陳艷麗 李海燕 劉接威 宋鵬 陳麗文 寧德市醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 （福建 寧德 352100）

聲帶白斑是聲帶黏膜表面隆起的白色斑塊狀病變，多因吸煙、嗜酒、喉部慢性炎癥、胃酸反流等刺激因素長(zhǎng)期作用于聲帶黏膜引起的黏膜上皮增生異常、角化過(guò)度所致。因其多伴有不同程度的不典型增生而存在惡變傾向，通常被認(rèn)為是癌前病變。聲帶白斑影響患者的發(fā)音功能和生活質(zhì)量，采用適當(dāng)?shù)闹委煼绞阶柚蛊浒l(fā)生發(fā)展是十分必要的。筆者科室應(yīng)用二氧化碳激光治療聲帶白斑療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年1月～2014年12月寧德市醫(yī)院耳鼻咽喉科手術(shù)治療聲帶白斑患者的臨床資料，排除喉癌術(shù)后或放療后患聲帶白斑，失訪患者以及病變侵及前聯(lián)合的患者，共91例，所有患者經(jīng)禁聲、抗咽喉返流等保守治療1月病變無(wú)明顯改變，其中男性81例，女性10例，年齡30～76歲，平均43.4歲，病程1個(gè)月～2年。絕大多數(shù)患者以聲音嘶啞、咽部異物不適感、頻繁清嗓等癥狀就診。91例患者中，病變位于雙側(cè)聲帶者18例，右側(cè)聲帶者41例，左側(cè)聲帶者32例。隨訪時(shí)間至少3年。所有患者均經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為聲帶白斑。

1.2 方法

手術(shù)采用全身麻醉下經(jīng)支撐喉鏡二氧化碳激光切除病變。選用美國(guó)Lumenis CO2激光機(jī)、德國(guó)ZEISS手術(shù)顯微鏡。具體手術(shù)步驟如下：氣管插管+靜脈復(fù)合麻醉后取平臥位，經(jīng)口導(dǎo)入支撐喉鏡后充分暴露聲門(mén)及前聯(lián)合，聲門(mén)下放置帶長(zhǎng)線的生理鹽水紗布，以保護(hù)氣管插管管壁、對(duì)側(cè)聲帶及周圍正常組織，防止激光損傷。在激光指示斑引導(dǎo)下距白斑外緣約2mm對(duì)聲帶黏膜進(jìn)行剝脫。病變范圍局限、黏膜波輕中度減低者，行局部黏膜剝脫；病變范圍彌散、黏膜波重度減低者，行一側(cè)聲帶全長(zhǎng)黏膜剝脫。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后切除標(biāo)本均行常規(guī)組織病理學(xué)檢查，采用2005年WHO版的頭頸腫瘤鱗狀上皮內(nèi)病變分類方法進(jìn)行分類，可分為單純?cè)錾榻腔虿蝗腔?，輕度不典型增生，中度不典型增生，重度不典型增生及原位癌5種型別[1]。

1.4 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后至少禁聲2周，并囑患者戒煙、戒酒、休聲、控制飲食及規(guī)律作息時(shí)間。術(shù)后前3日常規(guī)給予布地奈德霧化吸入治療。所有患者術(shù)后均接受長(zhǎng)期隨訪，隨訪周期為：術(shù)后2周進(jìn)行第一次隨訪，之后術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月1次，1年后每6個(gè)月1次，3年后每年1次。癌變患者進(jìn)行放療或手術(shù)后重新開(kāi)始隨訪計(jì)劃，復(fù)發(fā)再次手術(shù)的患者隨訪計(jì)劃同首次手術(shù)后的隨訪計(jì)劃。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

91例患者中，聲帶黏膜上皮角化不伴非典型增生者22例，伴有輕度不典型增生者31例，這53例患者全部治愈，術(shù)后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。角化伴中度不典型增生者25例，治愈20例，5例術(shù)后復(fù)發(fā)。角化伴重度不典型增生者13例，治愈6例，復(fù)發(fā)3例，癌變4例，復(fù)發(fā)患者復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后6、11和13個(gè)月，并相繼進(jìn)行2次或多次手術(shù)，癌變患者癌變時(shí)間為術(shù)后13月、17月、24月、35月。中度異型增生的復(fù)發(fā)率及癌變率分別為20%、0，而重度異型增生復(fù)發(fā)率、癌變率分別為23.1%、30.8%。可見(jiàn)組織病理學(xué)分級(jí)越高，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高（P＜0.05），癌變風(fēng)險(xiǎn)也越高（P＜0.05），見(jiàn)表1和表2。

91例患者術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后腭咽黏膜撕裂傷者20例，均西吡氯銨漱口治療后痊愈。牙齒松動(dòng)者3例。術(shù)后2周復(fù)查電子喉鏡，聲帶明顯充血水腫者8例，均為未遵醫(yī)囑禁聲者。術(shù)后2周聲嘶癥狀明顯改善83例，8例聲嘶明顯，均為聲帶明顯充血水腫者。術(shù)后前聯(lián)合粘連3例，均為雙側(cè)聲帶病變者。聲帶出現(xiàn)瘢痕者2例。術(shù)后3個(gè)月86例發(fā)音基本恢復(fù)正常，該86例電子喉鏡檢查聲帶形態(tài)基本恢復(fù)正常，黏膜波正常，5例患者聲嘶改善不明顯，電子喉鏡檢查黏膜波輕度減低，其中2例為聲帶瘢痕者，3例為前聯(lián)合粘連者。

3.討論

聲帶白斑是喉黏膜上皮異常增生性病變，多見(jiàn)于成年男性，常被認(rèn)為是癌前病變，與喉癌發(fā)病有關(guān)，容易復(fù)發(fā)[1]。其發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，一般認(rèn)為與吸煙、嗜酒、喉慢性炎癥、咽喉反流、人乳頭瘤狀病毒感染、維生素缺乏及化工毒物接觸等因素有關(guān)。本組男性患者占89.01%，其中86.42%有吸煙史，67.9%有長(zhǎng)期飲酒史。詢問(wèn)病史約有一半患者有用聲過(guò)度史。另外胃食管咽喉返流也可能在聲帶白斑形成的病理生理過(guò)程中起一定的作用，本組病例中有反酸病史者34例，占37.36%。倪鑫等[2]對(duì)國(guó)內(nèi)聲帶白斑患者進(jìn)行術(shù)后24h咽喉及食管pH檢測(cè)，證明聲帶白斑患者伴有病理性的食管內(nèi)或咽喉反流的發(fā)生率明顯高于正常人群。

聲帶白斑一般視為癌前病變，早期診斷和早期治療對(duì)該病的預(yù)后具有重要意義。早期干預(yù)可阻斷聲帶白斑發(fā)生惡變的病理學(xué)基礎(chǔ)，減少癌變發(fā)生所導(dǎo)致的損傷。目前顯微支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)在聲帶白斑治療方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，是治療聲帶白斑的有效手段。早期因激光對(duì)病變周圍組織的熱輻射損傷，其應(yīng)用引起了爭(zhēng)議和討論。隨著科技的不斷進(jìn)步，目前更精確的聚焦光斑，低功率的操作和脈沖式的發(fā)射，使CO2激光真正實(shí)現(xiàn)了切割的精確性，具有損傷小、視野清楚、不易出血、切除病變徹底等特點(diǎn)，且對(duì)復(fù)發(fā)的患者可重復(fù)手術(shù)。與傳統(tǒng)的聲帶黏膜剝脫術(shù)相比，CO2激光手術(shù)明顯的減少冷器械撕脫、牽拉所導(dǎo)致的并發(fā)癥。另外，據(jù)報(bào)道與傳統(tǒng)聲帶黏膜剝脫術(shù)相比，CO2激光手術(shù)治療可使患者術(shù)后聲嘶改善的更快[3]。此外，CO2激光可以封閉聲帶表面擴(kuò)張的細(xì)小血管以及淋巴管[4]，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)封閉神經(jīng)末梢減輕患者的術(shù)后疼痛[4,5]。CO2激光喉顯微手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥比較少見(jiàn)，主要有激光燒傷，氣管內(nèi)麻醉插管燃燒，喉水腫，術(shù)后喉狹窄等。其中氣管內(nèi)麻醉插管燃燒為術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可造成患者迅速死亡。術(shù)中一定要做好防護(hù)，操作時(shí)暫停給氧，避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例聲帶出現(xiàn)瘢痕患者2例，可能因過(guò)多切除聲帶黏膜組織或損傷聲韌帶粘連造成的聲帶黏膜僵硬所致，或是激光治療的熱輻射所致。本組病例出現(xiàn)前聯(lián)合粘連者共3例，3例患者均為雙側(cè)聲帶病變者，且病變靠近前聯(lián)合，手術(shù)操作時(shí)應(yīng)盡量避免損傷前聯(lián)合處的黏膜，必要時(shí)分次手術(shù)。

表1.91例聲帶白斑組織病理分級(jí)與復(fù)發(fā)的關(guān)系(N=91,n)

表2.91例聲帶白斑組織病理分級(jí)與癌變的關(guān)系(N=91,n)

聲帶白斑的主要病理改變是黏膜的上皮過(guò)度增生和角化，并出現(xiàn)一定的異型性，肉眼上表現(xiàn)為聲帶表面突起的白色斑塊。本文91例患者術(shù)后病理檢查顯示：鱗狀上皮增生22例（24.2%），黏膜輕度異型增生31例（34.1%），中度異型增生25例（27.5%），重度異型增生13例（14.2%）。其中鱗狀上皮正常增生占24.2%，異型增生占76.8%，可見(jiàn)大部分聲帶白斑為病理意義上的癌前病變。本組聲帶白斑資料中癌變率為4.4%，國(guó)外報(bào)道其惡變率在19%左右[1]。惡變率較低可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

聲帶白斑患者可向兩個(gè)方向發(fā)展，多數(shù)患者通過(guò)禁聲、戒除煙酒刺激、抗咽喉返流治療后可緩解，少數(shù)患者可惡化，演變?yōu)榘?。因此，?duì)范圍小的病例，不宜過(guò)早手術(shù)。本組病例均為經(jīng)保守治療1月后，病變無(wú)明顯改善者。聲帶白斑患者的預(yù)后與其組織病理特征密切相關(guān)。許咪咪等[6]認(rèn)為病理類型是影響聲帶白斑預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不典型增生程度越重，預(yù)后越差。國(guó)外報(bào)道也有相似的結(jié)果，Weller等[7]通過(guò)Meta分析總結(jié)940例聲帶白斑患者的資料，得出如下結(jié)論：聲帶白斑的癌變率與治療方式無(wú)顯著關(guān)系，隨著組織病理分級(jí)的增加，其復(fù)發(fā)、癌變的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)聲帶白斑的預(yù)后，各家報(bào)道不一。本組資料中91例患者隨訪36個(gè)月，其中鱗狀上皮增生患者中角化伴中度不典型增生（25例）治愈20例，5例（20%）復(fù)發(fā)。重度異型增生患者中3例（23.1%）復(fù)發(fā)，4例（30.1%）癌變。聲帶白斑患者總的復(fù)發(fā)率為8.8%，癌變率為4.4%?？梢?jiàn)聲帶白斑的預(yù)后與病理類型有明顯關(guān)系，伴有異型增生的患者復(fù)發(fā)率及癌變率均較高，此類患者術(shù)后應(yīng)密切隨訪，二次手術(shù)時(shí)病變切除范圍和深度應(yīng)相應(yīng)擴(kuò)大，治療方法應(yīng)更積極。

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