周 磊，阿不都沙拉木·阿不都瓦克，何萬(wàn)鵬，王玉杰，宋光魯

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿中心，新疆烏魯木齊 830054)

近年來(lái)，我國(guó)上尿路尿酸結(jié)石發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[1]，已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)國(guó)民身體健康的一類(lèi)疾病。代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)與泌尿系結(jié)石的發(fā)病存在一定聯(lián)系，尤其與尿酸結(jié)石的發(fā)病密切相關(guān)[2]。MS是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是導(dǎo)致糖尿病心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。新疆是尿路結(jié)石高發(fā)地區(qū)，同時(shí)也是尿酸結(jié)石的高發(fā)區(qū)，維吾爾族居民更是泌尿系結(jié)石的高發(fā)人群[3]。既往報(bào)道的MS發(fā)病率也高于內(nèi)地[4]。但尚無(wú)研究證實(shí)新疆地區(qū)尿酸結(jié)石的高發(fā)與新疆地區(qū)MS的高發(fā)病率是否相關(guān)。本研究將回顧性回分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科既往上尿路結(jié)石患者的病例資料，探討新疆地區(qū)泌尿系結(jié)石成分與MS的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年4月至2017年4月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿中心就診并行結(jié)石成分分析的成人上尿路結(jié)石患者734例，結(jié)石樣本通過(guò)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、體外震波碎石和保守治療自然排石等方法獲得。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺疾病、皮質(zhì)醇增多癥等患者，膀胱和尿道結(jié)石、慢性腹瀉、腸造瘺、服用促嘌呤排泄藥物、繼發(fā)高血壓、肝腎功能不全疾病等患者，泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異?；颊?。

1.2方法采用結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析系統(tǒng)LIIR-20型(天津藍(lán)莫德公司提供)對(duì)結(jié)石樣本進(jìn)行結(jié)石成分分析，并根據(jù)結(jié)石所含成分進(jìn)行分類(lèi)，將已有的結(jié)石分為含鈣結(jié)石、含尿酸結(jié)石、感染石和其他成分結(jié)石(表1)。

表1結(jié)石成分分類(lèi)

結(jié)石分類(lèi)結(jié)石所含成分含鈣結(jié)石一水草酸鈣、一水草酸鈣+二水草酸鈣、一水草酸鈣+二水草酸鈣+碳酸磷灰石、草酸鈣+磷酸鎂銨+碳酸磷灰石和草酸鈣+無(wú)水尿酸等所有含鈣結(jié)石。感染性結(jié)石碳酸磷灰石、一水草酸鈣+二水草酸鈣+碳酸磷灰石、草酸鈣+磷酸鎂銨+碳酸磷灰石和碳酸磷灰石+磷酸鎂銨等所有含碳酸磷灰石及磷酸銨鎂石類(lèi)結(jié)石。尿酸結(jié)石無(wú)水尿酸、一水尿酸結(jié)石、和草酸鈣+無(wú)水尿酸等所有含尿酸結(jié)石。其他結(jié)石方解石、硅結(jié)石、頭孢曲松鈉結(jié)石等。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)(Chinese diabetes society，CDS)提出的國(guó)人MS診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下4項(xiàng)組分中的3項(xiàng)或全部即可診斷為MS：①超重和(或)肥胖，體重指數(shù)(body mass index,BMI)≥25.0；②高血糖，空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)≥6.1 mmol/L和(或) 餐后2 h 血糖≥7.8 mmol/L，和(或)已確診糖尿病并治療者；③高血壓，血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，和(或)已確診高血壓并治療者；④血脂異常，空腹血三酰甘油(triacylglycerol,TG)≥1.7 mmol/L，和(或)空腹血高密度脂蛋白男性<0．9 mmol/L，女性<1．0 mmol/L。

2 結(jié) 果

本研究共納入734例患者，其中包含硅結(jié)石1例，方解石2例，頭孢曲松鈉結(jié)石1例，胱氨酸結(jié)石1例，因上述4類(lèi)結(jié)石數(shù)量較少，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本文將不對(duì)其做統(tǒng)計(jì)分析。其余729例患者中，男518例，女211例；年齡18～90歲，平均(45.10±15.04)歲。其中漢族414例,維吾爾族276例,其余民族39例。本研究資料根據(jù)MS定義分為兩組，表2為兩組的基本信息。MS組的尿酸結(jié)石比例明顯高于非MS組(P<0．01)。非MS組的含鈣結(jié)石及感染石比例高于MS組的結(jié)石(P<0．01，表3)。

組別男性(%)女性(%)平均年齡(歲)合并糖尿病比例(%)合并高血壓比例(%)甘油三酯(mmol/L)高密度脂蛋白(mmoL/L)MS組74.1025.9050.6±13.837.9037.902.62±1.790.99±0.25非MS組70.1029.9043.4±15.03.4024.701.41±0.981.24±0.84

MS:代謝綜合征。

應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，MS各組分的比例在尿酸結(jié)石和非尿酸結(jié)石的比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。尿酸結(jié)石患者平均年齡(48.8±15.6)歲，非尿酸結(jié)石患者(44.1±14.7)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。尿酸結(jié)石男性患者124例，占總尿酸結(jié)石患者78.5%；非尿酸結(jié)石男性患者394例，占總尿酸結(jié)石患者69%；兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

多因素Logistic回歸分析顯示(表5)，總?cè)巳夯寄蛩峤Y(jié)石與代謝綜合征的發(fā)病存在相關(guān)性。未校正年齡和性別時(shí)，高血糖、高血壓和低高密度脂蛋白是尿酸結(jié)石形成的影響因素。校正年齡及性別后，高血糖和高密度脂蛋白依然是尿酸結(jié)石形成的影響因素?？?cè)巳篗S組比非MS組患尿酸結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)度增加155%。

表3代謝綜合征與各類(lèi)結(jié)石成分的相關(guān)性

[例(%)]

MS:代謝綜合征。

表4總?cè)巳耗蛩峤Y(jié)石與代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性

[例(%)]

BMI：體重指數(shù)。

表5總?cè)巳耗蛩峤Y(jié)石與相關(guān)指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

變量B值SE值Wald值P值OR(95%CI)值BMI≥250.1940.2080.8700.3511.214(0.808～1.825)高血壓0.3900.2023.7430.0531.477(0.995～2.193)高血糖0.9140.25612.780<0.0012.494(1.511～4.117)高甘油三酯0.1610.2050.6180.4321.175(0.787～1.754)低HDL0.7300.20512.684<0.0012.075(1.388～3.100)常量-1.9040.42520.106<0.0010.149

BMI：體重指數(shù)；HDL：高密度脂蛋白；校正年齡、性別。

多因素Logistic回歸分析顯示，校正年齡及性別后，漢族和維吾爾族尿酸結(jié)石患者與MS征的發(fā)病均有相關(guān)性(表6、表7)，漢族患者僅高血糖是尿酸結(jié)石形成的影響因素(P<0.05)，維吾爾族患者高血糖和高密度脂蛋白是尿酸結(jié)石形成的影響因素(P<0.05)。維吾爾族MS征患者患尿酸結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)度OR值大于漢族MS患者(2.938>2.275，表8)。

表6漢族人群尿酸結(jié)石與各相關(guān)指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

變量B值SE值Wald值P值OR(95%CI)值BMI≥250.1720.2760.3910.5321.188(0.692～2.039)高血壓0.2780.2661.0940.2961.320(0.784～2.222)高血糖0.9610.3447.8100.0052.615(1.333～5.130)高甘油三酯0.2100.2730.5920.4421.233(0.723～2.105)低HDL0.3520.2811.5730.2101.422(0.82～2.464)

BMI：體重指數(shù)；HDL：高密度脂蛋白。

表7維吾爾族人群尿酸結(jié)石與各相關(guān)指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

變量B值SE值Wald值P值OR(95%CI)值BMI≥250.1710.3240.2790.5971.187(0.629～2.239)高血壓0.5320.3162.8330.0921.703(0.916～3.164)高血糖0.8670.3954.8280.0282.381(1.098～5.161)高甘油三酯0.1570.3190.2420.6231.170(0.626～2.188)低HDL1.1740.31014.3250.0013.235(1.761～5.941)

BMI：體重指數(shù)；HDL：高密度脂蛋白；校正年齡、性別。

表8漢、維兩族人群代謝綜合征對(duì)尿酸結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)度分析

MS:代謝綜合征；*為校正性別和年齡后。

3 討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，其中上尿路結(jié)石約占總泌尿系結(jié)石的 95.0%以上，上尿路結(jié)石可能會(huì)存在局部組織損傷、尿路梗阻、尿路感染、腎臟積水、腎功能損害甚至威脅生命等危險(xiǎn)。尿酸結(jié)石在我國(guó)占泌尿系結(jié)石的8%～10%，僅次于鈣鹽結(jié)石。隨著我國(guó)上尿路尿酸結(jié)石發(fā)病率的逐年上升，已成為了我國(guó)嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。尿酸性腎結(jié)石發(fā)病的危險(xiǎn)因素主要包括高尿酸尿癥、低尿量以及持續(xù)低尿液pH值等[5]。其中過(guò)度酸性尿是尿酸性腎結(jié)石形成的最主要原因，即使尿酸排泄在正常的范圍內(nèi)，依靠過(guò)度酸性尿也可以形成尿酸結(jié)石。本研究中，單純上尿路尿酸結(jié)石76例，占總結(jié)石數(shù)量的10.4%，單純上尿路尿酸結(jié)石及混合尿酸結(jié)石共158例，占總結(jié)石數(shù)量的21.7%，高于既往國(guó)內(nèi)報(bào)道。

本研究再次證實(shí)了代謝綜合征與尿酸結(jié)石的發(fā)病存在密切聯(lián)系，總?cè)巳篗S組的含尿酸結(jié)石比例明顯高于非MS組(P<0.05)，MS組比非MS組患尿酸結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)度增加155%。糖尿病及高脂血癥是尿酸結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然而與既往研究有所不同的是，多因素回歸分析顯示，校正年齡及性別后，僅有糖尿病和高密度脂蛋白是尿酸結(jié)石形成的影響因素，漢族患者僅高血糖是尿酸結(jié)石形成的影響因素，維吾爾族患者高血糖和高密度脂蛋白依然是尿酸結(jié)石形成的影響因素(P<0.05)。這與國(guó)內(nèi)王起等[9]的研究結(jié)果高密度脂蛋白、BMI、糖尿病、甘油三酯為尿酸結(jié)石的影響因素有所不同。 MASTERSON等[10]的一項(xiàng)52 184人的回顧性研究顯示，血脂異常和泌尿系結(jié)石發(fā)病存在相關(guān)性，但各類(lèi)血脂異常中也只有血高密度脂蛋白可以促進(jìn)泌尿系結(jié)石的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。盡管既往研究報(bào)道各類(lèi)血脂代謝紊亂都有形成尿酸結(jié)石的傾向，但究竟是哪類(lèi)血脂紊亂在其中起重要作用仍不明確。他汀類(lèi)藥物可以有效降低低密度脂蛋白，同時(shí)也通過(guò)不明確的機(jī)制增加高密度脂蛋白含量[11]，美國(guó)一項(xiàng)101 250例高脂血癥患者的研究證實(shí)他汀類(lèi)藥物可以降低各類(lèi)腎結(jié)石的形成風(fēng)險(xiǎn)[12]，但尚缺乏降脂藥物是否可以通過(guò)影響高密度脂蛋白影響尿酸結(jié)石發(fā)病的研究。高密度脂蛋白可以運(yùn)載周?chē)M織中的膽固醇，再轉(zhuǎn)化為膽汁酸或直接通過(guò)膽汁從腸道排出，是否可以減輕腎臟脂肪毒性或者通過(guò)其他途徑減少尿酸結(jié)石的形成需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

MAHAKKANUKRAUH等[13]的研究報(bào)道，肥胖的泌尿系結(jié)石患者存在尿液pH值降低及尿酸的排泄增加，使尿酸結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，但其機(jī)制尚未得到明確闡明。BMI的升高無(wú)法真實(shí)表達(dá)患者的肥胖情況及患者各臟器脂肪堆積的情況，BMI值相同的兩個(gè)人體脂含量可能會(huì)有巨大的差別。新疆地區(qū)多民族聚居，不同人種的各民族居民身體脂肪含量及身材均有差異[14]。本研究所采用的CDS對(duì)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能不適用于多民族聚居的新疆地區(qū)，新疆地區(qū)對(duì)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇仍存在一定爭(zhēng)議。DAUDON等[15]對(duì)2 464例結(jié)石患者進(jìn)行結(jié)石成分分析，結(jié)果顯示糖尿病患者尿酸結(jié)石形成的比例遠(yuǎn)高于非糖尿病患者(35．7%vs.11.3%)，Ⅱ型糖尿病是尿酸結(jié)石形成的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。高血壓對(duì)泌尿系結(jié)石形成的主要影響是增加尿鈣排泄及降低尿枸櫞酸鹽的排泄，這對(duì)草酸鈣結(jié)石的形成影響較大，本研究多因素Logistic回歸分析顯示高血壓與尿酸結(jié)石發(fā)病沒(méi)有相關(guān)性。本文未對(duì)高脂血癥患者是否口服降脂藥物及通過(guò)控制飲食和運(yùn)動(dòng)來(lái)控制血脂做調(diào)查，未能校正這一混雜因素，同時(shí)也未能對(duì)尿液pH值、血尿酸值進(jìn)行校正，可能會(huì)對(duì)本研究結(jié)果造成影響。泌尿系結(jié)石的治療現(xiàn)多采用體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等微創(chuàng)治療方法，本研究的結(jié)石標(biāo)本也多由上述幾種治療所獲得，因無(wú)法獲得結(jié)石總體，僅能對(duì)部分結(jié)石進(jìn)行成分分析，可能會(huì)對(duì)結(jié)石成分分析的結(jié)果造成影響。

新疆屬于內(nèi)陸沙漠干旱氣候，夏季炎熱干燥，冬季嚴(yán)寒，水資源較匱乏，這些原因可以造成尿量減少，從而形成過(guò)度酸性尿；新疆維吾爾族居民的日常飲食中，牛羊肉及動(dòng)物內(nèi)臟攝人比例高，蔬菜攝入較少，蛋白質(zhì)及嘌呤的高攝入會(huì)使尿尿酸排泄量增多,從而促進(jìn)尿酸結(jié)石的形成[16]。本研究結(jié)果表明，新疆地區(qū)尿酸結(jié)石的高發(fā)除與地理環(huán)境、高蛋白、高嘌呤飲食等相關(guān)外，代謝綜合征也可能是引起新疆尿酸結(jié)石高發(fā)的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，漢族患者僅高血糖是尿酸結(jié)石形成的影響因素，而維吾爾族患者高血糖和高密度脂蛋白是尿酸結(jié)石形成的影響因素(P<0.05)。維吾爾族代謝綜合征患者患尿酸結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)度OR值高于漢族(2.938>2.275)，風(fēng)險(xiǎn)度增加66.3%。因此，維吾爾族代謝綜合患者較漢族代謝綜合征患者可能更易患尿酸結(jié)石。這一結(jié)果是否是因?yàn)槊褡寤蚧虿町愒斐扇圆淮_定。一項(xiàng)關(guān)于維吾爾族居民STEAP4基因與代謝綜合征發(fā)病的研究發(fā)現(xiàn)[17]，新疆地區(qū)維吾爾族居民該基因與北京地區(qū)漢族居民存在差異，提示STEAP4基因可能是維吾爾族代謝綜合征高發(fā)的原因之一，證明了代謝綜合征的發(fā)病可能存在民族差異性，但仍缺乏研究證實(shí)這一差異是否影響了漢維兩族代謝綜合征患者上尿路尿酸結(jié)石的發(fā)病。

隨著國(guó)民生活水平的提高及體力勞動(dòng)的減少，代謝綜合征發(fā)病率也將逐年升高，與代謝綜合征存在密切關(guān)系的尿酸結(jié)石的發(fā)病率也可能會(huì)隨之升高，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。尿酸結(jié)石目前主要治療手段包括堿化尿液、低嘌呤飲食、大量飲水、體外沖擊波及手術(shù)治療[18]，大部分尿酸性結(jié)石可以通過(guò)保守治療而治愈。因代謝綜合征與尿酸結(jié)石的密切關(guān)系，胰島素增敏劑及降血脂藥物是否對(duì)尿酸結(jié)石的治療及復(fù)發(fā)具有臨床意義值得進(jìn)一步的研究與探索。平掃電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)結(jié)合患者的痛風(fēng)病史、高尿酸血癥、過(guò)度酸性尿及尿路平片結(jié)石不顯影等對(duì)尿酸結(jié)石的診斷具有一定價(jià)值[19]，雙源CT在結(jié)石分析上的應(yīng)用使體內(nèi)結(jié)石成分分析的準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高[20]，對(duì)治療方案的選擇具有重要指導(dǎo)意義。泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率高，10年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上[21]。陳星等[22]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，代謝綜合征是泌尿結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)于尿酸結(jié)石合并代謝綜合征的患者,預(yù)防尿酸結(jié)石復(fù)發(fā)應(yīng)重視對(duì)代謝綜合征的治療。

根據(jù)本研究結(jié)果，新疆地區(qū)居民尤其是維吾爾族居民通過(guò)治療代謝綜合征的組分包括糖尿病及血脂紊亂等可能會(huì)有效降低上尿路尿酸結(jié)石的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率。

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