，，， ，， (.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，江蘇 徐州22004；2.徐州市兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 22000)

血管瘤是一種常見于機(jī)體深層或淺表體軟組織血管周邊的良性腫瘤，多為后天性，以1～17月齡嬰幼兒最為常見，女性多于男性，男女比例約為1∶3。血管瘤可發(fā)生于機(jī)體任何軟組織，以頭面部最為常見，約占全部血管瘤的64.2%[1]。介入治療是顏面混合血管瘤的一種有效治療方案，該術(shù)式操作簡單、手術(shù)微創(chuàng)、安全性較高[2]。劉生等[3]分析了47例顏面部混合血管瘤介入手術(shù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)由于顏面部混合血管瘤介入手術(shù)操作精細(xì)，需要術(shù)者具備精準(zhǔn)的操作技術(shù)，同時，麻醉過程中需要有效保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，才能確保血管動脈瘤不至于破裂。顏面部混合血管瘤介入手術(shù)中，因麻醉誘導(dǎo)插管期血流動力學(xué)不穩(wěn)定和麻醉深度不夠?qū)е碌膭用}瘤破裂發(fā)生率在1%～2%，這給手術(shù)帶來了極大的風(fēng)險，因此在介入治療的麻醉過程中，不僅需要良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，更需要保持患兒血流動力學(xué)的穩(wěn)定，術(shù)后盡快恢復(fù)意識，所以麻醉方案的篩選與確定顯得至關(guān)重要[4]。喉罩通氣在顏面部混合血管瘤介入手術(shù)中用得越來越多，倍受患者和麻醉醫(yī)生的青睞，但是如何在麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持中把控好地氟醚輸注，一直是麻醉醫(yī)生比較頭疼的問題，且喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉維持在嬰幼兒顏面部混合血管瘤介入手術(shù)中的應(yīng)用效果尚未見系統(tǒng)性報(bào)道。鑒于此，本文以近期本院118例經(jīng)介入手術(shù)治療的顏面部混合血管瘤嬰幼兒為研究對象，分析喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉維持在顏面部混合血管瘤介入手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年2月至2017年4月本院收治的118例顏面部混合血管瘤嬰幼兒的臨床資料，所有患兒均第一次接受介入手術(shù)治療，并排除有高血壓病、高血糖病，先天性心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病的患兒。按介入手術(shù)治療麻醉方式差異分為對照組和觀察組。觀察組患兒給予喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉維持，地氟醚濃度保持，對照組患兒給予丙泊酚麻醉。對照組共51例，男12例，女39例，月齡在3～15個月，平均月齡為(9.5±1.4)個月，體質(zhì)量6～12 kg，平均體質(zhì)量為(8.2±0.8)kg；觀察組68例，男18例，女50例，月齡4～16個月，平均月齡為(8.3±0.9)個月，體質(zhì)量6～12 kg，平均體質(zhì)量為(8.4±0.9)kg。2組患兒基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前麻醉方法 所有患兒均前2 h禁飲，4 h禁止奶粉，6 h禁止碳水化合物，進(jìn)入手術(shù)手術(shù)室后監(jiān)測患兒平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)和呼吸末二氧化碳(ETCO2)。2組患兒均給予靜脈注射舒芬太尼(0.05～0.1 μg/kg)麻醉誘導(dǎo)，觀察組給予喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉維持，地氟醚濃度保持在9%，對照組患兒給予丙泊酚2 mg/kg麻醉維持，然后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后停止地氟醚吸入，患兒意識逐漸恢復(fù)后再將喉罩拔除。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患兒均采用介入手術(shù)治療，首先經(jīng)皮右側(cè)股動脈作血管穿刺，在明確病變血供動脈后，進(jìn)一步觀察病變范圍(是否有動靜脈瘺，是否有頸內(nèi)動脈分支異常等)。在確定患兒無血管瘤動靜脈瘺及粗大回流靜脈后，選擇進(jìn)入瘤體供血動脈，經(jīng)導(dǎo)管注入博來霉素，拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘后壓迫止血30 min，然后加壓包扎?；純旱谝淮谓槿胫委熚赐耆斡撸?～3個月后進(jìn)行二次治療，總介入治療次數(shù)小于5次，若患兒前兩次治療無效，則終止治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：①麻醉相關(guān)指標(biāo)，包括喉罩拔除時間、失去意識時間、恢復(fù)意識時間等；②術(shù)中觀察指標(biāo)，觀察麻醉誘導(dǎo)開始時刻、麻醉誘導(dǎo)完成時刻，喉罩插入時時刻、手術(shù)開始時刻和拔除喉罩時刻的平均動脈壓(MAP)、呼吸末二氧化碳(ETCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：顏面部混合血管瘤完全消失，且隨訪6個月無瘤體生長為治愈；顏面部混合血管瘤縮小50%以上，B超檢查海綿狀血管瘤明顯縮小為顯效；顏面部混合血管瘤縮小50%以下為有效；顏面部混合血管瘤未見縮小或仍在繼續(xù)生長為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2組患兒的失去意識時長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組患兒的喉罩拔除時間、意識恢復(fù)時長明顯長于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患兒麻醉相關(guān)指標(biāo)比較)

2.2 2組患兒術(shù)中不同時間點(diǎn)的監(jiān)測指標(biāo)比較

在術(shù)中不同時間點(diǎn)，觀察組和對照組患兒組內(nèi)和組間的SpO2、ETCO2(%)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在麻醉誘導(dǎo)后，喉罩插入時、手術(shù)開始時和拔除喉罩時，觀察組和對照組患兒的MAP、HR低于麻醉誘導(dǎo)前，且對照組患兒的MAP、HR均低于觀察組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組嬰幼兒術(shù)中不同時間點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)比較)

*：與麻醉誘導(dǎo)前比較，P<0.05；#：與對照組同一時刻比較，P<0.05

2.3 2組患兒治療后臨床療效比較

觀察組治療總有效率(97.02%)顯著高于對照組(88.24%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患兒治療后臨床療效比較[例(%)]

2.4 2組患兒術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)比較

對照組患兒出現(xiàn)術(shù)中輕微體動1例，呼吸抑制1例，支氣管痙2例，低血氧癥2例，術(shù)后煩躁2例，惡心嘔吐1例，咽喉痛3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.52%。觀察組患兒出現(xiàn)術(shù)中輕微體動1例，支氣管痙1例，術(shù)后煩躁3例，惡心嘔吐1例，咽喉痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.46%。對照組患兒不良反應(yīng)率(23.52%)顯著高于觀察組(7.46%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患兒術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

顏面部混合血管瘤是患兒顏面部軟組織最常見的良性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚未完全證實(shí)。臨床研究顯示顏面部混合血管瘤的病理發(fā)展過程與雌激素分泌、雌激素受體分泌、肥大細(xì)胞過多、細(xì)胞生長因子高表達(dá)及遺傳等因素具有關(guān)聯(lián)性[6-7]。顏面部混合血管瘤大都處于面部真皮或皮下組織，在外觀顏色上主要為無色或藍(lán)色，大都不能自行消退或痊愈，若血管瘤進(jìn)行性發(fā)展，會嚴(yán)重影響到患兒面部器官功能發(fā)育[8-9]，顏面部混合血管瘤必須盡早治療。當(dāng)前顏面部混合血管瘤的治療方案較多，包括藥物(激素、干擾素等)治療和外科介入治療(激光、冷凍、尿素、四環(huán)素等)，但藥物治療臨床效果一般不佳，而外科介入治療又有其局限性，尤其是血管瘤位于患兒顏面淺表部，既要達(dá)到消除血管瘤又不對患兒面部美觀造成影響，對于外科介入治療來說具有一定的難度[10]。在顏面部混合血管瘤患兒的介入治療中，不僅需要良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，更需要保持患兒血流動力學(xué)的穩(wěn)定、術(shù)后盡快恢復(fù)意識，因此麻醉方式的選擇是顏面部混合血管瘤介入手術(shù)治療中的重點(diǎn)內(nèi)容[11]。

喉罩機(jī)械通氣是為臨床常見氣道換氣方式，也是麻醉維持中的常用方法。喉罩通氣下吸入麻醉藥物，可以減輕喉咽部疼痛、喉咽部痙攣等麻醉常見不良癥狀的發(fā)生，同時喉罩麻醉維持利于患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定[12]。地氟醚為臨床常用麻醉藥物制約，具有毒性較低、麻醉效果易于控制，麻醉誘導(dǎo)速度快，術(shù)后意識蘇醒速度快等諸多優(yōu)點(diǎn)[13]。同時地氟醚也是一種高效麻醉劑，并無刺激性氣味，易于控制計(jì)量，利用術(shù)中調(diào)節(jié)麻醉深度。另外地氟醚還具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌肉松弛作用，雖然其功效與氟烷大致相同，但地氟醚對患者的呼吸抑制作用較輕，因此可保持患者術(shù)中呼吸順暢，從而保障手術(shù)的順利進(jìn)行[14]。本研究對比分析喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉與丙泊酚麻醉在顏面部混合血管瘤介入治療中的臨床效果，結(jié)果顯示：喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉患兒的喉罩拔除時間、恢復(fù)意識時間明顯短于靜脈注射舒芬太尼及丙泊酚麻醉患兒，說明喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉的調(diào)控效果突出，調(diào)控操作可使地氟醚藥物使用量更加恰當(dāng)，因此可縮短術(shù)后恢復(fù)意識及喉罩拔除的時間，這與朱鴻劍等[15]研究結(jié)果基本吻合。喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉，可以使麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持過程易調(diào)控，且地氟醚麻醉具有毒性低、誘導(dǎo)速度快、術(shù)后蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，因此與丙泊酚麻醉比較可明顯縮短喉罩拔除時間和恢復(fù)意識時間。

另外本研究還比較了吸入地氟醚麻醉維持與丙泊酚麻醉維持在不同時間點(diǎn)的監(jiān)測指標(biāo)變化情況，結(jié)果顯示在麻醉誘導(dǎo)后，喉罩插入時、手術(shù)開始時和拔除喉罩時這四個時刻點(diǎn)，喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉患兒的MAP、HR均高于靜脈注射舒芬太尼+丙泊酚麻醉患兒，喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉患兒的治療總有效率顯著高于靜脈注射舒芬太尼及丙泊酚麻醉患兒，喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉患兒不良反應(yīng)率顯著低于靜脈注射舒芬太尼及丙泊酚麻醉患兒，提示顏面部混合血管瘤介入手術(shù)中應(yīng)用喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉，在提升麻醉效果和臨床療效的同時，可降低麻醉風(fēng)險，術(shù)中血壓波動小，在相關(guān)研究中證實(shí)了這個結(jié)果。劉升等[16]認(rèn)為喉罩通氣下地氟醚麻醉對患兒氣道損傷影響小，可避免放置麻醉給心血管帶來的刺激反應(yīng)，從而使術(shù)中血壓波動較小，心率變化差異較小。徐遵迪等[17]報(bào)道，喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉與丙泊酚麻醉比較，兩者均患者術(shù)中PetCO2和SpO2影響較小，但由于地氟醚麻醉是一種高效麻醉劑，并無刺激性氣味，易于控制計(jì)量，利用術(shù)中調(diào)節(jié)麻醉深度，雖然其功效與丙泊酚大致相同，但地氟醚可保持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，因此患者M(jìn)AP、HR波動較小。王杰榮[18]等認(rèn)為喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉在穩(wěn)定患兒血流動力學(xué)方面效果突出的原因在于地氟醚可抑制β腎上腺素能受體，從而穩(wěn)定患兒血流動力學(xué)。

綜上所述，患兒顏面部混合血管瘤介入手術(shù)中采用喉罩通氣下吸入地氟醚進(jìn)行麻醉維持，在有效保障麻醉效果及臨床療效的同時，還可降低麻醉風(fēng)險，減少術(shù)中血壓波動，尤其在穩(wěn)定患兒血流動力學(xué)方面的效果突出，可在患兒顏面部混合血管瘤介入手術(shù)中推廣。本研究病例主要選擇了患兒顏面部混合血管瘤患者，雖然在不同年齡階段顏面部混合血管瘤患者介入治療中具有一定的可行性，但不具有充分的代表性，這有待于進(jìn)一步深入研究。

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