李素萍 謝彥 許飛 梁益 何保明 孫紅斌

四川省醫(yī)院科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（成都 610073）

《中國心血管病報告2017》概要指出迄今我國心血管病患病人數(shù)達2.9億，其中腦卒中1 300萬人次，且每年約新增200萬人次［1］。一項關(guān)于我國卒中疾病負擔(dān)的橫斷面研究顯示2013年我國大陸腦卒中發(fā)病率、患病率、病死率分別為246.8/10萬、1 114.8/10萬、114.8/10萬，其中農(nóng)村居民發(fā)病率（298.2/10萬）顯著高于城市居民（203.6/10萬）。而急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是卒中的主要類型，約占60%～80%，據(jù)統(tǒng)計本病再次出現(xiàn)卒中的風(fēng)險是普通人的10倍［2-3］，5年累計復(fù)發(fā)率超過30%。研究證實炎癥反應(yīng)參與腦卒中的發(fā)生發(fā)展過程，并且與疾病的嚴重程度和預(yù)后具有相關(guān)性。補體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白（C1q tumor necrosis factor related protein，CTRP1）是近年來新發(fā)現(xiàn)的脂肪細胞因子，參與機體炎癥、血栓及氧化過程［4］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)CTRP1可降低血糖、增加胰島素敏感性、調(diào)節(jié)血脂、對抗動脈粥樣硬化［5］。目前血清CTRP1在冠心病領(lǐng)域研究較多，尚缺乏CTRP1與AIS神經(jīng)功能損傷嚴重程度和預(yù)后的相關(guān)性研究。本課題旨在探討CTRP1與AIS患者中的表達及其對晚期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的預(yù)測價值。為早期識別AIS患者潛在風(fēng)險提供新的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究連續(xù)性納入2014年2月至2017年2月由我院急診收入接受治療的首發(fā)AIS患者425例作為研究對象，進行前瞻性研究。選取同期在我院健康體檢成人403例作為對照組。納入標(biāo)準：（1）參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》，明確診斷首次發(fā)生AIS患者［6］；（2）發(fā)病2周以內(nèi)。排除標(biāo)準：（1）已接受溶栓治療患者；（2）凝血功能障礙、嚴重肝腎功能障礙、腫瘤、血液病患者；（3）合并腦出血患者；（4）免疫系統(tǒng)疾病患者；（5）年齡≤35歲。

1.2 方法

1.2.1 一般資料及實驗室指標(biāo)檢測完善所有對象的一般臨床資料，記錄包括性別、年齡、個人史、既往病史等。研究對象空腹采集靜脈血，采用全自動生化儀對超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitivity C reactive protein，Hs-CRP）、總膽固醇（cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）進行檢測。

所有對象血液凝固后進行高速離心，溫度設(shè)置為4℃，轉(zhuǎn)速3 500 r/min離心10 min提取上清液置入EP管中，保存于-80℃冰箱內(nèi)。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法（ELISA）對血清CTRP1水平進行檢測。試劑盒由AVISCERA BIOSCIENCE公司提供，所有步驟嚴格按說明書操作。

1.2.2 隨訪對研究對象出院后分別于1、3、6個月進行門診隨訪，如未按時就診，則采用電話隨訪。對出院后6個月患者采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）進行評估，根據(jù)分值進行分組。1～4分為輕微中風(fēng)，5～20分為中度中風(fēng)，＞20分為重度中風(fēng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；3組及3組以上的比較采用方差分析（正態(tài)分布）和秩和檢驗（非正態(tài)分布）。計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法分析CTRP1的相關(guān)因素；采用多元線性回歸分析出院后6個月神經(jīng)功能缺損程度獨立影響因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組基線情況比較AIS患者糖尿病、頸動脈粥樣硬化、Hs-CRP、TC、TG、CTRP1水平均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；對照組血清HDL-C水平高于AIS患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 對照組和AIS組患者基線情況比較Tab.1 Comparison of baseline cases between the control group and the AIS group ±s

表1 對照組和AIS組患者基線情況比較Tab.1 Comparison of baseline cases between the control group and the AIS group ±s

項目χ2/t值P值男性［例（%）］年齡（歲）BMI（kg/m2）吸煙［例（%）］糖尿病［例（%）］高血壓?。劾?）］頸動脈粥樣硬化［例（%）］Hs-CRP（mg/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）CTRP1（ng/mL）對照組（n=403）211（52.4）64.78±12.93 23.5±3.1 123（30.5）125（31.0）142（35.2）114（28.3）0.45±0.21 3.97±0.62 1.81±0.52 2.92±0.87 1.45±0.42 149.29±20.96 AIS組（n=452）270（59.7）65.34±4.57 24.7±2.9 137（30.3）196（43.4）188（41.6）174（38.5）0.67±0.27 4.74±1.13 2.21±0.46 3.15±0.91 1.34±0.36 157.37±23.26 3.395 0.862 5.846 0.004 13.848 3.633 9.938 13.180 9.780 11.93 3.766 4.123 5.311 0.065 0.389 0.168 0.947＜0.001 0.057 0.002＜0.001＜0.001 0.011 4 0.355 8 0.001 5 0.032 6

2.2 不同亞型腦卒中患者CTRP1表達水平對照組［（119.53± 17.62）ng/mL，n=403］、不明原因及其他原因型腦卒中［（145.81±18.96）ng/mL，n=196］、大動脈粥樣硬化型腦卒中［（153.17±19.21）ng/mL，n=76］、心源型腦卒中［（156.56±20.96）ng/mL，n=43］和小動脈閉塞型腦卒中［（169.23± 22.34）ng/mL，n=137］的CTRP1表達水平逐漸升高，并且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=216.9，P＜0.001）。

2.3 不同神經(jīng)功能缺損患者血清CTRP1水平比較對照組［（119.53±17.62）ng/mL］、神經(jīng)功能缺損輕度組［（156.29±19.86）ng/mL］、中度組［（168.74±18.53）ng/mL］和重度組［（175.96±19.15）ng/mL］患者血清CTRP1水平逐漸上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.4 CTRP1相關(guān)性分析患者血清CTRP1與Hs-CRP、LDL-C呈正相關(guān)，與NIHSS評分呈負相關(guān)關(guān)系，與BMI、TC、TG、HDL-C無明顯的相關(guān)性。見表2。

表2 血清CTRP1水平的相關(guān)性分析Tab.2 Correlation analysis of serum CTRP1 level in patients with AIS

2.5 AIS患者NIHSS評分的影響因素經(jīng)多因素線性回歸分析顯示，CTRP1、年齡、糖尿病、Hs-CRP、LDL-C為NIHSS評分的獨立影響因素。見表3。

表3 多因素線性回歸分析AIS患者NIHSS評分的影響?yīng)毩⒁蛩豑ab.3 Multiple factor linear regression analysis of the influence of independent factors on NIHSS score in patients with AIS

3 討論

AIS是神經(jīng)內(nèi)科急危重癥，具有較高的死亡率、復(fù)發(fā)率，且短期內(nèi)常伴發(fā)多種并發(fā)癥［7］，據(jù)統(tǒng)計每年全球約600萬人死于腦卒中［8］，幸存者中約75%患者遺留有不同程度的肢體功能障礙。雖然診療技術(shù)不斷提高，但由于腦組織對缺血缺氧異常敏感，且其在缺血缺氧狀態(tài)下代償能力較其他組織弱，血供中斷5 min便會出現(xiàn)不可逆的損傷，因此盡早對疾病預(yù)后進行評估，對采用個體化治療的患者尤為重要。

研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)是缺血事件發(fā)生和發(fā)展過程中重要的病理生理過程［9-10］。脂肪細胞作為重要的內(nèi)分泌器官，其分泌的脂聯(lián)素參與機體的物質(zhì)代謝及炎癥反應(yīng)［11］，具有抗炎、拮抗動脈粥樣硬化、降低血糖等作用。CTRP1是新近發(fā)現(xiàn)的細胞因子，其結(jié)構(gòu)與脂聯(lián)素相似，但兩者缺乏高度同源的核苷酸和氨基酸序列。CTRP1 mRNA在心臟、肝臟、腎臟、卵巢中均有表達，其在脂肪組織中表達最高。研究發(fā)現(xiàn)代謝紊亂、慢性炎癥等均是動脈粥樣硬化的危險因素。動物實驗發(fā)現(xiàn)敲除脂聯(lián)素基因的小鼠血漿CTRP1水平明顯高于空白對照組，且其血糖水平低于對照組［12］，并且CTRP1的過度表達可以提高肥胖老鼠胰島素的敏感性，同時重注射CTRP1組加強腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)從而增加脂肪酸氧化代謝［13］。CTRP1還通過P38分裂原激活蛋白激酶（MAPK）信號通路，誘導(dǎo)動脈粥樣硬化斑塊中黏附分子及巨噬細胞表達，在腫瘤壞死因子α的刺激下誘發(fā)更為嚴重的炎癥反應(yīng)。LU等［14］研究發(fā)現(xiàn)，apoE基因小鼠通過腹腔注射CTRP1可促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，而CTPR1/apoE小鼠其動脈粥樣硬化發(fā)生的范圍、嚴重程度及炎癥反應(yīng)均降低。CTRP1還可旁分泌和自分泌途徑促進血管平滑肌增殖［11，15］以及 ERK1/2 通路的激活促進血管壁鈣化［12，16］。目前尚無研究對CTRP1在腦卒中患者中的表達和神經(jīng)功能預(yù)后進行研究。本研究中首次檢測CTRP1在不同類型腦卒中患者血漿中的表達，發(fā)現(xiàn)和動脈粥樣硬化相關(guān)腦卒中的表達水平明顯低于其他類型腦卒中，說明CTRP1可能通過對動脈粥樣硬化的作用參與腦卒中的發(fā)生發(fā)展，抑制動脈粥樣硬化，抑制巨噬細胞炎癥反應(yīng)，從而實現(xiàn)腦保護。本研究中患者CTRP1和炎癥標(biāo)志物hs-CRP呈現(xiàn)負相關(guān)關(guān)系，說明該標(biāo)志物可能在腦卒中患者中具有一定的抗炎作用，hs-CRP和腦卒中預(yù)后明顯相關(guān)［17］?；颊卟∏樵絿乐兀赡芟腃TRP1越多，血漿中CTRP1含量越少。所以本研究中神經(jīng)功能缺損和CTRP1呈現(xiàn)負相關(guān)關(guān)系。

本課題存在以下不足：（1）本研究為單中心小樣本研究，可能存在統(tǒng)計效能不足；（2）本研究患者隨訪時間較短，未對住院期間和出院后患者因為IS的不良事件進行具體統(tǒng)計；（3）本研究未對CTRP1時間動力曲線進行檢測，未探究CTRP1在腦卒中患者隨著病情進展患者血漿中表達的變化；（4）本研究未檢測神經(jīng)功能缺損相關(guān)的特異性標(biāo)志物，無法探究CTRP1和該類標(biāo)志物間的相關(guān)性；（5）本研究對照組和AIS組的患者基線資料不匹配，AIS組患者具有更多的心腦血管危險因素，可能造成對照組和AIS組患者CTRP之間差異更加顯著。

綜上所述，CTRP1水平與AIS患者晚期神經(jīng)功能缺損嚴重程度密切相關(guān)，患者血清CTRP1表達水平愈高，其神經(jīng)功能缺損愈嚴重?；蛟SCTRP1可以作為生物標(biāo)志物對AIS患者神經(jīng)功能嚴重程度進行評估的有效指標(biāo)，與其他危險因素共同參與評估AIS病變嚴重程度。并且有助于對疾病進行早期篩查，及時采用個性化治療。

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