金 彥，李奕璋，鄭 建

(北京大學(xué)人民醫(yī)院學(xué)科發(fā)展管理部 100044)

建立一套科學(xué)的績(jī)效考核體系，既是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對(duì)完善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系的要求，也是醫(yī)院人事改革和分配制度改革的要求[1]。然而一所醫(yī)院各個(gè)科室的學(xué)科基礎(chǔ)不同，發(fā)展態(tài)勢(shì)也有所區(qū)別，如何在考核中充分考慮學(xué)科差異性，從而盡可能地激勵(lì)每一個(gè)學(xué)科是績(jī)效管理中的主要課題之一。鑒于國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院管理機(jī)制長(zhǎng)期滯后于現(xiàn)實(shí)發(fā)展的這一困境，積極引入工商業(yè)管理理論幾乎成了近年來公立醫(yī)院跨越式發(fā)展的捷徑[2]。運(yùn)用波士頓矩陣(Boston Matrix)方法，根據(jù)各個(gè)學(xué)科的實(shí)際情況將其分類，有助于公立醫(yī)院提升績(jī)效管理水平，推進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展。

1 我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效管理的現(xiàn)狀與不足

我國(guó)公立醫(yī)院屬于差額撥款事業(yè)單位，大多實(shí)行崗位績(jī)效工資制度。員工薪酬主要包括崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資和津補(bǔ)貼4個(gè)部分[3]。其中，崗位工資、薪級(jí)工資、津補(bǔ)貼等主要由工作年限、職稱、崗位等決定，相對(duì)固定；績(jī)效工資多以工作人員的工作情況為依據(jù)，是薪酬中起到激勵(lì)作用的主要因素。因此，近年來醫(yī)院管理者越來越多地通過績(jī)效管理來幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)[4]。合理的績(jī)效考核方式應(yīng)在醫(yī)院核心價(jià)值觀的指引下，充分調(diào)動(dòng)員工積極性，助力學(xué)科發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。然而在目前國(guó)家財(cái)政投入不足的情況下，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的薪酬滿意度較低[5]。

目前大多數(shù)醫(yī)院的績(jī)效考核方式主要圍繞著經(jīng)營(yíng)目的，多強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，與公立醫(yī)院以患者為中心的辦院宗旨不符。大多數(shù)公立醫(yī)院在績(jī)效管理中存在著考核計(jì)劃不充分、績(jī)效溝通不足、缺乏個(gè)性化考核方式、指標(biāo)細(xì)化程度不夠或設(shè)置不合理、管理力度欠缺等問題[6-9]。

2 波士頓矩陣在醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用

2.1波士頓矩陣簡(jiǎn)介 波士頓矩陣是著名的管理學(xué)家布魯斯·亨德森首創(chuàng)并推廣的分析方法。通過市場(chǎng)引力(銷售增長(zhǎng)率)和企業(yè)實(shí)力(市場(chǎng)占有率)的相互作用，將產(chǎn)品或業(yè)務(wù)的發(fā)展前景分為4種類型[10]。其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單明了，在資源有限的情況下，可以幫助企業(yè)有針對(duì)性地進(jìn)行生產(chǎn)和營(yíng)銷，有利于企業(yè)在激烈競(jìng)爭(zhēng)中取勝。研究表明，通過深剖波士頓矩陣設(shè)計(jì)的思路和方法論，將其應(yīng)用于科室分類管理的策略，可以兼顧學(xué)科當(dāng)前狀態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)[11]，開拓管理思路，有利于醫(yī)院進(jìn)行合理的績(jī)效考核。

2.2基本情況 R醫(yī)院實(shí)行院科二級(jí)分配制度，即首先由醫(yī)院按照績(jī)效指標(biāo)完成情況將績(jī)效工資分配到各科室，再由科室進(jìn)行二次分配。2016年底，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了綜合績(jī)效改革，考核體系分為3部分，即綜合績(jī)效指標(biāo)指標(biāo)、百分考核指標(biāo)及專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)指標(biāo)，其中綜合績(jī)效指標(biāo)包含醫(yī)療工作量、成本控制、醫(yī)療難度和護(hù)理工作量，為科室績(jī)效工資的基礎(chǔ)。

2.3基于波士頓矩陣的科室分類 為完善績(jī)效溝通，使用波士頓矩陣將科室基于其既往運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分類。37個(gè)臨床科室中19個(gè)為非手術(shù)科室，18個(gè)為手術(shù)科室，見表1。非手術(shù)科室的工作量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)為門診量和出院人數(shù)，手術(shù)科室為門診量、出院人數(shù)和手術(shù)量。計(jì)算增長(zhǎng)率時(shí)考慮到不同類型工作的難度和時(shí)間差異，各指標(biāo)增長(zhǎng)率加權(quán)平均后計(jì)算科室2013-2016年工作量增長(zhǎng)率(%)；以2016年科室作為醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的執(zhí)行科室的非藥品收入在全院總收入(不含藥品)中所占有的比例(‰)計(jì)算收入占比。

表1 臨床科室分類及編號(hào)

以2016年科室收入占比(‰)為橫軸，以科室2013-2016年工作量增長(zhǎng)率(%)為縱軸；以平均收入占比(17.79‰)和平均工作量增長(zhǎng)率(18.15%)為界，將散點(diǎn)圖劃分為4個(gè)象限，即得到科室的波士頓矩陣分布，見圖1。4個(gè)象限中，右上象限為“明星”型科室，右下象限為“金?！毙涂剖遥笊舷笙逓樯仙诳剖?，左下象限為平臺(tái)期科室。每種類型科室的數(shù)目、對(duì)應(yīng)編號(hào)及類型特征見表2。

圖1 R醫(yī)院37個(gè)臨床科室的波士頓矩陣分布

科室類型數(shù)目[n(%)]所含科室的編號(hào)特點(diǎn)明星型科室7 (18.9)2、4、6、8、10、12、13收入占比高,發(fā)展快金牛型科室7 (18.9)1、3、5、7、9、11、14收入占比高,發(fā)展相對(duì)緩慢上升期科室11(29.7)17、18、21、22、25、26、27、31、32、35、37收入占比低,發(fā)展快平臺(tái)期科室12(32.5)15、16、19、20、23、24、28、29、30、33、34、36收入占比低,發(fā)展相對(duì)緩慢

3 基于波士頓矩陣的績(jī)效管理

3.1整體分析 從全院角度看，明星型科室(7個(gè))、金牛型科室(7個(gè))、上升期科室(11個(gè))和平臺(tái)期科室(12個(gè))，說明R醫(yī)院各學(xué)科之間存在明顯的運(yùn)行狀況差異。從學(xué)科類別來看，明星科室中僅有1個(gè)科室為內(nèi)科系統(tǒng)學(xué)科，其余均為手術(shù)科室，說明R醫(yī)院作為綜合三甲醫(yī)院，應(yīng)通過恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)營(yíng)管理政策鼓勵(lì)科室間協(xié)作，以強(qiáng)勢(shì)學(xué)科帶動(dòng)整體發(fā)展。

3.2明星型科室的績(jī)效管理策略 這類科室一般學(xué)科實(shí)力強(qiáng)，在患者群中具有品牌效應(yīng)，對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)有重要影響。應(yīng)當(dāng)將關(guān)注點(diǎn)集中于優(yōu)化學(xué)科專業(yè)結(jié)構(gòu)，通過完善激勵(lì)機(jī)制，充分釋放學(xué)科活力，使之成為醫(yī)院的亮點(diǎn)。具體操作時(shí)，應(yīng)注重提高學(xué)科實(shí)力的“硬指標(biāo)”，并給予一定的績(jī)效傾斜政策，合理設(shè)定工作量基線指標(biāo)，避免醫(yī)務(wù)人員陷入職業(yè)倦怠。

3.3金牛型科室的績(jī)效管理策略 這類科室通常人員多、體量大，工作量基數(shù)高但增長(zhǎng)相對(duì)緩慢。這類科室如果加速發(fā)展，則可成長(zhǎng)為明星型科室，但若停滯不前甚至負(fù)增長(zhǎng)，則有可能轉(zhuǎn)化為平臺(tái)期科室?？?jī)效管理時(shí)，應(yīng)根據(jù)學(xué)科發(fā)展的中長(zhǎng)期目標(biāo)和發(fā)展戰(zhàn)略制定考核指標(biāo)。考核過程可建立預(yù)警機(jī)制，比如每周監(jiān)測(cè)科室工作情況，一旦出現(xiàn)警戒值則及時(shí)提示科室管理者。

3.4上升期科室的績(jī)效管理策略 這類科室不是醫(yī)院的主要收入來源，但其發(fā)展態(tài)勢(shì)好，通常可以用較少的成本獲得較強(qiáng)的激勵(lì)效果。以R醫(yī)院為例，11個(gè)上升期科室既包括體量微小的科室，也包括體量接近明星型科室、規(guī)模較大的學(xué)科；從科室歷史看，新興學(xué)科發(fā)展速度更快，老牌學(xué)科則發(fā)展相對(duì)緩慢。上升期科室高速發(fā)展的前提條件是醫(yī)院投入更多的人力、財(cái)力、物力?？?jī)效管理中應(yīng)結(jié)合學(xué)科發(fā)展建設(shè)的創(chuàng)新點(diǎn)，有側(cè)重點(diǎn)地進(jìn)行考核。

3.5平臺(tái)期科室的績(jī)效管理策略 這類科室收入少，工作量增長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢?？剖野l(fā)展進(jìn)入平臺(tái)期的原因復(fù)雜，包括卻不僅限于醫(yī)院投入、物價(jià)政策、患者構(gòu)成等。以R醫(yī)院為例，2013-2016年工作量增長(zhǎng)率低于0的學(xué)科有7個(gè)，其中有57.1%出現(xiàn)過床位或病區(qū)調(diào)整。進(jìn)行績(jī)效管理時(shí)，首先要幫助科室管理者進(jìn)行核心指標(biāo)分析，充分與臨床進(jìn)行溝通，體現(xiàn)民主化，注意考核過程的公平性，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)尊嚴(yán)。

4 討 論

4.1理性思考，公平公正 應(yīng)用波士頓矩陣能夠幫助管理者了解醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r，特別是對(duì)各個(gè)學(xué)科進(jìn)行相對(duì)客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)，使醫(yī)院管理者基于事實(shí)進(jìn)行決策，避免其因主觀臆斷而犯錯(cuò)[12]。波士頓矩陣的基本分析思路在強(qiáng)調(diào)整體性的同時(shí)，細(xì)化了不同學(xué)科的不同發(fā)展趨勢(shì),避免了只從整體思考而不考慮不同學(xué)科具體情況的弊病，同時(shí)對(duì)學(xué)科未來的動(dòng)態(tài)發(fā)展也有一定預(yù)測(cè)性,有利于實(shí)施縱向比較研究，具有一定前瞻性。

公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)與企業(yè)不同，在績(jī)效管理時(shí)不宜直接套用企業(yè)方法，要進(jìn)行“價(jià)值判斷”和“事實(shí)判斷”之間的理性思考，不能僅僅發(fā)展收益高的學(xué)科。發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科并不等于犧牲其他學(xué)科，也不意味著鼓勵(lì)學(xué)科盲目擴(kuò)張，應(yīng)當(dāng)將關(guān)注點(diǎn)集中于優(yōu)化學(xué)科專業(yè)結(jié)構(gòu)，通過完善激勵(lì)機(jī)制，充分釋放學(xué)科活力。

4.2綜合運(yùn)用，避免偏頗 波士頓矩陣的誕生之初與企業(yè)的產(chǎn)品策略有關(guān)，由于其研究方法的局限性，將其運(yùn)用于醫(yī)院管理時(shí)，需要結(jié)合具體情況進(jìn)行必要的修正。本文結(jié)合R醫(yī)院綜合績(jī)效體系中相關(guān)考核要點(diǎn)，使用了收入占比和工作量增長(zhǎng)率作為指標(biāo)。在實(shí)際操作中可以根據(jù)不同的管理重點(diǎn)，綜合運(yùn)用成本控制指標(biāo)、單床工作量、出院患者疾病分組等各種指標(biāo)，避免結(jié)論的片面性。在績(jī)效計(jì)劃階段，有必要細(xì)分每個(gè)象限的數(shù)據(jù)，調(diào)查異常數(shù)據(jù)的產(chǎn)生原因，如病區(qū)調(diào)整、人員變化等，從而進(jìn)一步提高分析方法的科學(xué)性。

4.3定期監(jiān)控，動(dòng)態(tài)分析 波士頓矩陣中的4類科室的位置不是固定不變的。上升期科室如果激勵(lì)得當(dāng)，有可能成長(zhǎng)為明星科室；平臺(tái)期科室如果改造得法，也可能轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋?。以本文編?hào)為33的科室為例，績(jī)效改革前為發(fā)展相對(duì)緩慢的平臺(tái)期科室。2017年1月調(diào)整其績(jī)效方案，增加激勵(lì)因素(特別是出院人數(shù)和操作)，工作量有了明顯提升，2017年上半年度的出院人數(shù)較2016年同期增加了66.7%。因此，在進(jìn)行績(jī)效管理時(shí)，要具備發(fā)展的眼光。對(duì)于平臺(tái)期科室不可置之不理，要與科室管理者充分討論學(xué)科發(fā)展的制約因素，從多方面分析原因、研究策略，引導(dǎo)優(yōu)勢(shì)學(xué)科帶動(dòng)弱勢(shì)學(xué)科，從而推動(dòng)醫(yī)院整體發(fā)展。

[1]唐慶華,張際,王凈，等.PDCA循環(huán)法在醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(4):1713-1715.

[2]彭望清,朱胤.績(jī)效革命——大型醫(yī)院績(jī)效改革實(shí)戰(zhàn)全案[M].北京：光明日?qǐng)?bào)出版社,2013:4.

[3]王延中,侯建林.我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度存在的問題及改革建議[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2015,34(1):5-8.

[4]周志新,陳曉陽,楊同衛(wèi).醫(yī)師職業(yè)精神培育的影響因素研究——基于薪酬滿意度視角的實(shí)證探索[J].經(jīng)濟(jì)管理,2014,36(2):168-178.

[5]華欣洋,高婷,田磊磊,等.公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度對(duì)醫(yī)生診療行為的影響——以北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院為例[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A)，2014，35(4)：36-38.

[6]謝蕾,伍林生.公立醫(yī)院績(jī)效考核與績(jī)效工資改革的難點(diǎn)及對(duì)策[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(6):616-617,619.

[7]孫永波,李濱.利潤(rùn)績(jī)效禁錮醫(yī)學(xué)行為不是醫(yī)學(xué)的應(yīng)當(dāng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2011,32(9):42-44.

[8]尹燕玲,徐冰,陳海聰.醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金分配的思考[J].醫(yī)院管理論壇,2015,32(10):25-27.

[9]胡曉強(qiáng),洪丹丹.公立醫(yī)院績(jī)效考核常見問題及對(duì)策分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2017,36(4):83-84.

[10]袁彬悠,呂紅波.波士頓矩陣應(yīng)用擴(kuò)展研究[J].經(jīng)營(yíng)與管理，2012,30(6):85-89.

[11] TAO Z Q,SHI A M.Application of Boston matrix combined with SWOT analysis on operational development and evaluations of hospital development[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2016,20(10):2131-2139.

[12]王興琳，蔡華，方敏，等．波士頓矩陣的醫(yī)院管理價(jià)值[J]．中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2014，10(14):73-74．