標(biāo)：計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）；空腹抽取靜脈血測定血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、血清清蛋白（Albumin，ALB）和前清蛋白（Prealbumin，PA）。（2）生存質(zhì)量評(píng)估工具為歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量問卷第3版（European organization for research and treatment of cancer Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ-C30 V3.0）[7]，包括：1個(gè)整體健康領(lǐng)域、5個(gè)功能領(lǐng)域、3個(gè)主要癥狀領(lǐng)域和6個(gè)單項(xiàng)癥狀。整體健康狀態(tài)及功能領(lǐng)域評(píng)分越高則生活質(zhì)量越高，癥狀領(lǐng)域評(píng)分越高則生活質(zhì)量越低。（3）并發(fā)癥：記錄放療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組治療前各營養(yǎng)指標(biāo)水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后對(duì)照組顯著低于觀察組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)的變化

2.2　兩組生存質(zhì)量比較

兩組治療前QLQ-C30評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后兩組功能領(lǐng)域和整體健康領(lǐng)域評(píng)分顯著升高，主要癥狀領(lǐng)域和6個(gè)單項(xiàng)條目評(píng)分顯著下降，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組治療前后生存質(zhì)量比較（分）

續(xù)表2　兩組治療前后生存質(zhì)量比較（分）

2.3　兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎及放射性骨髓病的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3　討論

食管癌放療患者由于食管梗阻、放射性食管炎及癌癥本身的慢性消耗，出現(xiàn)吞咽困難，易發(fā)生營養(yǎng)不足及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)后造成影響[8]。因此，對(duì)于食管癌放療患者的營養(yǎng)篩查及其營養(yǎng)干預(yù)越來越受到人們的重視。喻冰琪等[9]用NRS 2002評(píng)估食管癌放療患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，亦可提示患者預(yù)后，表明NRS 2002可作為食管癌放療患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩工具。

本研究觀察組治療后各營養(yǎng)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明依NRS 2002評(píng)估結(jié)果實(shí)施營養(yǎng)支持護(hù)理，能顯著改善患者的營養(yǎng)狀況。可能是因?yàn)橛^察組能根據(jù)患者自身的飲食特點(diǎn)制定餐點(diǎn)，促使患者主動(dòng)攝食；對(duì)營養(yǎng)攝入不足者，實(shí)施口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，改善營養(yǎng)狀況；若因治療無法進(jìn)食則給予管飼營養(yǎng)液或采用腸外營養(yǎng)等方法，使?fàn)I養(yǎng)攝入量滿足機(jī)體需求，這與羅紅等[10]研究結(jié)果一致。放療在食管癌綜合治療中會(huì)伴隨如心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)損傷等副作用發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。但本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施NRS 2002營養(yǎng)篩查及護(hù)理干預(yù)的放療患者治療后的生存質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示改善食管癌放療患者的營養(yǎng)狀況可提高生存質(zhì)量，可能是因?yàn)榕c患者營養(yǎng)狀況越好則免疫力越高有關(guān)[11]，這與史雙等[12]研究中頭頸部腫瘤放療患者營養(yǎng)狀況越好，其生存質(zhì)量表現(xiàn)越好的結(jié)果相似。由于放射治療選擇特異性較低，放療不但會(huì)殺滅癌細(xì)胞，還會(huì)損傷正常的人體組織細(xì)胞，同時(shí)增加患者營養(yǎng)消耗，增加營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這進(jìn)一步說明對(duì)具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。這主要是因?yàn)镹RS 2002營養(yǎng)篩查及其營養(yǎng)干預(yù)可以提高患者放療期間的治療耐受性，亦對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義，與既往研究結(jié)論一致[13]。

表3　兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

綜上所述，放療期間實(shí)施NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并針對(duì)性實(shí)施系統(tǒng)化營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，有利于降低患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，改善營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥及提高生存質(zhì)量，值得推廣。