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妊娠合并心臟病的發(fā)病率各國報道為1%～4%，是嚴重的產科合并證，是引起孕產婦的主要死亡原因之一。產科出血、感染和高血壓引起孕產婦死亡，妊娠合并心臟病對孕婦的危害日益突出。本研究收集我院近4年458例妊娠合并心臟病病人的臨床資料并進行回顧性分析，了解妊娠合并不同類型心臟病病人在不同心功能狀態(tài)下對圍產結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年1月—2017年1月妊娠合并心臟病病人臨床資料458例，同期分娩總數為11 194例，其發(fā)生率為4%；平均年齡28.3歲；初產婦311例，經產婦147例；足月產360例，早產98例，早產中有3例因病情危重在妊娠28周余行治療性早產，因早產兒體重小，家庭經濟狀況不允許放棄治療；剖宮產290例，陰道分娩155例，陰道助產13例。

1.2 方法 心臟病分類診斷：根據病史、體征、化驗及心電圖、超聲心動圖等輔助檢查。心功能分級：采用美國紐約心臟病協會(NHYA)制定的標準[1]。

2 結 果

2.1 心臟病類型 妊娠合并心臟病458例中先天性心臟病181例，居首位占39.5%，以房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉最常見，占先天性心臟病總數的83.9%，法洛四聯癥、聯合瓣膜病、主動脈狹窄和肺動脈狹窄等占16.1%，先天性心臟病在手術治療后，心功能改善明顯，2例發(fā)生艾森曼格綜合征，均系復雜先天性心臟病未進行手術；其次為心律失常155例，占33.8%，心律失常構成為頻發(fā)室性期前收縮、竇性心動過速、預激綜合征、室上性心動過速、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、室性心動過速、頻發(fā)多源性房性期前收縮、竇性心動過緩、心房顫動等；妊娠期高血壓疾病性心臟病66例；圍生期心肌病28例；風濕性心臟病5例；貧血性心臟病2例；心肌炎1例；縮窄性心包炎1例；合并心包積液61例，大多數與妊娠期高血壓疾病有關；合并不同程度的肺動脈高壓34例，大多數與先天性心臟病和妊娠期高血壓疾病子癇前期有關。

2.2 心功能分級 心功能Ⅰ級312例，Ⅱ級95例，Ⅲ級29例，Ⅳ級22例。心功能Ⅰ級和Ⅱ級者以妊娠合并先天性心臟病矯正術后和各種心律失常為主，而心功能Ⅲ級和Ⅳ級者則以妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍生期心肌病控制不良和未行矯治的復雜性先天性心臟病為主。先天性心臟病病人共69例行心臟矯治手術，心功能控制在Ⅰ級～Ⅱ級；2例艾森曼格綜合征均系先天性心臟病復雜畸形未行手術矯治者；風濕性心臟病5例，均系二尖瓣狹窄并伴不同程度的瓣膜關閉不全，其中2例行二尖瓣置換手術，術后心功能維持在Ⅰ級～Ⅱ級，未手術者心功能的級別較差。

2.3 心電圖及超聲心動圖改變 心律失常155例，其中頻發(fā)室性期前收縮48例、竇性心動過速30例、預激綜合征24例、室上性心動過速14例、束支傳導阻滯12例、房室傳導阻滯10例、心房顫動5例、室性心動過速5例、頻發(fā)多源性房性期前收縮5例、竇性心動過緩2例。本研究所有病人均行超聲心動圖檢查，根據不同病種均顯示不同程度的心臟各腔室改變、瓣膜狹窄或關閉不全等，因具有普遍性，本組未行計數統(tǒng)計。

2.4 458例妊娠合并心臟病病人類型、心功能與分娩方式(表1～表4)。

表1 不同類型的心臟病分娩方式 例(%)

表2 不同心功能級別分娩方式 例(%)

表3不同類型先天性心臟病分娩方式例(%)

先天性心臟病類型 n 剖宮產陰道分娩房間隔缺損 65(38+27★)45(69.2)20(30.7)室間隔缺損 60(24+36★)40(66.7)20(33.3)動脈導管未閉27(18+9★)24(88.9)3(11.1)法洛氏四聯癥7(4+3★) 6(85.7)1(14.3)肺動脈狹窄5(4+1★)3(60.0)2(40.0)其他17(14+3★)15(88.2)2(11.8)合計181133(73.5) 48(26.5) 注:★為已進行過手術矯治者。

表4 不同類型心律失常分娩方式 例(%)

2.5 妊娠合并心臟病對孕周和圍產兒的影響 心功能Ⅰ級～Ⅱ級病人多數可妊娠至足月，新生兒平均體重3 225 g；心功能Ⅲ級～Ⅳ級病人平均孕周33周余，新生兒平均體重2 010 g；3例圍產兒死亡，因早產兒體重小，家庭經濟狀況特殊放棄治療，圍產兒死亡率0.6%。

2.6 妊娠合并心臟病對孕產婦的影響 22例心功能Ⅳ級者，3例在妊娠28周余發(fā)生心力衰竭，被迫行治療性早產終止妊娠。妊娠晚期有8例病人發(fā)生心力衰竭，均搶救成功，無病人因心力衰竭死亡。

3 討 論

3.1 妊娠合并心臟病的發(fā)病率及種類 妊娠合并心臟病包括既往有心臟病病史合并妊娠，常見為先天性心臟病、瓣膜性心臟病和心肌病等結構異常性心臟病及非結構異常性的心律失常等；也包括婦女在妊娠期間新發(fā)生的心臟病，如妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍生期心肌病等[2]。本研究資料結果顯示：妊娠合并心臟病發(fā)生率占同期產科分娩孕婦的4%；妊娠合并心臟病病人以先天性心臟病發(fā)生率最高，占39.5%，房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉最常見，占先天性心臟病的83.9%，法洛四聯癥、聯合瓣膜病、主動脈和肺動脈狹窄等占16.1%，先天性心臟病呈增多趨勢，與先天性心臟病診斷技術的進步和心臟外科手術的發(fā)展，使先天性心臟病病人存活并能耐受妊娠和分娩有關[3]；其次為心律失常，占33.8%，心律失常構成為頻發(fā)室性期前收縮、竇性心動過速、預激綜合征、室上性心動過速、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、室性心動過速、頻發(fā)多源性房性期前收縮、竇性心動過緩、心房顫動等，心律失常發(fā)病率明顯增加，需引起臨床醫(yī)生的注意，尤其是惡性心律失常，可加重心臟負擔；妊娠期高血壓疾病性心臟病66例，這類病人心功能多為Ⅱ級～Ⅳ級，病情較重，常由于更多的關注妊娠期高血壓其他合并證而忽視心功能評估，易誤診為上呼吸道感染耽誤病情，一旦發(fā)現，應盡快終止妊娠，早期發(fā)現并積極治療妊娠期高血壓疾病是根本的預防措施。本研究中圍生期心肌病28例，較以往報道增多，說明產科醫(yī)生對其認識水平有所提高；風濕性心臟病5例，數量少，與廣譜抗生素的使用，風濕熱明顯得到控制有關；貧血性心臟病2例；心肌炎1例；縮窄性心包炎1例。統(tǒng)計中發(fā)現合并不同程度的心包積液61例，大多數與妊娠期高血壓疾病子癇前期有關；合并肺高壓34例，大多數與先天性心臟病和妊娠期高血壓疾病子癇前期有關。心包積液及心臟瓣膜關閉不全的數量和比例明顯增加，與近年來適時應用超聲心動圖檢查作為妊娠合并心臟病的常規(guī)篩查有關，及時發(fā)現心包積液、二尖瓣關閉不全和主動脈瓣關閉不全等一些輕癥瓣膜病有關，但這類病人心功能均為Ⅰ級～Ⅱ級，大多與妊娠期的生理變化有關，母兒預后良好。

3.2 改善心功能，保證良好的妊娠結局 妊娠期和分娩期血流動力學的改變將增加心臟負擔，貧血、低蛋白血癥和感染等不良因素導致心功能下降，雙胎、羊水過多和子癇前期等產科因素引起心臟病加重，出現心力衰竭、惡性心律失常、肺動脈高壓危象和栓塞等危及母兒生命。本研究458例妊娠合并心臟病病人，心功能Ⅰ級和Ⅱ級分別為312例(68.12%)和95例(20.74%)，Ⅲ級和Ⅳ級共51例(11.13%)。心功能Ⅰ級和Ⅱ級者以妊娠合并先天性心臟病矯正術后和各種心律失常為主，這類病人90%以上可順利妊娠和分娩，而心功能Ⅲ級和Ⅳ級者以妊娠期高血壓疾病、圍生期心肌病控制不良和未行矯治的復雜性先天性心臟病為主，心力衰竭的發(fā)生率極高，要及時確診，盡早治療[4]。行心臟矯治手術能明顯改善心功能，改變不良的妊娠結局，本研究中先天性心臟病病人69例，心功能控制Ⅰ級～Ⅱ級，2例艾森曼格綜合征均系先天性心臟病復雜畸形未行手術矯治者；風濕性心臟病5例，其中2例行二尖瓣置換手術，術后心功能維持Ⅰ級～Ⅱ級，未手術者心功能級別較差。臨床觀察，妊娠合并心臟病出現心律失常、心肌缺血及產科并發(fā)癥是加重心功能不全、導致心力衰竭的重要誘因，甚至危及孕產婦和圍產兒生命，提示需認真做好產前檢查，重視觀察早期心衰的表現并積極治療，適時終止妊娠[5]。

3.3 重視圍生期處理

3.3.1 孕前充分咨詢，做好系統(tǒng)全面的孕前體檢，掌握病人的心功能資料十分必要 根據心臟病的種類、病變程度、是否需要手術矯治、心功能級別及當地的醫(yī)療條件等綜合判斷耐受妊娠的能力。對于心臟病變較輕，心功能Ⅰ級～Ⅱ級，既往無心力衰竭史，亦無其他合并證者可考慮妊娠；心臟病變較重，心功能Ⅲ級～Ⅳ級，既往有心力衰竭史、肺高壓、右向左分流先天性心臟病，嚴重心律失常，風濕活動期、嚴重的心瓣膜病變、急性心肌炎及年齡大、病程長的心臟病病人在妊娠后發(fā)生心力衰竭的可能性極大，應避免妊娠[6]。

3.3.2 孕期規(guī)范管理，產科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師共同評估心臟病的嚴重程度及心功能[7]避免過度勞累及情緒激動，合理飲食，做好體重管理，避免體重異常增加，及時發(fā)現并處理可能導致心功能惡化誘因，如貧血、上呼吸道感染、高血壓、心律失常等，加強宣教，提高病人對心臟病在孕期危害的識別能力，增加產前檢查的依從性，重視心功能的評估，基層醫(yī)院的病人要及時轉診。

3.3.3 多學科間合作[8]包括產科、心臟科、麻醉科、重癥監(jiān)護室(ICU)等，在整個圍生期采取以產科醫(yī)生為主的產科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生共同管理孕產婦模式，麻醉科醫(yī)生及ICU醫(yī)生在圍手術期及圍分娩期幫助病人選擇合理麻醉方式[9-10]、術中、術后監(jiān)護及液體管理等，建立合理、完善的妊娠合并心臟病孕婦的搶救體系[11]，引導其安全度過圍生期，降低孕產婦病死率及圍產兒死亡率。

3.3.4 妊娠合并心臟病終止妊娠方式的選擇 心功能Ⅰ級～Ⅱ級者可經陰道分娩，心功能Ⅲ級～Ⅳ級或存在產科指征者應行剖宮產分娩。剖宮產可減少宮縮引起的疼痛，同時減少產婦因長時間宮縮引起的血流動力學改變，減輕心臟負擔，術中及術后需控制輸液量和速度，保持每日出入量負平衡約500 mL，減少水鈉潴留，緩解癥狀，產后3 d，病情穩(wěn)定后逐漸過渡到出入量平衡。注意負平衡下應防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等，維持電解質及酸堿平衡[2]。本研究資料顯示：剖宮產率為63.31%，明顯升高，剖宮產率的升高可能與剖宮產手術技術的提高及緊張的醫(yī)患關系有關，醫(yī)生、助產士、病人均認為剖宮產在一定程度上相較陰道分娩安全，部分病人是由于恐懼妊娠合并心臟病存在的潛在風險，心理負擔過重而自愿要求剖宮產分娩，增加部分無指征剖宮產比例。

妊娠合并心臟病發(fā)病構成的改變，先天性心臟病呈上升趨勢；心律失常有增多趨勢，需引起臨床醫(yī)生注意；隨著生育年齡的增加，妊娠期高血壓疾病性心臟病的發(fā)病率逐年升高，重視圍生期心肌病的發(fā)生，而風濕性心臟病發(fā)生率已明顯下降；妊娠合并心臟病易導致心功能不全，增加剖宮產率及圍產不良結局的發(fā)生。

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