曹全剛,江 航

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院眼科，安徽六安 237005)

白內(nèi)障是當(dāng)今世界位居首位的致盲性眼病，老化、遺傳、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等，都能引起晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁，白內(nèi)障多發(fā)生于40歲以上，且隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率增多[1]，嚴(yán)重威脅人們生命健康。關(guān)于其手術(shù)治療方法已由之前的單純復(fù)明手術(shù)發(fā)展為現(xiàn)在的屈光性手術(shù)，除了摘除白內(nèi)障外，手術(shù)治療的目的同時(shí)還包含矯正術(shù)前屈光不正[2]，特別是術(shù)前散光，并且還要最大化地避免手術(shù)源性散光。角膜散光是散光的常見(jiàn)類型多數(shù)由于角膜先天性異常變化引起，也可以后天引起，一般角膜潰瘍、瘢痕、圓錐角膜、翼狀胬肉等可能引起不規(guī)則角膜散光[3-4]。小切口的非超聲乳化術(shù)是臨床治療白內(nèi)障角膜散光的常用方法，但是由于疾病類型或者醫(yī)生習(xí)慣手術(shù)方式或者切口長(zhǎng)度、位置方向不盡相同，可能對(duì)患者治療效果會(huì)有一定影響[5]。本文旨在探討手術(shù)位置切口不同對(duì)非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)角膜散光的影響，現(xiàn)將120例的手術(shù)情況及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2013年3月至2016年1月收治的120例白內(nèi)障患者，均行小切口白內(nèi)障非超聲乳化吸除人工晶狀體植入術(shù)，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)老年性白內(nèi)障；(2)術(shù)前角膜散光大于或等于1 D；(3)晶狀體核分級(jí)為Ⅰ～ Ⅳ級(jí)[6]；(4)患者及家屬均簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往眼部手術(shù)史；(2)青光眼、角膜病、視網(wǎng)膜病及眼外傷；(3)嚴(yán)重糖尿病、高血壓等疾病。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào)為2017KY045)。

120例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組60例(68眼)：男34例40眼，女26例28眼，年齡50～80歲，平均(73.3±2.67)歲；晶狀體核Ⅰ級(jí)12眼，Ⅱ級(jí)32眼，Ⅲ級(jí)18眼，Ⅳ級(jí)6眼；順規(guī)散光30眼，逆規(guī)散光38眼；觀察組60例(70眼)：男35例44眼，女25例26眼，年齡46～85歲，平均(72.7±3.76)歲；晶狀體核Ⅰ級(jí)10眼，Ⅱ級(jí)36眼，Ⅲ級(jí)18眼，Ⅳ級(jí)6眼；順規(guī)34眼，逆規(guī)散光36眼；兩組患者的性別、年齡、病眼數(shù)目及晶狀體核硬度分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者在術(shù)前均進(jìn)行眼軸、人工晶狀體度數(shù)的測(cè)量以及角膜散光的檢查，并做好相關(guān)記錄，由同一組眼科醫(yī)師開(kāi)展手術(shù)。術(shù)前1 h左右使用復(fù)方托品酰胺滴眼液滴術(shù)眼進(jìn)行散瞳，表面麻醉，兩組均行小切口白內(nèi)障非超聲乳化吸除人工晶狀體植入術(shù)，但手術(shù)切口位置不同，其中觀察組順規(guī)性散光者選擇上方角膜緣切口，逆規(guī)散光者選擇顳側(cè)角膜緣切口，而對(duì)照組均選擇上方角膜緣切口，所有患者均采用6 mm鞏膜隧道式反眉弓狀切口。3 mm寬角膜穿刺刀從角鞏膜緣潛行到達(dá)透明角膜緣內(nèi)大約2.0～2.5 mm后進(jìn)入前房，同時(shí)用0.9 mm寬角膜穿刺刀于角膜緣10點(diǎn)位行一個(gè)輔助切口，將黏彈性物質(zhì)注入前房?jī)?nèi)，環(huán)形撕囊，水分離、水分層，而后旋轉(zhuǎn)分離晶狀體核至前房，以二分法將晶狀體劈核，利用圈套器分塊取出，將殘留皮質(zhì)充分清除后將人工晶狀體植入，并將前房于囊袋內(nèi)的黏彈劑充分清除，水密切口基質(zhì)層，切口無(wú)需縫合。

1.3觀察指標(biāo)及隨訪 術(shù)后隨訪3個(gè)月，截止時(shí)間2016年4月，期間定時(shí)對(duì)患者病眼的角膜曲率進(jìn)行檢測(cè)，記錄角膜散光與軸向，并檢測(cè)患者視力變化情況。比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、1周、3個(gè)月的角膜散光度以及裸眼視力大于0.5的眼數(shù)比例。

表1 兩組術(shù)前、后角膜散光度比較

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)前后角膜散光度比較 觀察組術(shù)前、術(shù)后3 d的角膜散光度與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后1周、3個(gè)月的角膜散光度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、1周角膜散光度逐漸升高，術(shù)后3個(gè)月均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)前后裸眼視力大于0.5眼數(shù)情況比較 觀察組術(shù)后3個(gè)月裸眼視力大于0.5眼數(shù)占82.9%，明顯高于對(duì)照組的70.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后3 d、1周視力大于0.5眼數(shù)比例組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前后裸眼視力大于0.5眼數(shù)情況比較[n(%)]

3 討 論

白內(nèi)障主要是出現(xiàn)了晶狀體混濁，與晶狀體代謝異常以及蛋白質(zhì)變性有關(guān)，而引起這種異常改變的因素繁多，包括老化、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、輻射、遺傳、外傷、 免疫代謝等[7]。目前我國(guó)白內(nèi)障患者多達(dá)500萬(wàn)，其中老年患者占據(jù)了很大的比重[8]。白內(nèi)障一般無(wú)有效的預(yù)防措施，然而可通過(guò)外科手術(shù)來(lái)恢復(fù)視力，大部分盲人經(jīng)手術(shù)治療后視力水平可接近正常[9]。目前，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)越來(lái)越流行，治療效果很好，但是設(shè)備儀器昂貴，技術(shù)要求高，所以在基層醫(yī)院中比較難推廣[10]?；鶎俞t(yī)院還是以非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)為主。

術(shù)后角膜散光是影響白內(nèi)障手術(shù)后視力恢復(fù)的重要因素，而多數(shù)白內(nèi)障患者術(shù)前就存在著角膜散光，據(jù)了解，這類患者術(shù)前散光度大于1.5 D者占到總數(shù)的15%～20%[11]；此外，白內(nèi)障手術(shù)也會(huì)一定程度地引起角膜散光從而不利于視力恢復(fù)，即所謂的手術(shù)源性角膜散光[12]。研究表明，白內(nèi)障手術(shù)的切口長(zhǎng)度、位置與結(jié)構(gòu)均會(huì)影響到術(shù)后角膜散光的發(fā)生，并且特別指出切口長(zhǎng)度與手術(shù)源性角膜散光的嚴(yán)重程度是成正比的[13-14]。本研究采用小切口白內(nèi)障非超聲乳化吸除人工晶狀體植入術(shù)對(duì)120例患者進(jìn)行治療，旨在探討手術(shù)位置切口不同對(duì)術(shù)后角膜散光的影響。

小切口白內(nèi)障非超聲乳化術(shù)操作簡(jiǎn)便，且可任意選擇軸向行切口，并發(fā)癥少，會(huì)影響術(shù)后視力恢復(fù)的主要因素就是手術(shù)源性角膜散光與術(shù)前即散光[15]。在小切口白內(nèi)障非超聲乳化手術(shù)中，如果全都選擇同一位置切口，那么則會(huì)引起部分患者手術(shù)源性角膜散光的出現(xiàn)，造成術(shù)前已存在散光的患者散光度更大[16]。角膜上方無(wú)縫線切口往往會(huì)造成逆規(guī)散光，而顳側(cè)切口會(huì)造成順規(guī)散光[17]。因此需要根據(jù)患者的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)那锌谖恢?，本研究?duì)觀察組患者酌情選擇上方角膜緣切口或顳側(cè)角膜緣切口，在屈光力最大子午線行切口，那么由于切口松弛會(huì)引起子午線上角膜屈光率變扁平，這樣便可降低此子午線的屈光力，從而降低角膜屈光度；而對(duì)照組全都行上方角膜緣切口，這對(duì)最大曲率子午線在角膜緣正上方者來(lái)說(shuō)是一種可行的方法，但是對(duì)于其余患者來(lái)說(shuō)很可能會(huì)加重術(shù)后散光度。本研就顯示，觀察組術(shù)后1周、3個(gè)月的角膜散光度明顯低于對(duì)照組，且術(shù)后3個(gè)月裸眼視力大于0.5眼數(shù)的比例明顯高于對(duì)照組。這與提倡在角膜曲率最大子午線上行白內(nèi)障手術(shù)切口的學(xué)者的報(bào)道結(jié)論一致[18]。

綜上所述，在非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)中，在角膜曲率最大子午線行切口可有效減輕手術(shù)源性角膜散光對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)的影響。

[1]CHANG S W,SU T Y,CHEN Y L.Influence of ocular features and incision width on surgically induced astigmatism after cataract surgery[J].J Refract Surg,2015,31(2):82-88．

[2]黃祖烽，苗曉晴．分析非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)娩核方式對(duì)角膜內(nèi)皮的影響[J]．眼科學(xué)報(bào)(英文版)，2015，34(3)：106-109．

[3]SHARMA N,SACHDEV R,PANDEY R M,et al.Study of factors for unsuitability of DSAEK in cases of corneal decompensation following cataract surgery[J].Int Ophthalmol,2012,32(4):313-319.

[4]HUANG Z,MIAO X.Analysis of the effect of non-phacoemulsification cataract operation on corneal endothelial cell nucleus division[J].Eye Sci,2015,30(3):106-109.

[5]KIM T G,NOH S R,JIN K H.The effects of distance between the corneal apex and the inner and outer corneal wound edges on corneal astigmatism after cataract surgery[J].J Refract Surg,2017,33(7):460-468.

[6]ALPINS N,ONG J K,Stamatelatos G.Asymmetric corneal flattening effect after small incision cataract surgery[J].J Refract Surg,2016,32(9):598.

[7]CHAN T C,CHENG G P,WANG Z,et al.Vector analysis of corneal astigmatism after combined femtosecond-assisted phacoemulsification and arcuate keratotomy[J].Am J Ophthalmol,2015,160(2):250.

[8]XU Z.Clinical application of non-phacoemulsification cataract extraction with foldable intraocular lens implantation through a modified tunnel incision[J].Yan Ke Xue Bao,2007,23(4):247-251.

[9]GHARAEE H,GHANAVATI S Z,RAD S S,et al.Effectiveness of technolas torsional eye tracking system on visual outcomes after photorefractive keratectomy[J].J Current Ophthalmol,2016,27(3/4):82-86.

[10]JAVADI M A,MOHAMMAD RABEI H,FEIZI S,et al.Visual outcomes of successful versus failed big-bubble deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus[J].J Ophthalmic Vis Res,2016,11(1):32-36.

[11]HASHEMI H,REZVAN F,ETEMAD K,et al.Intraoperative complications of cataract surgery in Tehran province,Iran[J].Optom Vis Sci,2016,93(3):266-271.

[12]CHAKRABARTI A,SINGH S.Phacoemulsification in eyes with white cataract[J].J Cataract Refract Surg,2000,26(7):1041-1047.

[13]朱安侖．改良小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)對(duì)患者手術(shù)性散光的預(yù)防作用[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24(18)：99-102．

[14]竺向佳，周鵬，何雯雯，等．小切口超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)后早期角膜屈光狀態(tài)和中央角膜厚度對(duì)視力的影響[J]．中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2014，32(9)：829-833．

[15]李寧，廖榮豐．手法小切口白內(nèi)障手術(shù)與超聲乳化術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮數(shù)量和形態(tài)影響的對(duì)比研究[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25(32)：84-88．

[16]孫敏，陳雪霽，孫曉艷．小切口非超聲乳化與超聲乳化術(shù)治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障的臨床效果及其對(duì)生活質(zhì)量的影響[J]．眼科新進(jìn)展，2014，34(3)：242-244．

[17]陽(yáng)光，何異，范松濤．不同大小透明角膜切口對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜的影響[J]．眼科新進(jìn)展，2015，35(12)：1173-1176．

[18]張奇．白內(nèi)障小切口超聲乳化聯(lián)合角膜緣松解術(shù)矯正角膜散光的療效分析[J]．眼科新進(jìn)展，2014，34(7)：678-680．