林海，徐曉光，馬士蘭，楊麗麗

(臨沂市中心醫(yī)院，山東臨沂276400)

食管胃靜脈曲張(EGV)是門脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)之一，為上消化道出血的常見病因。EGV破裂出血的出血量大、止血難度高，是導致肝硬化患者死亡的主要原因之一。內(nèi)鏡下胃曲張靜脈硬化栓塞術(shù)及食管曲張靜脈套扎術(shù)是目前臨床主要的治療手段。除術(shù)中出血、術(shù)后異位栓塞、腹痛等并發(fā)癥外，治療后發(fā)生術(shù)后感染的發(fā)生率較高[1]。目前關(guān)于內(nèi)鏡下胃曲張靜脈硬化栓塞術(shù)后血培養(yǎng)病原菌特點的相關(guān)報道較少。本研究分析了EGV破裂破裂出血胃鏡下曲張靜脈硬化栓塞或套扎術(shù)后1天低熱的患者外周血細菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2012年4月～2015年4月收治的48例EGV破裂出血患者，其中男32例、女16例, 年齡40～75(52.50±9.52)歲；均胃鏡下確診為EGV，診斷標準參考2015年肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南與Sarin′s分型[2, 3]。排除標準：存在感染或近2周內(nèi)有應用抗生素或微生態(tài)制劑史者；存在上消化道內(nèi)鏡檢查、治療禁忌證者；合并肝性腦病者；不同意行內(nèi)鏡下治療或未簽署知情同意書者。其中33例有近期消化道出血病史；根據(jù)Child-Pugh分級分為A級29例、 B級15例、C級4例；其中乙肝后肝硬化30例、酒精性肝硬化12例、原發(fā)性膽汁性肝硬化1例、其它不明原因肝硬化5例；有12例為單純食管靜脈曲張、26例食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張、10例單純胃靜脈曲張。48例患者均行胃鏡下曲張靜脈硬化栓塞或套扎術(shù)，其中12例患者術(shù)后1天發(fā)生低熱，體溫均<38.5 ℃。所有患者均符合人體試驗倫理學標準，本研究取得醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 外周血細菌培養(yǎng)及藥敏試驗方法 抽取12例術(shù)后低熱患者靜脈血3 mL，采用雙側(cè)雙瓶法進行需氧、厭氧菌血液培養(yǎng)。操作過程中嚴格遵守全國臨床檢驗操作規(guī)程中的操作要求。培養(yǎng)24 h采用紙片擴散法檢測菌株耐藥性。操作方法嚴格按照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)2001年版規(guī)定進行。判定結(jié)果主要分為耐藥、中度敏感、敏感，并將中度敏感及敏感合并為敏感[4]。

2 結(jié)果

12例患者中10例培養(yǎng)出細菌13株，其中革蘭陰性菌11株(84.6%)：大腸埃希菌5株，肺炎克雷伯菌3株、銅綠假單胞菌2株、鮑曼不動桿菌1株；革蘭陽性菌2株(15.4%)： 腸球菌1株、葡萄球菌1株。4種細菌對不同抗菌藥物的耐藥率，見表1。

表2 4種細菌對不同抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

EGV破裂出血與感染均是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥，并且是導致患者死亡的重要原因。既往有研究[5]報道兩者可以相互影響，加重患者病情，因此推薦對于EGV破裂出血患者預防性應用抗感染藥物。內(nèi)鏡下胃曲張靜脈硬化栓塞術(shù)與食管曲張靜脈套扎術(shù)是目前治療食管胃靜脈曲張的主要治療方法，可有效降低患者死亡率及再出血率。Poza等[6,7]認為內(nèi)鏡下治療可以導致術(shù)后菌血癥的發(fā)生，并且需要用藥預防術(shù)后感染的發(fā)生。但也有學者認為內(nèi)鏡下套扎或硬化栓塞治療屬于感染發(fā)生率較低的操作[8,9]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，12例患者內(nèi)鏡治療術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱。分析患者發(fā)熱的原因除了考慮一方面與聚桂醇導致局部血管組織炎癥壞死及組織黏合劑誘發(fā)機體免疫排斥反應相關(guān)；肝硬化失代償期患者的機體免疫力降低，且多合并腸道菌群紊亂，因此容易出現(xiàn)繼發(fā)感染。當細菌穿過腸黏膜屏障時，即可進入門靜脈循環(huán)或體循環(huán)，從而形成內(nèi)毒素血癥與菌血癥。本研究前期研究發(fā)現(xiàn)，30例未行內(nèi)鏡下診療的肝硬化失代償期患者中有2例血培養(yǎng)陽性。而內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎及栓塞硬化治療，作為侵入性操作的一種，也存在將細菌帶入血液循環(huán)的風險[9,10]。但也有學者[11,12]認為內(nèi)鏡治療術(shù)后患者感染發(fā)生的風險主要與近期出血及活動性出血相關(guān)，而內(nèi)鏡下治療并未增加術(shù)后敗血癥的發(fā)生風險。我們對所有治療后的患者行血培養(yǎng)化驗，發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染的發(fā)生率為18.87%，提示內(nèi)鏡下治療可導致術(shù)后感染。提示食管胃底靜脈曲張破裂出血患者行內(nèi)鏡下治療有繼發(fā)細菌感染或敗血癥的可能。Chen等[12～14]研究也發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下治療術(shù)后患者血培養(yǎng)細菌的分布類型與60%的內(nèi)鏡注射針尖及90%的內(nèi)鏡附屬管道培養(yǎng)的細菌類型相一致，考慮與內(nèi)鏡進入消化道有較高的污染率相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，10例術(shù)后感染的患者血培養(yǎng)出現(xiàn)病原菌，革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌為主，且對亞胺培南及美羅培南均無明顯耐藥，對頭孢曲松、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢吡肟敏感性較好，而對于哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷類以及喹諾酮類等耐藥性較高，銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦均較敏感，2例為多重耐藥菌。此類細菌不僅耐藥性強，甚至可以導致泛耐藥菌的產(chǎn)生，增加了臨床抗感染治療的難度，與鄭穎等[15,16]報道相一致。 前期對30例未行內(nèi)鏡檢查及治療的肝硬化失代償期患者進行血培養(yǎng)，共2例患者血培養(yǎng)培育出病原菌3株(6.7%)，其中大腸埃希菌2株，對頭孢曲松、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星耐藥，肺炎克雷伯菌1株，對哌拉西林/他唑巴坦及左氧氟沙星耐藥。對于術(shù)后感染患者行針對性抗感染治療，均病情好轉(zhuǎn)。因此，擬接受內(nèi)鏡下治療的EGV破裂出血患者術(shù)前及術(shù)后需做好內(nèi)鏡消毒并應用抗感染藥物預防控制感染。

綜上所述，EGV破裂出血患者胃鏡治療后感染的病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌為主，對頭孢曲松、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢吡肟耐藥性較低，銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性較高。EGV破裂出血胃鏡下曲張靜脈硬化栓塞或套扎術(shù)后1天低熱的患者可能存在細菌感染。對于胃鏡下曲張靜脈硬化栓塞或套扎術(shù)后出現(xiàn)低熱的患者應行血細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，以便合理選擇抗菌藥物。。

參考文獻：

[1] 張興光，馮志杰，蔣樹林，等．食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后血漿內(nèi)毒素及降鈣素原的測定及臨床意義[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2015，32(3)：171-174．

[2] 中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會消化病學分會，中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會．肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南 [J]．中華內(nèi)科雜志，2016，55(1)：57-72．

[3] Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients[J]. Hepatology, 1992,16(6):1343-1349.

[4] 吳剛，陳文，盛云建，等．肝硬化失代償期患者感染病原菌分布與耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學雜志, 2015, 25(13):2943-2945．

[5] 鄭娟紅，黃智銘，賈杰．早期應用抗生素對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預后的影響[J]．臨床內(nèi)科雜志，2014，31(6)：399-400．

[6] Poza Cordon J, Froilan Torres C, Burgos García A, et al. Endoscopic management of esophageal varices[J]. World J Gastrointest Endosc, 2012,4(7):312-322.

[7] Randi BA, Ninomiva DA, Nicodemo EL, et al. Recurrent bacteremia after injection of N-butyl-2-cyanoacrylate for treatment of bleeding gastric varices:a case report and review of the literature[J] . BMC Res, 2015,8(1):692.

[8] Bonilha DQ, Correia LM, Monaghan M, et al. Prospective study of bacteremia rate after elective band ligation and sclerotherapy with cyanoacrylate for esophageal varices in patients with advanced liver disease[J]. Arq Gastroenterol, 2011,48(4):248-251.

[9] Jia Y, Dwivedi A, Elhanafi S, et al. Low risk of bacteremia after endoscopic variceal therapy for esophageal varices: a systematic review and meta-analysis[J]. EndoInter Open, 2015,3(5):409.

[10] 曹立軍,賀學強,張清勇,等.急診內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合硬化-套扎術(shù)同步序貫治療食管胃底靜脈曲張出血58例[J].世界華人消化雜志，2014，22(33)：5136-5143.

[11] 陳正義.經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)扎及組織黏合膠聯(lián)合治療食管胃底靜脈曲張出血臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2010,50(4)：47-50.

[11] 熊克宮，柯坤宇，林太杰，等．血清降鈣素原對自發(fā)性細菌性腹膜炎抗生素使用的指導作用[J]．實用醫(yī)學雜志，2015，31(23)：3872-3874．

[12] Chen C, Hou C, Lin C, et al. Bacteremia after endoscopic injection of N-butyl-2-cyanoacrylate for gastric variceal bleeding[J]. Gastrointest End, 2001,54(2):214-218.

[13] 朱亭亭，孫惠惠，王佳奇,等.59所內(nèi)鏡中心相關(guān)醫(yī)院感染風險因素調(diào)查與分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2018,28(1)：160-163.

[14] 顏海帆，李東，王國平,等.急性梗阻化膿性膽管炎的內(nèi)鏡治療及細菌感染對預后的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017,27(10)：2275-2278.

[15] 鄭穎，陳亮，魯艷．重型肝炎與肝硬化患者醫(yī)院感染病原菌的耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2014(17)：4205-4207．

[16] 呂承勛，沈明康，陸毅，,等.上尿路結(jié)石患者內(nèi)鏡碎石術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016,26(8):1786-1788.