張德華，張慕淳，范 李，朱武安，趙志易，張 茁

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科，吉林長春 130033)

男性生殖器苔蘚樣變性(male genital lichen sclerosus,MGLS)是一種淋巴細胞介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚病，主要表現(xiàn)為包皮內(nèi)板、龜頭的慢性炎癥病變，進而累及尿道外口及整個前尿道，造成排尿困難、勃起痛等一系列癥狀。目前，口腔黏膜尿道成形是治療該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但取材部位及細節(jié)處理各有不同。本文回顧性分析吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科2016年10月至2017年6月收治的23例行舌黏膜移植尿道成形術(shù)的MGLS患者的相關(guān)指標(biāo)，為今后此類手術(shù)開展提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料入組患者23例，均為男性，年齡27～66歲，平均年齡45.7歲。23例患者尿道外口瘢痕性狹窄，陰莖頭均有大小及程度不一的白斑(圖1A)，尿道造影顯示尿道狹窄、尿道結(jié)節(jié)性變細(圖1B)。狹窄長度<5 cm 4例，5～10 cm 16例，>10 cm 3例。11例患者造影顯示合并不同程度的球部尿道狹窄，考慮為醫(yī)源性因素導(dǎo)致。14例患者既往行尿道外口切開術(shù)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前均行常規(guī)檢查及尿道造影檢查、尿培養(yǎng)、慶大霉素沖洗尿道及膀胱、復(fù)方氯已定含漱液漱口，檢查口腔及舌黏膜無其他病變，術(shù)前復(fù)查尿常規(guī)白細胞在正常范圍。

圖1男性生殖器苔蘚樣變性瘢痕性狹窄的尿道外口(A)及尿道造影(B)

1.3手術(shù)方法采用全麻經(jīng)鼻插管，麻醉生效后根據(jù)狹窄長度及位置不同選擇冠狀溝環(huán)、陰囊、會陰部直切口或會陰部倒Y切口，分離至尿道后將狹窄部尿道自陰莖海綿體上分離，于尿道背側(cè)狹窄位置縱行切開尿道，近端至正常尿道黏膜后多切1 cm，遠端至龜頭后切開狹窄的尿道外口，切除龜頭部病變攣縮的黏膜，使龜頭部尿道可無阻力置入F24尿道探子，測量整體需重建的尿道作為切取舌黏膜的長度?？谇坏夥竞?，于舌下待取舌黏膜無血管區(qū)黏膜下注入腎上腺素鹽水(濃度為1∶200 000)，切取所需長度舌黏膜(圖2A)，寬度約2 cm，4-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合舌下切口。用生理鹽水濕潤并修剪多余的舌黏膜下組織后，在無張力狀態(tài)下，5-0可吸收線將舌黏膜條間斷固定在陰莖海綿體上(圖2B)，留置F14凹槽硅膠導(dǎo)尿管，舌黏膜兩側(cè)分別與已分離，修整好的尿道斷端作間斷吻合，龜頭處將舌黏膜縫合固定于切開的創(chuàng)口表面。陰莖皮下筋膜多層覆蓋擴增的尿道。所有患者均切取部分病變組織送病理檢查。

1.4術(shù)后處理陰莖體段彈力繃帶加壓包4 d，陰囊或會陰部加壓包扎5 d；每天擠出尿道分泌物并用慶大霉素從導(dǎo)尿管沖洗尿道，龜頭處用水膠體敷料保濕和銀離子抗感染處理；術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素7 d；術(shù)后30 d拔出尿管觀察排尿情況。

圖2切取的舌黏膜條(A)及舌黏膜尿道重建(B)

2 結(jié) 果

23例患者舌黏膜均成活(圖3)，無感染壞死，拔除導(dǎo)尿管后主觀感覺排尿癥狀明顯改善，無費力感覺。最大尿流8.2～26.3 mL/s，平均18.4 mL/s；殘余尿測定均在30 mL以下。對于最大尿流率<10 mL/s的患者行尿道鏡檢查，見舌黏膜上皮化良好，尿道未見明顯梗阻。23例患者術(shù)后病理回報均符合苔蘚樣變性病理診斷標(biāo)準(zhǔn)(圖4)。

圖3術(shù)后1個月成活的尿道外口舌黏膜

圖4MGLS組織病理(Masson染色,×40)

并發(fā)癥： 23例患者術(shù)后舌黏膜取材區(qū)均不同程度出現(xiàn)疼痛、轉(zhuǎn)動不靈、輕度發(fā)音障礙，術(shù)后1月隨訪均明顯減輕，術(shù)后3月隨訪均消失或可忽略不計。2例(8.7%)患者術(shù)后出現(xiàn)尿道外口處黏膜攣縮。1例(4.3%)患者術(shù)后出現(xiàn)勃起時輕度陰莖下彎(<15°)。

3 討 論

MGLS是一種淋巴細胞介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚病，主要表現(xiàn)為包皮內(nèi)板、龜頭的慢性炎癥病變，進而累及尿道外口及整個前尿道，造成排尿困難、勃起痛等一系列癥狀。MGLS病因尚不明確，目前認為同自身免疫、包莖、尿液長期刺激、病毒感染等因素相關(guān)，其中包莖被認為是最重要的影響因素[1-3]。本組23例患者追問病史，均存在不同程度的包莖或反復(fù)包皮感染病史，同國外文獻所述一致。

MGLS導(dǎo)致尿道狹窄主要表現(xiàn)為上皮細胞過度角化攣縮，尿道海綿體纖維化，彈性減低，單純尿道外口切開以及尿道擴張并不能取得良好的效果。目前認為，陰莖皮膚可能被MGLS病變累及，不適合用做尿道重建的材料[4-6]。因此，頰黏膜移植技術(shù)在國外作為MGLS導(dǎo)致尿道狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于臨床[7-8]。同國外患者相比，我國MGLS患者往往狹窄段較長，且口腔空間較小，切取的頰黏膜往往不能滿足需要[9-10]。因此，舌黏膜的應(yīng)用更加符合我國國情。舌側(cè)面和底面的黏膜沒有特殊功能，在結(jié)構(gòu)上與口腔頰黏膜完全一樣，舌黏膜組織上皮厚實、富含彈性纖維，黏膜固有層薄[10]，移植后容易血管化易于成活，而且取材較頰黏膜方便，作為尿道替代物具有諸多優(yōu)點[5,9，11]。

舌黏膜的存活程度主要取決于3個方面：舌黏膜的質(zhì)量、局部血管床的條件、縫合與固定。因此，我們將狹窄段尿道從陰莖海綿體上分離，將舌黏膜縫合固定于陰莖海綿體上，使其有著良好的附著，建立可靠的血運。在重建的尿道長度方面，我們認為，需要在狹窄段尿道長度的基礎(chǔ)上向近端尿道多切開1 cm，從而減少近端吻合口狹窄的幾率。同連續(xù)縫合相比，間斷縫合似乎對吻合處血運影響更小。在尿道外口處，黏膜的保濕和抗感染十分重要，此細節(jié)容易被臨床醫(yī)生忽視。我們采用水膠體敷料和銀離子敷料結(jié)合使用的方式，使舌黏膜保持良好的存活，減少攣縮及感染的幾率。本組患者舌黏膜全部存活，說明舌黏膜具有良好的抗感染性。2例出現(xiàn)外口黏膜攣縮，可能與此2例患者均為龜頭處腹側(cè)加蓋的方式成形有關(guān)，此處舌黏膜的血運建立不夠確切，而采用背側(cè)補片嵌入方式的21例患者均未出現(xiàn)外口攣縮。1例患者出現(xiàn)勃起輕度陰莖下彎，原因不明，可能與測量所需黏膜長度時陰莖牽拉不足導(dǎo)致舌黏膜切取長度略短有關(guān)。

在最大尿流率方面，同國內(nèi)知名醫(yī)院相比，本組患者最大尿流率略低，可能與手術(shù)經(jīng)驗不足有關(guān)，需進一步積累經(jīng)驗。但對于2例最大尿流率低于10 mL/s的患者，我們采取尿道鏡檢查，見舌黏膜上皮化良好，并未發(fā)現(xiàn)存在明顯尿路梗阻，說明該2例患者存在逼尿肌功能障礙或者其他因素，需進一步檢查。在口腔并發(fā)癥方面，徐月敏教授等[2]應(yīng)用舌黏膜治療次全尿道狹窄，其結(jié)果表明口腔并發(fā)癥較少，且多會自行恢復(fù)。本組患者術(shù)后舌黏膜供區(qū)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為術(shù)后疼痛、轉(zhuǎn)動不靈、發(fā)音不清等，均會在1～3個月內(nèi)逐步減輕或消失，并未對患者日常生活造成影響，這一點同國內(nèi)外權(quán)威文獻類似。

綜上所述，舌黏膜移植尿道成形技術(shù)治療男性生殖器苔蘚樣變性導(dǎo)致的尿道狹窄，是一種較好的手術(shù)方式，且并未出現(xiàn)明顯不良并發(fā)癥，因此有廣泛的應(yīng)用前景。

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