胡國棟，方良偉，田小豐，貢 力，王亞勤，朱 逸，胡海波

(淮安市第二人民醫(yī)院 胸心外科，江蘇 淮安 223002)

肺癌也被稱為支氣管肺癌，常發(fā)于中老年人群，臨床病癥以咳嗽、胸痛、胸悶為主，對患者的工作與生活造成嚴(yán)重影響[1]。常規(guī)肺葉切除術(shù)(lobectomia pulmonalis )作為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，能有效切除肺部病變組織，緩解臨床病癥，延長生存期，但手術(shù)對患者機(jī)體的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，遠(yuǎn)期療效不理想。隨著電視胸腔鏡技術(shù)(video assisted thoracic surgery,VATS)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于肺癌治療中，特別是胸腔鏡袖狀肺葉切除術(shù)的出現(xiàn)，既能切除病變組織，也能保留患者健康肺組織，縮小手術(shù)切除范圍，改善肺功能[2]。本研究以我院80例肺癌患者為研究對象，對比傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)與胸腔鏡袖狀肺葉切除術(shù)治療前后肺功能、生活質(zhì)量與不良反應(yīng)狀況，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基線資料 對2010年8月～2016年8月在我院接受手術(shù)治療的80例肺癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入肺癌患者的年齡≥18周歲；②病理診斷確診[3]為肺癌者；③心肺功能無明顯異常者；④腫瘤位于肺葉開口處，腫瘤距隆突的距離滿足吻合需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②具有胸部手術(shù)史或創(chuàng)傷史；③伴有其他重大疾病者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入病例數(shù)80例，其中傳統(tǒng)開胸肺葉袖狀切除組42例，男25例，女17例，年齡48～78歲，平均(58.77±4.13)歲，腫瘤大小(2.87±1.01)cm，均為右肺癌；胸腔鏡肺葉袖狀切除組38例，男24例，女14例，年齡45～79歲，平均(58.80±4.25)歲，腫瘤大小(2.85±0.98)cm，均為右肺癌，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 傳統(tǒng)肺葉袖狀切除組42例患者采用傳統(tǒng)肺葉袖狀切除術(shù)，患者行全麻成功后，保持健側(cè)臥位，于第5肋間進(jìn)胸，于肩胛后行切口，直至鎖中線，行約20 cm的后外側(cè)切口進(jìn)胸，觀察腫瘤位置、支氣管與肺動脈的病變狀況。打開胸腔，充分暴露肺動靜脈外膜，常規(guī)切除病變肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣管上下切端距腫瘤 1 cm左右處將主支氣管及病變受累的葉支氣管一并切除，移除病變的肺葉標(biāo)本。術(shù)中可把支氣管殘端送快速冰凍蠟片病理，以證實(shí)支氣管切緣無累及。采用 3-0 可吸收線間斷全層縫合，端端吻合主支氣管和病變未受累的葉支氣管，縫合結(jié)束后，可用水沖洗試通氣(氣道壓力維持在20 cmH2O)以檢查吻合口有無漏氣，若病情需要可用自體胸膜組織包裹吻合口。

胸腔鏡肺葉袖狀切除組38例患者采用胸腔鏡袖狀肺葉切除術(shù)，患者行氣管插管全麻后保持健側(cè)臥位，為增加肋間隙，給予患者肩下墊枕、腰下墊軟摯。在患者右側(cè)腋中線第7肋骨間行1.5 cm切口，放置胸腔鏡，第8肋間做2 cm切口以置入內(nèi)鏡切割縫合器或術(shù)中用卵圓鉗，明確腫瘤位置、大小、轉(zhuǎn)移狀況，在腫瘤處胸外部行4～6 cm切口，上葉手術(shù)在腋中線第4肋間，中下葉手術(shù)在腋中線第5肋間，采用內(nèi)鏡器械分離肺葉粘連，首先游離下肺韌帶并清掃隆突下淋巴結(jié)及腫瘤周圍可見的反應(yīng)性及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，使用切割縫合器切除病變肺葉及受累的支氣管，支氣管切緣應(yīng)距腫瘤1 cm以上，修剪重建吻合口，于支氣管吻合口兩端分別做標(biāo)志縫線，再以可吸收Prolene縫線間斷端端吻合主支氣管和未受累的葉支氣管，縫合后壁、前壁；全層連續(xù)吻合，確認(rèn)吻合口無明顯漏氣后使用生理鹽水沖洗胸腔，吸凈積液、無出血后，留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 6 min步行試驗(yàn)(6MWT)、肺活量(FVC)、第1秒用力肺活量(FEV1)、第1秒用力呼氣流量占預(yù)計(jì)值比即一秒率(FEV1/FVC)、最大呼氣中期流量(MMEF)和最大呼氣流速(PEF)作為肺功能檢測的重要指標(biāo)，其水平變化對患者肺功能具有重要影響[14-15]。為分析不同手術(shù)方式對于患者術(shù)后肺功能的影響，我們觀察兩組患者手術(shù)治療后的肺指標(biāo)得出，胸腔鏡組患者術(shù)后6MWT、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF和PEF均高于傳統(tǒng)手術(shù)組患者(P<0.05)，這與胸腔鏡袖狀肺葉切除術(shù)操作過程中對肌肉離斷少，對胸壁的完整性不會造成破壞，減少呼吸肌損傷有關(guān)，利于促進(jìn)術(shù)后肺功能康復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別采用例和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組年齡、圍手術(shù)期一般情況、肺功能和生活質(zhì)量的比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，兩組性別分布、不良反應(yīng)發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期一般情況比較 表1顯示，胸腔鏡組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間和術(shù)后下床活動時間均少于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)后VAS得分低于傳統(tǒng)手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期一般情況比較

組別手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后引流時間/d術(shù)后下床活動時間/d術(shù)后疼痛(VAS得分)傳統(tǒng)手術(shù)組145.23±6.35185.68±8.687.85±2.0214.02±2.084.42±0.98胸腔鏡組125.18±8.19124.56±7.524.74±1.1510.58±2.112.97±0.65t12.30033.4958.3437.3377.712P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后肺功能比較 由表2可知，手術(shù)前兩組患者的肺功能指標(biāo)無差別，術(shù)后兩組的6MWT、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF和PEF均較手術(shù)前降低，且傳統(tǒng)手術(shù)組低于胸腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

指標(biāo)組別手術(shù)前手術(shù)后d±sd配對tP6MWT/m傳統(tǒng)手術(shù)組343.48±14.87283.48±12.5559.38±6.0363.82<0.001胸腔鏡組343.45±14.84315.12±12.8928.97±5.1334.81<0.001FVC/L傳統(tǒng)手術(shù)組2.37±0.581.85±0.620.56±0.3510.37<0.001胸腔鏡組2.35±0.722.04±0.470.28±0.0919.18<0.001FEV1/L傳統(tǒng)手術(shù)組2.27±0.571.82±0.480.41±0.1124.16<0.001胸腔鏡組2.28±0.452.10±0.360.16±0.0519.73<0.001(FEV1/FVC)/%傳統(tǒng)手術(shù)組63.23±8.4648.43±5.5212.35±2.1337.58<0.001胸腔鏡組63.21±7.7458.14±9.355.12±1.0131.25<0.001MMEF/(L/s)傳統(tǒng)手術(shù)組2.37±0.581.87±0.510.51±0.1325.42<0.001胸腔鏡組2.35±0.552.12±0.430.21±0.0525.89<0.001PEF/(L/s)傳統(tǒng)手術(shù)組6.22±0.464.89±0.551.32±0.1271.29<0.001胸腔鏡組6.25±0.475.68±0.630.59±0.0845.46<0.001

注：與手術(shù)前比較*P<0.05；術(shù)后與傳統(tǒng)手術(shù)組比較 #P<0.05。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 傳統(tǒng)手術(shù)組患者發(fā)生肺部感染、喉返神經(jīng)損傷2例，胸腔鏡組無并發(fā)癥發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

肺癌是胸外科的常見疾病，屬于原發(fā)于肺泡與支氣管黏膜的腫瘤，死亡人數(shù)約占全世界癌癥死亡人數(shù)的1/3，威脅患者的生命安全[4]。對于有手術(shù)指征的患者，手術(shù)是重要的治療措施，傳統(tǒng)袖狀肺葉切除術(shù)是臨床治療肺癌的常見術(shù)式，能夠切下含病灶的肺葉支氣管，再與已切斷的支氣管上下端相吻合，保留正常肺組織，使得部分患者避免全肺切除，同時可以切除完整腫瘤，徹底清掃系統(tǒng)淋巴結(jié)，實(shí)現(xiàn)根治效果。但該術(shù)式中因切開患者胸部各層肌肉，牽拉肋骨，同時術(shù)中的出血量較大，對患者的心肺功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，遠(yuǎn)期療效不理想[5]。目前，隨著腔鏡技術(shù)、高精度光學(xué)技術(shù)、高清晰度攝顯像系統(tǒng)的不斷發(fā)展，胸腔鏡逐漸應(yīng)用在肺葉切除術(shù)中，已成為胸外科的新型術(shù)式[6-7]。本研究選擇胸腔鏡袖狀肺葉切除術(shù)，觀察其臨床療效。

3.1 患者圍手術(shù)期一般情況 與傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)相比，胸腔鏡袖狀肺葉切除術(shù)屬于微創(chuàng)外科手術(shù)，是一種新的手術(shù)方式，結(jié)合了微創(chuàng)手術(shù)與袖式肺葉切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全性好、療效可靠等特征[8-9]。

本研究對圍術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)得出，胸腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、術(shù)后下床活動時間均少于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能與術(shù)者熟練操作相關(guān)，利用胸腔鏡放大成像系統(tǒng)，擴(kuò)大了手術(shù)視野，術(shù)中靈活調(diào)節(jié)鏡頭，實(shí)現(xiàn)無死角手術(shù)，提高手術(shù)操作準(zhǔn)確性，減少對機(jī)體創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，減少出血量，利于術(shù)后早期下床活動，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后VAS得分低于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮是因?yàn)樾厍荤R袖狀肺葉切除術(shù)避免了傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)中肋骨撐開器的使用，不會切斷12 cm以上的胸部肌肉，在監(jiān)視器顯示下行非直視手術(shù)，通過肋間自然間隙將手術(shù)器械置入胸腔，緩解了術(shù)后的疼痛[10-11]。

3.2 患者手術(shù)前后肺功能 胸腔鏡袖狀肺葉切除術(shù)不切斷患者背闊肌與前鋸肌，減少手術(shù)對于呼吸肌的損傷；該術(shù)式在切除肺葉病變組織的同時最大限度地保留正常肺組織，進(jìn)行了相關(guān)支氣管的吻合，在一定程度上保留了術(shù)后肺的通氣功能，為術(shù)后患者病情恢復(fù)提供足夠的肺功能保障[12-13]。

3.3 患者并發(fā)癥發(fā)生率 為進(jìn)一步分析胸腔鏡袖狀肺葉切除術(shù)的療效，本研究對患者的并發(fā)癥與生活質(zhì)量進(jìn)行觀察，傳統(tǒng)手術(shù)組患者肺部感染、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生例數(shù)為2例，胸腔鏡組無并發(fā)癥發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明肺癌患者應(yīng)用胸腔鏡袖狀肺葉切除術(shù)的療效優(yōu)于傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)，可以在不增加并發(fā)癥的基礎(chǔ)上提升患者生活質(zhì)量。

胸腔鏡手術(shù)是目前胸外科的發(fā)展趨勢，本研究以傳統(tǒng)袖狀肺葉切除術(shù)為對照，從圍術(shù)期指標(biāo)、肺功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥等多方面，證明胸腔鏡袖狀肺葉切除術(shù)能最大限度切除患者病變肺組織，保留健康肺組織，更好地改善肺功能，提高生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。但本研究未對患者生存期這一預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行探討，有待于進(jìn)一步全面探究。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 張克,趙得堡.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療老年非小細(xì)胞肺癌的近遠(yuǎn)期療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(34):4829-4832.

[2] 彭海軍,段小亮,李建行,等.肺功能低下患者電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后肺功能觀察[J].山東醫(yī)藥,2014,28(27):21-23.

[3] 王彪,唐震,劉學(xué)剛,等.胸腔鏡與開胸肺葉切除術(shù)感染的臨床對比研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,22(6):1360-1364.

[4] SOMMER MS,TRIER K,VIBEPETERSEN J,etal.Perioperative rehabilitation in operation for lung cancer(PROLUCA)-rationale and design[J].BMC Cancer,2014,14(1):1-10.

[5] TAIRA N,KAWABATA T,ICHI T,etal.Salvage operation for late recurrence after stereotactic body radiotherapy for lung cancer:two patients with no viable cancer cells[J].Annals of Thoracic Surgery,2014,97(6):2167-2171.

[6] ZHANG H,SHAO GG,YAN X,etal.Influence of visceral pleural invasion on prognosis of patients with early non-small cell lung cancer after operation[J].Journal of Jilin University,2014,40(2):369-373.

[7] DAI L,YANG HL,YAN WP,etal.The equivalent efficacy of multiple operations for multiple primary lung cancer and a single operation for single primary lung cancer[J].Journal of Thoracic Disease,2016,8(5):855-861.

[8] DARLING G,MALTHANER R,DICKIE J,etal.Quality indicators for non-small cell lung cancer operations with use of a modified delphi consensus process[J].Annals of Thoracic Surgery,2014,98(1):183-190.

[9] 王安生,劉以堯,段貴新,等.肺癌患者完全胸腔鏡與開胸肺葉切除術(shù)后近期生活質(zhì)量的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,27(5):439-441.

[10] 蔡慶勇,梁貴友,曾寬,等.電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)中并發(fā)癥的分析與對策[J].中國腫瘤臨床,2014,35(10):643-646.

[11] 張艷嬌, 高禹舜. 肺癌胸腔鏡肺葉切除、胸腔鏡肺段切除與開胸肺葉切除術(shù)后對肺功能影響的研究[J]. 中國肺癌雜志, 2016, 19(10):700-704.

[12] 胡志鵬, 高哲俊, 楊林江,等. 胸腔鏡與開胸肺葉切除術(shù)的比較[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2016, 16(11):965-968.

[13] 陳寶鈞, 陳治國. 電視胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療原發(fā)性肺癌的比較[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 32(4):589-591.

[14] 鄭軼峰, 姜建青, 楊列,等. 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2014,24(14):1797-1799.

[15] 楊博, 劉陽, 戴為民,等. 胸腔鏡肺葉切除術(shù)時中轉(zhuǎn)開胸對患者的影響及其原因分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014,35(47):3748-3750.