魏星

[摘要] 目的 探討增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體手術(shù)的并發(fā)癥，分析發(fā)生原因，提出防治對策。方法 方便選取2016年1月—2017年3月該院眼科46例（49眼）增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者為研究對象，患眼均以玻璃體切割術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥類型及發(fā)生率。結(jié)果 玻璃體出血7眼（14.29%）；角膜水腫10眼（20.45%）；繼發(fā)高眼壓11眼（22.45%）；并發(fā)性白內(nèi)障8眼（16.33%）；醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷4眼（8.16%）；虹膜紅變2眼（4.08%）。結(jié)論 玻璃體切割術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變技術(shù)含量高，難度也較大，故術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)精細(xì)操作，正確處理眼部病變，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察及處理，以減少手術(shù)并發(fā)癥，進(jìn)一步保證治療效果。

[關(guān)鍵詞] 增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變；玻璃體切割術(shù)；并發(fā)癥；原因；防治

[中圖分類號] R774 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（a）-0095-03

Complications of Vitrectomy in Patients with Proliferative Diabetic Retinopathy

WEI Xing

Ophthalmology Department， Dafeng Peoples Hospital， Yancheng， Jiangsu Province， 224100 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the complications of vitreous surgery in proliferative diabetic retinopathy， analyze the causes and propose prevention and cure measures. Methods A total of 46 patients （49 eyes） with proliferative diabetic retinopathy in this hospital from January 2016 to March 2017 were convenient selected and included in this study. All patients were treated with vitrectomy. All patients were followed up， and the type and incidence of complications were statistically analyzed. Results The vitreous body hemorrhage in 7 eyes （14.29%）； corneal edema in 10 eyes （20.45%）； secondary glaucoma in 11 eyes （22.45%）； complicated cataract in 8 eyes （16.33%）； iatrogenic retinal injury in 4 eyes （8.16%）； rubeosis in 2 eyes （4.08%）. Conclusion Vitrectomy for the treatment of proliferative diabetic retinopathy， with high technical skills， and greater difficulty， so the fine operation should be strengthened， the correct treatment of ocular lesions， postoperative should be strengthened in the observation and treatment to reduce surgical complications and further ensure the therapeutic effect .

[Key words] Proliferative diabetic retinopathy； Vitrectomy； Complications； Causes； Prevention and treatment

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）屬臨床常見微血管病變，為糖尿病患者嚴(yán)重并發(fā)癥，特異性表現(xiàn)為出血斑點(diǎn)、黃斑水腫、動脈瘤、硬性滲出、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）等多種眼底改變，可造成嚴(yán)重視力障礙，是我國主要致盲眼病之一[1]。依據(jù)有無視網(wǎng)膜新生血管，DR可分為增殖型（PDR）和非增殖型（NPDR）兩種。其中，前者有新生血管，可引起纖維增生、視網(wǎng)膜剝離等癥，對視力危害更大，需積極干預(yù)治療。玻璃體切割術(shù)是臨床治療PDR的重要方法，文獻(xiàn)報道早期手術(shù)成功率超過85%，對患者視力保留及改善具有重要意義[2]。但受多種因素影響，玻璃體切割治療PDR術(shù)后近遠(yuǎn)期發(fā)生率較高，在很大程度上影響治療效果。文章現(xiàn)以2016年1月—2017年3月該院眼科46例PDR患者為例，對玻璃體切割手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分析和探討，旨在為提高手術(shù)療效與安全提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院眼科46例PDR患者為研究對象，共計(jì)患眼49只。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查確診PDR，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》（2014年）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②玻璃體切割手術(shù)適應(yīng)癥；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①玻璃體切割禁忌癥；②臨床資料不全；③中途退出或失訪。入選病例中，男21例（22眼），女25例（27眼），年齡40～65歲，平均（52.7±6.1）歲，I型糖尿病3例（3眼），II型糖尿病43例（46眼），糖尿病病程3～17年，平均（10.6±2.1）年。患眼分期（依據(jù)我國現(xiàn)行DR六期標(biāo)準(zhǔn)）：IV期10眼， V期13眼，VI期26眼。

1.2 方法

全部患者均以博士倫B21443玻璃體切割機(jī)進(jìn)行治療。手術(shù)采用常規(guī)三通道閉合式玻璃體切割術(shù)，盡量徹底切除全部玻璃體，剝除纖維血管增殖膜及黃斑前膜。牽拉性視網(wǎng)膜脫離者引流視網(wǎng)膜下積液使視網(wǎng)膜平貼，新生血管出血者可通過眼內(nèi)電凝、升高灌注液高度等方式止血。同時，依據(jù)患者實(shí)際眼底情況進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝、視網(wǎng)膜裂孔冷凝等治療，酌情切除晶狀體，眼內(nèi)填充硅膠油、C3F8等。術(shù)后抗炎治療，常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6個月～2年，觀察患者手術(shù)并發(fā)癥類型及處理結(jié)果，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，結(jié)果行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，結(jié)果行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

玻璃體出血7眼，發(fā)生率14.29%。其中，術(shù)中玻璃體出血2眼，發(fā)生率4.08%；術(shù)后玻璃體出血5眼，發(fā)生率10.20%，出血時間為術(shù)后1～27 d，平均（12.5±8.3）d。角膜水腫10眼，發(fā)生率20.45%。其中，晶狀體切除眼的角膜水腫發(fā)生率明顯高于晶狀體保留眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

繼發(fā)高眼壓11眼，發(fā)生率22.45%。其中，玻璃體切割術(shù)后高眼壓2例，發(fā)生率4.08%；眼內(nèi)填充后高眼壓9例，發(fā)生率18.75%。并發(fā)性白內(nèi)障8眼，發(fā)生率16.33%，發(fā)生時間為術(shù)后9～17個月，平均（13.3±2.7）個月。其中，白內(nèi)障形成5眼，發(fā)生率10.20%，白內(nèi)障加重3眼，發(fā)生率6.12%。醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷4眼，發(fā)生率8.16%。其中新發(fā)視網(wǎng)膜裂孔2眼，原有裂孔加大1眼，合并視網(wǎng)膜脫離1眼，4眼均為PDR VI期。虹膜紅變2眼，均為PDR VI期，發(fā)生率4.08%，但均未見新生血管性青光眼。

3 討論

玻璃體出血為PDR玻璃體切割常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道綜合發(fā)生率8.4%～21.7%[3]，該研究中玻璃體出血14.29%，符合上述報道。本癥術(shù)中和術(shù)后均可引起，術(shù)中玻璃體出血多見于牽拉視網(wǎng)膜新生血管、剝離血管增殖膜等手術(shù)操作時，一般經(jīng)電凝、灌注升高眼壓等針對性治療均可及時、有效止血，不影響后續(xù)治療[4]。而術(shù)后玻璃體出血對患者視力預(yù)后影響較大，需有效預(yù)防及治療，其產(chǎn)生原因主要包括以下兩點(diǎn)：一是術(shù)中止血不徹底，術(shù)畢眼壓降低引起切口早期持續(xù)出血；二是前部視網(wǎng)膜玻璃體增生性病變引起繼發(fā)性出血[5]。對此，為減少玻璃體出血，術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡量剝離血管增殖膜并予以徹底止血。另有研究指出，保留晶體、充分激光光凝對預(yù)防玻璃體切割術(shù)后出血也具有積極作用。而對于已經(jīng)發(fā)生的出血，保守治療一般可獲得理想效果，但仍需加強(qiáng)觀察，對于出血未見吸收者，可予以補(bǔ)充激光、玻璃體腔灌洗或復(fù)行玻璃體切割治療[6]。

角膜水腫是多種原因引起的角膜鈉水潴留。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PDR患者高血糖水平及血糖波動會造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降及功能損害，故玻璃體切割術(shù)后角膜水腫發(fā)生率高于一般人群且不易恢復(fù)，需引起臨床重視[7]。手術(shù)機(jī)械性損傷是導(dǎo)致角膜水腫的重要原因，該研究中，晶狀體切除眼的角膜水腫發(fā)生率（33.33%）明顯高于晶狀體保留眼（17.50%），與文獻(xiàn)報道的玻璃體切割晶狀體切除術(shù)后角膜水腫發(fā)生率（31.5%）的結(jié)論相近[8]，考慮與晶狀體切除延長手術(shù)時間，增加手術(shù)操作，加大術(shù)中機(jī)械性損害風(fēng)險有關(guān)。對此，為預(yù)防水腫，手術(shù)應(yīng)注意加強(qiáng)精細(xì)操作，以防止角膜內(nèi)皮機(jī)械性損害。而對于已經(jīng)出現(xiàn)水腫的患者，可局部使用高滲藥物進(jìn)行脫水治療，同時控制眼壓，或應(yīng)用軟性角膜接觸鏡，保護(hù)角膜上皮。

繼發(fā)高眼壓在玻璃體切割術(shù)中也較為常見，文獻(xiàn)報發(fā)生率最高可達(dá)35%，其發(fā)生除與糖尿病發(fā)展、房角結(jié)構(gòu)及患眼個體差異等因素有關(guān)外，也與玻璃體切割術(shù)中眼內(nèi)填充有關(guān)[9]。該研究中，眼內(nèi)填充后高眼壓發(fā)生率（18.75%）明顯高于單純玻璃體切割患者（4.08%），與文獻(xiàn)報道的玻璃體切割術(shù)后硅油填充患者的眼高壓發(fā)生率（20.3%）[10]相近，考慮與填充引起晶狀體虹膜隔前移所致前房變淺、房角變窄有關(guān)。對此，玻璃體切割術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對眼壓的監(jiān)測與觀察，及時予以眼壓控制藥物，以減少高眼壓所致眼脹、頭痛等不適，預(yù)防視力損害。

并發(fā)性白內(nèi)障為PDR玻璃體切割術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生原因復(fù)雜，與糖尿病影響晶體代謝、術(shù)中機(jī)械性損傷、眼內(nèi)填充、眼底周圍環(huán)境改變、術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)等多種因素相關(guān)。而為避免術(shù)后并發(fā)外傷性白內(nèi)障，術(shù)中玻璃體切割應(yīng)注意不要對著或靠近晶體后囊切割，同時術(shù)后加強(qiáng)觀察，對于癥狀嚴(yán)重影響視力者，可考慮予以手術(shù)治療，但注意保留后囊。

醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷在PDR玻璃體切割術(shù)中較難避免，該研究中發(fā)生率8.16%，且均為PDR VI期，其主要發(fā)生原因在于VI期PDR視網(wǎng)膜薄脆易出血，而且同纖維增殖膜連接緊密，術(shù)中剝離操作極易造成撕裂，導(dǎo)致裂孔形成、裂孔擴(kuò)大或合并視網(wǎng)膜脫離。對此，為預(yù)防醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，建議手術(shù)于玻璃體切割適應(yīng)證早期、未形成明顯條索前手術(shù)，以降低治療難度。同時，手術(shù)對醫(yī)生的操作技巧也提出了高要求，熟練的薄膜技巧多減少視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生也至關(guān)重要。而對于已經(jīng)出現(xiàn)的裂孔，應(yīng)及時充分的予以電凝，做到完全封閉。

虹膜紅變可引起新生血管性青光眼，是導(dǎo)致術(shù)后視力喪失的重要原因。該病與玻璃體切割手術(shù)操作性因素關(guān)系不大，多見于視網(wǎng)膜脫離、無晶體眼或大面積缺血的PDR玻璃體切割術(shù)后。研究發(fā)現(xiàn)，及時予以PDR全視網(wǎng)膜光凝可預(yù)防虹膜紅變，術(shù)中保留晶體或盡量保留后囊對減少虹膜紅變也具有積極作用。而對于已經(jīng)發(fā)生虹膜紅變的患者，需早期予以激光等治療，以防止血管新生，影響患者預(yù)后。

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（收稿日期：2017-11-04）