，，， (.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科，湖南 長(zhǎng)沙 40000;.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)影像科，安徽 合肥 000;.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院放射科，湖南 長(zhǎng)沙 40000)

肩關(guān)節(jié)周圍炎又稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎、凍結(jié)肩等，是多種不明原因致盂肱關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，包括關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱及滑囊等在內(nèi)的炎性粘連、僵硬。多見(jiàn)于50歲左右的體力勞動(dòng)者，女性多于男性，臨床表現(xiàn)

為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)受限[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)及病程，肩關(guān)節(jié)周圍炎分期彼此有重疊，因此指導(dǎo)臨床治療有一定的局限性。MR檢查是無(wú)創(chuàng)性成像，是一種重要的影像學(xué)檢查方法。MR具有極高的軟組織分辨力，能夠使肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織清晰成像[2]。不少研究認(rèn)為，相對(duì)于正常肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)周圍炎MRI有喙肱韌帶(coracohumeral ligament，CHL)增厚、關(guān)節(jié)囊及滑膜增厚、肩袖間隙喙突下脂肪三角消失、肩袖間隙增強(qiáng)的纖維血管瘢痕組織等征象[3-5]。但不同分期MRI表現(xiàn)及特征，少有研究。本研究欲利用MR成像，對(duì)正常人肩關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)周圍炎不同病程時(shí)期患者的病側(cè)肩關(guān)節(jié)成像，觀察并測(cè)量肩關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)，以期發(fā)現(xiàn)不同病程時(shí)期肩關(guān)節(jié)周圍炎患者M(jìn)RI特點(diǎn)，提示肩關(guān)節(jié)周圍軟組織可能存在不同特征，從而指導(dǎo)臨床分期，為不同病程時(shí)期的肩關(guān)節(jié)周圍炎患者的針對(duì)性治療提供潛在依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院門(mén)診2015年6月至2017年12月診治的肩關(guān)節(jié)周圍炎患者30例作為觀察組，其中男14例，女16例，平均年齡54.0歲(38～70歲)，左肩17例，右肩13例。所有患者均經(jīng)門(mén)診骨科教授確診，并根據(jù)文獻(xiàn)[6]分期標(biāo)準(zhǔn)將其分為3組：第1期(疼痛期)組9例，第2期(僵硬期)組13例，第3期(緩解期)組8例。選取同時(shí)期性別、年齡與觀察組相匹配的正常健康志愿者8例作為對(duì)照組，其中男5例，女3例，平均年齡52.0歲(47～54歲)，左肩3例，右肩5例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限超過(guò)4周；②肩關(guān)節(jié)慢性疼痛，夜間疼痛，不能患側(cè)臥位睡覺(jué)，肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)受限，兩個(gè)或兩個(gè)以上方向被動(dòng)活動(dòng)度受限超過(guò)30°，特別是被動(dòng)外旋受限；③上肢無(wú)神經(jīng)損傷癥狀；④X射線片排除其他肩部疾患(如肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)骨折、盂肱關(guān)節(jié)骨贅及鈣沉積等)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩部活動(dòng)受限主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)不一致；②肩部手術(shù)病史、神經(jīng)肌肉疾病累及上肢、肩袖損傷、肩部外傷、肩部感染、肩關(guān)節(jié)脫位、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎等患者；③冠心病、膽道疾病、骨與軟組織腫瘤等疾病導(dǎo)致肩部放射性疼痛；④合并惡性腫瘤、肺結(jié)核、惡病質(zhì)、生命體征不平穩(wěn)等其他危重疾??；⑤有禁忌磁共振檢查者，如體內(nèi)金屬植入物等；⑥幽閉恐懼癥患者；⑦圖像運(yùn)動(dòng)偽影較大，且重新掃描后仍有明顯偽影者[8-9]。本研究中4組間年齡和性別等一般資料分別采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 磁共振圖像采集方法

采用德國(guó)西門(mén)子公司skyra3.0T磁共振成像系統(tǒng)，大柔表面線圈。在檢查前告知受試者詳細(xì)的檢查情況和注意事項(xiàng)。掃描過(guò)程中受試者平臥于檢查床上。盡量把被檢查肩放于磁體中心，待檢上肢保持標(biāo)準(zhǔn)中立位，拇指向上。所有磁共振檢查均由本院放射科一名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師完成。

參數(shù)設(shè)置：①軸位掃描范圍上包括肩鎖關(guān)節(jié)上方，下包括肩關(guān)節(jié)腋囊下方，定位線垂直于盂肱關(guān)節(jié)腔。T1WI，TR/TE (770.0 ms/13 ms)，F(xiàn)OV：170×170 mm，層厚：3.0 mm，層數(shù)：23，層間距：0.3 mm。PDWI，TR/TE (4 000.0 ms/31 ms)，F(xiàn)OV：170×170 mm，層厚：3.0 mm，層數(shù)：23，層間距：0.3 mm。②斜矢狀位掃描范圍內(nèi)側(cè)喙突基底部，外側(cè)包括肱骨頭外側(cè)緣，定位線垂直于岡上肌腱長(zhǎng)軸。T2WI，TR/TE (5 000.0 ms/81 ms)，F(xiàn)OV：220×220 mm，層厚：4.5 mm，層數(shù)：20，層間距：0.45 mm。③斜冠狀位前包括喙突前緣，后包括肩胛岡后緣，定位線平行于岡上肌腱長(zhǎng)軸。T1WI，TR/TE (500.0 ms/11 ms)，F(xiàn)OV：160×160 mm，層厚：3.0 mm，層數(shù)：20，層間距：0.3 mm。T2WI，TR/TE(5 000.0 ms/81 ms)，F(xiàn)OV：160×160 mm，層厚：3.0 mm，層數(shù)：20，層間距：0.3 mm。PDWI，TR/TE (5 000.0 ms/36 ms)，F(xiàn)OV：160×160 mm，層厚：3.0 mm，層數(shù)：20，層間距：0.3 mm。

1.3 觀察與測(cè)量指標(biāo)

觀察、測(cè)量如下肩關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)：斜冠狀面T2加權(quán)像測(cè)量腋窩關(guān)節(jié)囊厚度，具體測(cè)量方法為：斜冠狀面T2加權(quán)像上測(cè)量肩胛盂側(cè)腋窩關(guān)節(jié)囊的最寬部分，測(cè)量時(shí)垂直于相鄰的肱骨干骨皮質(zhì)。斜冠狀面T2加權(quán)像測(cè)量喙肱韌帶厚度，斜矢狀面T2加權(quán)像測(cè)量喙肱韌帶厚度，均測(cè)量其最寬的厚度，測(cè)量時(shí)垂直于該韌帶。斜矢狀面T2加權(quán)像計(jì)算喙突下脂肪三角被瘢痕組織取代的比率，具體計(jì)算方式為：被瘢痕組織取代的面積a除以喙突下脂肪三角的總面積(a+b)，乘以100%，喙突下脂肪三角被定義前上方為喙突，上界為喙肱韌帶及后下方為關(guān)節(jié)囊的三角形區(qū)域[10-12]。所有上述圖像閱讀及數(shù)據(jù)測(cè)量均由本院兩名熟悉肩關(guān)節(jié)MR影像的放射科研究生及骨科研究生分兩次獨(dú)立完成，取兩次測(cè)量平均值為測(cè)量結(jié)果，如兩次測(cè)量結(jié)果相差較大，由本院一名放射科主任醫(yī)師定奪。

1.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、分析。各組間腋窩關(guān)節(jié)囊厚度，斜冠、斜矢喙肱韌帶厚度以及喙突下脂肪三角被取代率間比較采用單因素方差分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斜冠狀面腋窩關(guān)節(jié)囊厚度比較

所有病例斜冠狀面腋窩關(guān)節(jié)囊厚度為1.7～6.8 mm(3.67±1.35)mm，觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。觀察組1、2、3組腋窩關(guān)節(jié)囊厚度依次增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組的厚度1.7～2.1 mm(1.86±0.14)mm，與第1期2.9～4.0 mm(3.30±0.34)mm、第2期3.0～5.6 mm(4.14±0.92)mm及第3期組3.5～6.8 mm(5.25±0.90)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組1、2、3期相互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1～2、圖1。

表1 斜冠狀面腋窩關(guān)節(jié)囊厚度

表2 各組斜冠狀面腋窩關(guān)節(jié)囊厚度比較

a：對(duì)照組；b：觀察組第1期；c：觀察組第2期；d：觀察組第3期 紅色箭頭所指為腋窩關(guān)節(jié)囊

圖1斜冠狀面T2WI腋窩關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量

2.2 斜冠狀面喙肱韌帶厚度比較

所有病例斜冠狀面喙肱韌帶厚度為1.7～6.3 mm(3.52±1.11)mm，觀察組大于對(duì)照組，兩者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。對(duì)照組的厚度1.7～2.2 mm(2.16±0.32)mm，相對(duì)應(yīng)于第1期2.8～3.8 mm(3.43±0.35)mm、第2期2.1～6.3 mm(3.96±1.21)mm及第3期3.1～5.7 mm(4.25±0.80)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組1、2、3期相互比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4、圖2。

表3 斜冠狀面喙肱韌帶厚度

表4 各組斜冠狀面喙肱韌帶厚度比較

a：對(duì)照組；b：觀察組第1期；c：觀察組第2期；d：觀察組第3期 紅色箭頭所指為喙肱韌帶

圖2斜冠狀面T2WI喙肱韌帶厚度測(cè)量

2.3 斜矢狀面喙肱韌帶厚度比較

所有病例斜矢狀面喙肱韌帶厚度為1.7～6.3 mm(3.45±1.19)mm，觀察組大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。對(duì)照組厚度1.7～2.1 mm(1.91±0.14)mm，相對(duì)應(yīng)于第1期2.9～3.8 mm(3.39±0.27)、第2期2.0～6.3mm(4.03±1.29)及第3期3.1～5.9mm(4.13±0.84)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組1、2、3期相互比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6、圖3。

表5 觀察組、對(duì)照組斜矢狀面喙肱韌帶厚度

表6 觀察組、對(duì)照組斜矢狀面喙肱韌帶厚度比較

a：對(duì)照組；b：觀察組第1期；c：觀察組第2期；d：觀察組第3期 紅色箭頭所指為喙肱韌帶

圖3斜矢狀面T2WI喙肱韌帶厚度測(cè)量

2.4 喙突下脂肪三角被取代比率比較

所有病例喙突下脂肪三角被取代比率為16.0%～95.0%(59.66±22.47)%，觀察組大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表7。觀察組1、2、3期相互比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組的被取代率16.0%～34.9%(22.76±5.66)%，相對(duì)應(yīng)于第1期52.5%～87.0%(73.31±11.01)%、第2期48.0%～95.0%(69.78±15.14)%及第3期52.0%～85.0%(64.75±9.44)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組1、2、3期相互比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表8、圖4。

表7 觀察組、對(duì)照組喙突下脂肪三角被取代比率

表8 觀察組、對(duì)照組喙突下脂肪三角被取代比率比較

a：對(duì)照組；b：觀察組第1期；c：觀察組第2期；d：觀察組第3期 藍(lán)色箭頭所指為被瘢痕組織取代區(qū)域；紅色箭頭所指為未被瘢痕組織取代區(qū)域

圖4斜矢狀面T2WI喙突下脂肪三角被取代率a/(a+b)

3 討論

肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床表現(xiàn)為主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限，但以肩關(guān)節(jié)外旋受限為主。肩關(guān)節(jié)周圍炎患者肩關(guān)節(jié)囊因慢性炎癥形成纖維化，關(guān)節(jié)囊明顯增厚，限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，特別是外旋[13]。因此，腋窩關(guān)節(jié)囊厚度對(duì)于診斷肩關(guān)節(jié)周圍炎具有重要意義[14]。既往有學(xué)者提出關(guān)節(jié)囊厚度大于4 mm是診斷粘連性關(guān)節(jié)囊炎的有用MR標(biāo)準(zhǔn)[12]。亦有學(xué)者稱使用MR肩關(guān)節(jié)造影，斜冠狀面T2加權(quán)像，肱骨側(cè)或者肩胛盂側(cè)腋窩關(guān)節(jié)囊厚度大于3 mm表明有合理的診斷準(zhǔn)確性[15]。本研究結(jié)果提示腋窩關(guān)節(jié)囊厚度可以作為診斷肩關(guān)節(jié)周圍炎的依據(jù)。本研究中第3期厚度大于第2期、第2期厚度大于第1期這可能與病程遷延，關(guān)節(jié)囊非特異性炎癥慢性化并不斷進(jìn)展，關(guān)節(jié)囊逐漸增厚有關(guān)，這也可能是臨床上隨病程延長(zhǎng)患者肩關(guān)節(jié)功能障礙逐步加重，且部分患者恢復(fù)期殘留不同程度肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的原因，因此本研究提示關(guān)節(jié)囊厚度也有可能作為指導(dǎo)臨床分期的依據(jù)。

本研究中，斜冠狀面腋窩關(guān)節(jié)囊厚度實(shí)驗(yàn)組大于對(duì)照組，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組第3期與第1、2期相比，厚度明顯增加，提示腋窩關(guān)節(jié)囊厚度可以作為診斷肩關(guān)節(jié)周圍炎的依據(jù)，并可指導(dǎo)臨床分期。

喙肱韌帶起源于喙突基底部外側(cè)緣，經(jīng)過(guò)肩袖間隙，止于肱骨近端大小結(jié)節(jié)，是肩關(guān)節(jié)囊的變異增厚，具有典型肩關(guān)節(jié)囊組織學(xué)特征，與盂肱上韌帶、盂肱關(guān)節(jié)囊等周圍結(jié)構(gòu)聯(lián)系緊密[16]。肩關(guān)節(jié)周圍炎患者喙肱韌帶增厚，有學(xué)者認(rèn)為可能是肩關(guān)節(jié)周圍炎病側(cè)肩關(guān)節(jié)囊炎炎癥波及組織結(jié)構(gòu)相同的喙肱韌帶致其炎性反應(yīng)、增厚[8]。有組織學(xué)研究表明，凍結(jié)肩患者喙肱韌帶成纖維細(xì)胞增生、纖維化致喙肱韌帶縮短、增厚，從而限制肩關(guān)節(jié)外旋，導(dǎo)致典型臨床癥狀，并認(rèn)為凍結(jié)肩是一種Dupuytren攣縮樣疾病，喙肱韌帶的松解是治療的關(guān)鍵[17]。本研究中觀察組與對(duì)照組斜冠狀、斜矢狀面喙肱韌帶厚度相比，實(shí)驗(yàn)組大于對(duì)照組，但各實(shí)驗(yàn)組之間無(wú)差異。故喙肱韌帶厚度可以作為肩關(guān)節(jié)周圍炎診斷依據(jù)，但不能作為指導(dǎo)臨床分期的依據(jù)。

肩袖間隙是位于肩關(guān)節(jié)前方，下界為肩胛下肌腱上表面，上界為岡上肌腱前緣的三角形區(qū)域，其內(nèi)包含喙突、肱二頭肌肌腱、盂肱上韌帶、盂肱關(guān)節(jié)囊以及喙肱韌帶等重要結(jié)構(gòu)[18]。最近的肩關(guān)節(jié)鏡和開(kāi)放手術(shù)研究認(rèn)為肩關(guān)節(jié)周圍炎主要的異常在肩袖間隙和前關(guān)節(jié)囊，并發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍炎患者肩袖間隙處組織瘢痕形成與攣縮[16]。因此也有學(xué)者稱肩關(guān)節(jié)周圍炎屬于Ⅰ型肩袖間隙(rotator interval，RI)病變，即肩袖間隙表面組織因?yàn)榻M織感染所致的攣縮性疾病[19-20]。肩袖間隙喙突下脂肪三角被瘢痕組織取代可很好反應(yīng)肩關(guān)節(jié)周圍炎肩袖間隙情況，Zhao W等[4]發(fā)現(xiàn)與正常肩關(guān)節(jié)相比，喙突下脂肪三角被瘢痕組織取代是肩關(guān)節(jié)周圍炎具有特征性的MRI表現(xiàn)。本研究中實(shí)驗(yàn)組矢狀面喙突下脂肪三角被取代比率大于對(duì)照組，但各實(shí)驗(yàn)組間無(wú)差異。這提示喙突下脂肪三角被取代比率可以作為肩關(guān)節(jié)周圍炎診斷依據(jù)，但不能作為指導(dǎo)臨床分期的依據(jù)。

本研究存在一些不足，如病例較少，研究結(jié)果尚需大規(guī)模病例研究證實(shí)；所有患者均為臨床診斷，未經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)證實(shí)；本研究為橫斷面研究，沒(méi)有進(jìn)行縱向研究。但本研究利用MR成像觀察并測(cè)量了對(duì)不同病程時(shí)期的肩關(guān)節(jié)周圍炎患者的病側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)不同病程時(shí)期肩關(guān)節(jié)周圍結(jié)果改變，可能會(huì)為不同病程時(shí)期的肩關(guān)節(jié)周圍炎患者針對(duì)性治療提供了潛在依據(jù)。

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