李文雅　張新雨　門萬夫　許順　張其剛

基于問題的教學(xué)法（Problem based learning，PBL）是上個世紀(jì)中期由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow率先提出，以問題為引導(dǎo)，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性[1-3]；以小組為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Team based learning，TBL）由美國俄克拉荷馬州立大學(xué)的Michaelsen 教授于2002年提出，是PBL教學(xué)法的有力補充，采取以小組為單位進行討論，有利于學(xué)生之間交流合作，共同解決問題[4-5]。胸外科學(xué)是外科學(xué)的重要屬支，其涵蓋諸多重要器官，在機體呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)中發(fā)揮舉足輕重的作用。但其解剖深在、抽象，教學(xué)分配時間相對較短，故胸外科學(xué)一直是外科學(xué)教學(xué)實踐中的難點之一。為此，我們教研室采用PBL+TBL聯(lián)合教學(xué)方法在胸外科教學(xué)實踐中進行探索，應(yīng)用效果良好，特匯報如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年3月—2017年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科授課的2013級五年制學(xué)生87名，采用傳統(tǒng)授課方式，為對照組；2014級五年制學(xué)生90名，采用PBL+TBL聯(lián)合教學(xué)方法，為PBL+TBL組。對照組中，男生39名，女生48名，年齡（21.67±0.64）歲；PBL+TBL組中，男生41名，女生49名，年齡（21.51±0.92）歲。兩組之間在性別、年齡等基本條件方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2　研究方法

1.2.1教材教學(xué)內(nèi)容分為理論課和課間見習(xí)，理論課均選用《外科學(xué)（第8版）》（人民衛(wèi)生出版社）為統(tǒng)一授課教材。

1.2.2教學(xué)方法對照組理論課和見習(xí)仍采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即“教師講授，學(xué)生聽講”模式。PBL+TBL組教學(xué)方法如下：（1）理論課：理論課兩周前，授課教師設(shè)置問題，并通過組長發(fā)放到各學(xué)習(xí)小組（每組9～10人），讓同學(xué)圍繞問題進行預(yù)習(xí)、自學(xué)，查閱資料，鼓勵同學(xué)利用Pubmed、Web of Science、萬方、維普等中英文數(shù)據(jù)庫豐富討論佐證材料。小組自行商定時間進行討論，課堂上由組長匯報組內(nèi)討論結(jié)果，組內(nèi)成員如覺得不足，可以補充。授課教師對所有小組進行點評，并對授課內(nèi)容進行總結(jié)，讓所有同學(xué)加深對理論課內(nèi)容的理解和掌握。（2）課間實習(xí)：帶教老師準(zhǔn)備好幾個典型病例，臨床資料提供給同學(xué)，分組討論，充分發(fā)揮TBL的優(yōu)勢。帶教老師進行總結(jié)、答疑，并結(jié)合理論內(nèi)容，復(fù)習(xí)病例的診斷要點、治療方案選擇。

1.3　評價

1.3.1成績考核考核內(nèi)容分為理論知識（70分）和臨床見習(xí)（30分）兩部分，共計100分，根據(jù)學(xué)生答卷進行評分。

1.3.2滿意度調(diào)查問卷授課結(jié)束，向?qū)W生發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，采用無記名方式進行，評價等級分為非常滿意、滿意、一般、非常不滿意四種級別，滿意度（%）=(非常滿意+滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析。計數(shù)資料以%表示，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差方式表示，分別采用χ2檢驗和t檢驗。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組考核成績

PBL+TBL組與對照組考核成績，見表1。二者在理論知識、臨床見習(xí)以及總成績方面均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表1　兩組間考核成績（分）

2.2　兩組教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果

PBL+TBL組滿意度達90.0%，顯著優(yōu)于對照組79.3%（P＜0.05），見表2。

表2　兩組間教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果

3　討論

千百年來，國內(nèi)外一直秉承“師者傳道授業(yè)解惑”的傳統(tǒng)教育模式，老師講，學(xué)生聽，被動接受，主觀能動參與度少。隨著社會的不斷進步和世界多元化的發(fā)展，這種古老“填鴨式”教育方法弊端越來越凸顯，難以適應(yīng)當(dāng)今教育事業(yè)的需求與步伐，新的教育方法和教育改革呼之欲出[6-8]。比較經(jīng)典的教學(xué)模式如PBL教學(xué)法，在教學(xué)實踐中得到了檢驗和認(rèn)可，并曾在世界醫(yī)學(xué)教育論壇中得到高度評價[9]。微課、MOOC、翻轉(zhuǎn)課堂亦是近幾年新興的教育模式，據(jù)報道教學(xué)效果良好[10-12]，但其應(yīng)用需要借助互聯(lián)網(wǎng)、多媒體等手段，必須有相關(guān)專業(yè)人員參與，推廣和應(yīng)用門檻較高。TBL于2002年由Michaelsen教授提出，實施簡單，是PBL教學(xué)法的有力補充，在美國70多家醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用效果顯著，而在我國，TBL尚處于起步、探索階段，方興未艾。

PBL、TBL教學(xué)法分別在各個領(lǐng)域的教學(xué)中已有所應(yīng)用[3-4]，但未見報道二者聯(lián)合應(yīng)用在醫(yī)學(xué)教育實踐中的探索或反饋；理論上，TBL是PBL實施的有效互補，有利于醫(yī)學(xué)教學(xué)的改善和提高，實踐是檢驗理論的唯一標(biāo)準(zhǔn)，為此，我們對PBL聯(lián)合TBL教學(xué)方法進行了實踐探索。我們發(fā)現(xiàn)，PBL+TBL聯(lián)合組，在理論課和實習(xí)內(nèi)容掌握方面要優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式組，差異較明顯（P＜0.05），分析原因可能是：（1）以問題為引導(dǎo)，可以激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，充分調(diào)動他們的自主學(xué)習(xí)的積極性，這是兩組間的重要區(qū)別；（2）TBL教學(xué)模式的啟用，也充分尊重了學(xué)生學(xué)習(xí)、討論的自主性，強調(diào)學(xué)生在教學(xué)過程中的重要性，這也有別于傳統(tǒng)教育模式。此外，我們也進一步對PBL聯(lián)合TBL教學(xué)方法在教學(xué)實踐中的應(yīng)用進行了滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，PBL+TBL聯(lián)合組更能獲得學(xué)生的青睞，滿意度達90.0%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式（79.3%），PBL+TBL教學(xué)法注重團隊合作，同學(xué)與教師之間易存在一定隔閡感，同學(xué)之間朝夕相處，熟悉度更高，討論起來“水到渠成”。

當(dāng)然，任何一種新方法都會有兩面性，通過我們前期實踐，我們也發(fā)現(xiàn)其存在一定的問題：（1）時間問題，課前預(yù)習(xí)、討論均需要占據(jù)學(xué)生業(yè)余時間，一定程度上增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)；另外各學(xué)習(xí)小組間討論時間因缺乏教師的干預(yù)而難以得到充分監(jiān)督和保障。（2）討論小組是隨機分組，存在小組間積極性不均衡的現(xiàn)象，如部分小組討論熱烈，“百家爭鳴”，而部分小組討論不積極，“沉默是金”。未來，我們計劃對上述問題進行改進，讓同學(xué)收集好材料，課堂上留出15 min，小組間進行討論，這樣既可以適當(dāng)減少學(xué)生學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，又可保證討論時間，此外，授課老師又可以根據(jù)現(xiàn)場討論氛圍加以引導(dǎo)，打破討論的不平衡，讓所有的學(xué)生積極地參與到討論當(dāng)中。

綜上，PBL聯(lián)合TBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，更能激發(fā)學(xué)生的興趣，充分發(fā)揮其自主學(xué)習(xí)能力，另外可以加強同學(xué)間的交流與團隊合作能力。當(dāng)然，通過前期實踐我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足，我們將逐一進行改進，使其完善，造福更多的醫(yī)學(xué)生。

上傳資源，發(fā)布任務(wù) 課前，教師在師星學(xué)堂網(wǎng)絡(luò)平臺上傳電子檔案袋的學(xué)習(xí)視頻、課件等資源，包括電子檔案袋的定義、特點、實施流程、應(yīng)用案例等，同時上傳學(xué)習(xí)任務(wù)清單、小組作業(yè)要求、在線測試題目，并根據(jù)平臺提供的功能設(shè)置任務(wù)點，督促學(xué)生完成課前學(xué)習(xí)。即設(shè)定學(xué)生觀看課程視頻和課件的時間，沒有觀看或觀看時間較短，將無法進行下一環(huán)節(jié)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。同時，教師可以在上課前查看學(xué)生完成學(xué)習(xí)任務(wù)的情況以及測試結(jié)果，了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況和學(xué)習(xí)難點。