寧建英 陳波 谷強 張惠榮

摘 要 目的 研究迷你臨床演練評估Mini-CEX在醫(yī)學臨床實踐教學中的應用價值及臨床意義。方法 隨機選取2016年1月-12月在石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科、婦產(chǎn)科、急診、內(nèi)科、全科、外科專業(yè)基地本科畢業(yè)一年級實習醫(yī)師及一年級規(guī)范化培訓住院醫(yī)師共168名作為研究對象，將其隨機分為兩組，每組各84名。觀察組采用Mini-CEX教學方法；對照組采用傳統(tǒng)教學方法。在入科及出科時用Mini-CEX 量表進行測評。結(jié)果 與入科時相比，兩組學員出科測評成績合格率有上升，差異具有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；出科測評觀察組較對照組合格率高，尤其在技能操作、臨床思維、體格檢查、醫(yī)患溝通方面合格率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。結(jié)論 應用Mini-CEX在醫(yī)學臨床實踐教學中有利于提高醫(yī)學生的臨床實踐能力的培養(yǎng)。

關(guān)鍵詞 Mini-CEX 臨床實踐教學 臨床能力培養(yǎng)

中圖分類號：G420 文獻標識碼：A

醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)是國內(nèi)外醫(yī)學教育界普遍關(guān)注的重要問題之一，健全完善的醫(yī)學生臨床能力綜合評估反饋體系是醫(yī)學生能力培養(yǎng)的關(guān)鍵。

長期以來，我國很多醫(yī)學院校在臨床實踐教學中采用的傳統(tǒng)教學方法基本是觀看和模仿的學習形式，眾多臨床實習醫(yī)生的實踐環(huán)節(jié)及被臨床教師實際觀察較少的缺陷日益突出。近年來，迷你臨床演練評估（ Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）逐漸引入我國，在醫(yī)學高等教育中作為臨床教學的重要手段得到了廣泛的關(guān)注和使用，它不僅是一種考核工具，更是一種培訓方法。但是我國關(guān)于Mini-CEX的推廣和使用仍然處于初級階段，一些醫(yī)院對其作用及具體實施方法尚不明確。

本研究通過分析 Mini-CEX 在臨床醫(yī)學生實踐教學培訓的效果，探討其在醫(yī)學臨床實踐教學中的應用及意義。

1對象與方法

1.1研究對象

隨機選取2016 年1月-12月在石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科、婦產(chǎn)科、急診、內(nèi)科、全科、外科專業(yè)基地本科畢業(yè)一年級實習醫(yī)師及一年級規(guī)范化培訓醫(yī)師共168名作為研究對象，將其隨機分為兩組，每組各84名。觀察組中，男生 33 名，女生 51 名，年齡為 22 ～ 24歲，平均年齡為（22.3.6）歲；對照組中，男生 35名，女生 49名，年齡為 21～25歲，平均年齡為（22.6.8）歲。兩組學員的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

觀察組采用Mini-CEX 教學方法；對照組采用傳統(tǒng)教學方法。在剛?cè)肟茣r均采用Mini-CEX 量表進行測評，在規(guī)培及實習結(jié)束出科時由項目組外教師用Mini-CEX 量表對兩組學生進行同一病例的考核評價，記錄于Mini-CEX考評量表?？己撕笥煽傌撠熃處熓栈剡M行統(tǒng)計。比較兩組學員考核成績是否有差異。

Mini-CEX 量表通常從 7 個方面體現(xiàn)臨床核心能力的評估。評分采用 3 等級、9 分制評分，1～3分為有待加強（未達標），4～6分為達標，7～ 9分為優(yōu)秀；4分以上為合格。由于專業(yè)不同，各基地科室量表有所差異，為具有可比性，我們選取各科室具有共性的6個方面進行比較，分別是輔助檢查判讀、問診及病歷書寫、體格檢查、臨床思維、醫(yī)患溝通及技能操作。

1.3統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 13.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)標準差）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用 2 檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

（1）入科后隨即對兩組學員進行測評，成績差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與入科時相比，兩組學員出科測評成績合格率有上升，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

（2）出科考核比較兩組學員的各項測評指標，觀察組合格率較對照組高，尤其在技能操作、臨床思維、體格檢查，醫(yī)患溝通方面合格率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而在輔助檢查判讀，問診及病歷書寫方面合格率無明顯差異（P>0.05）。其中，不合格率最高的是輔助檢查判讀，其次是體格檢查。見表1。

3討論

迷你臨床演練評估（Mini-CEX）是美國內(nèi)科醫(yī)學會發(fā)展并推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力并具有教學功能的測評工具。它是1995 年由 Norcini等人在傳統(tǒng)的練習和考核方式（ Clinical Examination Exercise，CEX）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。在美國多所醫(yī)學院校、英國、澳大利亞、日本等發(fā)達國家及中國臺灣地區(qū)，Mini-CEX廣泛應用于低年資住院醫(yī)師及醫(yī)學生的培訓和輪轉(zhuǎn)中。2009年Kogan等研究了總共55種用于觀察與評估醫(yī)學臨床培訓的工具中，Mini-CEX被認為最有效度。隨著我國醫(yī)學教育的飛速發(fā)展，Mini-CEX作為一種迷你型兼有教學及測評的工具，具有可多次重點式重復演練，用時少，經(jīng)濟適用，在各種臨床例行工作中均可開展的優(yōu)勢，更適合在我國醫(yī)學院校開展實施。

本研究通過兩種教學模式對比學生在臨床實踐教學中臨床知識、基礎(chǔ)技能、職業(yè)素養(yǎng)的掌握情況，比較兩種模式的差異及信效度。觀察組采用Mini-CEX方法：由接受過培訓的教師在日常臨床診治患者時用Mini-CEX方法進行教學，Mini-CEX通常包括七個項目，內(nèi)容基本涵蓋了臨床知識、基礎(chǔ)技能、職業(yè)素養(yǎng)等臨床醫(yī)療主要程序，要點正是臨床醫(yī)師診治患者能力的核心要素。教師在例行醫(yī)療行為過程中隨機抽查學生，一對一直接觀察學生對患者的診治過程，隨即對其臨床診療行為給予考核評量與教學回饋。對照組采用傳統(tǒng)教學方法：由1名教師帶教幾名學員，跟隨教師進行日常臨床診療活動，基本是觀看和模仿的學習形式。

研究表明：學員經(jīng)過臨床實踐教學后臨床能力均較未培訓前有提高，說明要從醫(yī)學生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生，畢業(yè)后醫(yī)學教育勢在必行。教學醫(yī)院醫(yī)療及教學任務繁重而復雜，教師無法顧及每個學生，有些醫(yī)學生在實習期間，甚至沒有獨立完成病史采集，體格檢查及基本技能操作，帶教老師也沒有對實習醫(yī)生的診療行為進行評價指導。而在臨床實踐教學中運用Mini-CEX方法優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法，尤其在技能操作、臨床思維、體格檢查，醫(yī)患溝通方面更有優(yōu)勢。教師在例行醫(yī)療行為過程中隨機抽查學生，使更貼近臨床實際，靈活機動用時短，教師觀察完學員的診療行為后隨即對其給予考核評量與教學回饋，針對性較強，這種形成性評價可以提供后續(xù)自我學習方向，也彌補了傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教育未能直接觀察學員診療病人，教學內(nèi)容與臨床聯(lián)系不緊密，實踐動手機會少，只注重臨床不注重人文關(guān)懷的缺陷。

本研究發(fā)現(xiàn)：兩種教學方法在輔助檢查判讀，問診及病歷書寫方面無明顯差異；不合格率最高的是輔助檢查判讀，其次是體格檢查。輔助檢查一般提供參考性的臨床資料，為疾病的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，需要緊密結(jié)合臨床進行分析判讀，需要醫(yī)學生具有扎實的理論基礎(chǔ)及臨床思維分析能力，而這恰恰是學員不能很好掌握的部分。體格檢查不合格率較高，反映出學員平時臨床實踐時多針對病情對病人做重點查體，全面系統(tǒng)查體欠缺，病例書寫體格檢查時復制粘貼模板，日常臨床教學工作不夠細致，教授內(nèi)容缺乏系統(tǒng)化整合，知識碎片過多，而實踐應用不足，今后應加強對薄弱環(huán)節(jié)的專項培訓，進一步強化實踐運用。

在臨床實踐教學中實施 Mini-CEX，一方面可以全面培訓醫(yī)學生的知識、技能和職業(yè)態(tài)度，提高臨床實踐能力，提高人文屬性能力。同時考核更加全面準確，客觀真實，大大提高了培訓效率及培訓質(zhì)量；雙向評估及反饋可以不斷發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進，達到教學相長，帶教課程設(shè)置更趨合理，教學效果進一步提高。

參考文獻

[1] Malhotra S.&R.Hatala; .&C.A.Courneya; .Internal medicine residentsperceptions of the Mini-Clinical Evaluation Exercise[J].Med Teach，2008，30（04） ： 414-419.

[2] 羅兵，徐維，吳文其.探究迷你臨床演練評估在臨床教學中的應用[J].中國科技創(chuàng)新導刊，2014（11）：144+146.

[3] 楊帥，李秋潔，范宇瑩，孔繁瑩，仰曙芬.Mini-CEX 的應用現(xiàn)狀及展望[J].中國高等醫(yī)學教育，2015，12（02）：87.

[4] Norcini，J.J.&L.L.Blank.;&G.K.Arnold;，etal.The Mini-CEX（ Clinical Evaluation Exercise） ，A Preliminary Investigation[J].Ann Intern Med，1995（123）： 795-799.

[5] 陸希平.醫(yī)學教育未來發(fā)展重要趨勢——2007亞太國際醫(yī)學教育之重要信息[J].西北醫(yī)學教育，2008，16（04）：617-620.

[6] Kogan JR.Tools for Direct Observation and Assessment of Clinical Skills of Medical Trainees[J].JAMA，2009，302（12） ： 1316-1326.

[7] 齊建光，閆輝，吳曄等. 崗位勝任力為導向的教學理念在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2015（05）：1-2.

[8] 章芳芳，黃麗華.臨床教學評價方法的研究進展[J].護理與康復，2014，13（02）：119-121.