孟令玉 姚秀芬

1陜西中醫(yī)藥大學(xué)（陜西咸陽712046）；2陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科（陜西咸陽712083）

近年，由于肝臟移植、外科經(jīng)腔靜脈分流術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）的廣泛展開，出現(xiàn)了在應(yīng)激狀態(tài)下導(dǎo)致的心力衰竭［1-2］，使肝硬化患者心臟功能異常成為肝硬化并發(fā)癥的臨床研究熱點。由于地域不同，導(dǎo)致患者肝硬化的原因也不盡相同，在我國，由HBV感染引起的肝硬化就高達60%［3］。因此，本研究旨在通過對Tei指數(shù)及其相關(guān)參數(shù)的測量，對乙肝后肝硬化患者的心臟功能進行評估，并對其Tei指數(shù)與肝功能Child-Pugh分級的相關(guān)性進行研究，為臨床提供一定的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年2-8月在我院肝病科住院的肝硬化患者54例，男34例，女20例，年齡25～79歲，平均（52.5±11.2）歲；所有患者經(jīng)臨床確診為乙型肝炎后肝硬化，根據(jù)Child-Pugh分級的A、B、C三個等級對應(yīng)分為A、B、C三組，A組24例，B組15例，C組15例。正常對照組43例，男27例，女16例，年齡24～69歲，平均（47.5±13.8）歲。均排除高血壓、冠心病等心臟疾病，腎臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等疾病及其他非乙肝性肝硬化。

1.2 儀器與方法應(yīng)用GE公司Vivid E9超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。囑受檢者取左側(cè)30°臥位（安靜狀態(tài)下），取常規(guī)心尖部四腔心切面，啟動組織多普勒成像（tissue doppler imaging，TDI）模式，取樣容積置于室間隔二尖瓣瓣環(huán)處，獲得最佳圖像顯示清晰時記錄頻譜，測3～5個心動周期，取平均值，測量Aa波終末至下一Ea波起始的時間a和Sa波的起止時間b，按照公式Tei-index=（IRT+ICT）/ET=（a-b）/b進行計算，并測量 Ea/Aa的比值，見圖1；觀察心尖四腔切面及心尖兩腔切面聲像圖，圖像清晰時采用雙平面Simpson法測量左心室射血分數(shù)值（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用均數(shù)±標準差表示。肝硬化組與正常組比較用兩獨立樣本t檢驗，肝硬化各組及正常對照組組間兩兩比較用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 組織多普勒成像Fig.1 Tissue Doppler imaging

2.1 左心室Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)比較肝硬化組左心室Tei指數(shù)、IRT/ET及ICT/ET均高于正常對照組，且兩組比較差異具有顯著性（P＜0.05），見表1。隨著肝硬化組Child-Pugh分級評分的增加，左心室Tei指數(shù)、IRT/ET及ICT/ET均呈正相關(guān)的上升趨勢，其中左心室Tei指數(shù)、IRT/ET升高顯著（P＜0.05），ICT/ET中Child C級患者較Child B級明顯升高（P＜0.05），見表2。

表1 肝硬化組與正常對照組左心室Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)比較Tab.1 Tei index and related parameters of left ventricular in patients with cirrhosis and controls ±s

表1 肝硬化組與正常對照組左心室Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)比較Tab.1 Tei index and related parameters of left ventricular in patients with cirrhosis and controls ±s

注：與正常對照組比較，*P＜0.05。ICT/ET：等容收縮時間/射血時間；IRT/ET：等容舒張時間/射血時間

分組正常對照組肝硬化組Ea/Aa 1.19±0.50 1.01±0.43 n 43 54左室Tei指數(shù)0.32±0.09 0.43±0.11*ICT/ET 0.15±0.05 0.18±0.06*IRT/ET 0.16±0.05 0.26±0.10*LVEF 63.14±3.29 63.43±4.43

表2 肝硬化各組及正常對照組左心室Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)組間兩兩比較Tab.2 Tei index and related parameters of left ventricular in patients with cirrhosis of each group and controls ±s

表2 肝硬化各組及正常對照組左心室Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)組間兩兩比較Tab.2 Tei index and related parameters of left ventricular in patients with cirrhosis of each group and controls ±s

注：與正常對照組比較，*P＜0.05；與Child A組比較，△P＜0.05；與Child B組比較，#P＜0.05

2.2 左心室常規(guī)參數(shù)比較肝硬化組與正常對照組比較，兩者LVEF及Ea/Aa并無明顯差異（P＞0.05），見表1。Child C級患者LVEF顯著低于正常對照組（P＜0.05），其余差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨著肝硬化組Child-Pugh分級評分的增加，Ea/Aa呈逐漸下降趨勢，除Child C級患者Ea/Aa顯著低于正常對照組（P＜0.05）外，其余差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

肝硬化性心肌?。╟irrhotic cardiomyopathy，CCM）作為肝硬化的常見并發(fā)癥，由于其發(fā)病隱匿，且肝硬化死亡原因又以上消化道出血和肝性腦病所占比例最高［4-5］，在早期，臨床醫(yī)師并未對肝硬化所導(dǎo)致的外周循環(huán)障礙和心臟功能異常給予過多關(guān)注。但是隨著肝移植病例的不斷增加，已經(jīng)確定CCM可導(dǎo)致肝腎綜合征、急性心臟衰竭和危及生命的心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。因此，正確的評估肝硬化患者的心臟功能是十分重要的，尤其是在患者發(fā)生嚴重創(chuàng)傷、感染及圍手術(shù)期時強化心臟功能監(jiān)測和處理是預(yù)防心血管意外的有效措施。而HBV感染導(dǎo)致的肝硬化與其他類型的肝硬化不同，HBV可直接導(dǎo)致心肌灌注、心肌收縮功能及心臟電生理的異常［7］，這些尚未引起人們的關(guān)注。所以本次研究將對象定為乙肝后肝硬化的患者，觀察結(jié)果與以往研究是否存在差別。

傳統(tǒng)超聲心動圖評價心臟收縮和舒張功能的常用指標是LVEF和Ea/Aa，但因這兩項指標易受心臟幾何形態(tài)以及心臟前、后負荷等多種因素的影響而導(dǎo)致結(jié)果不夠全面、準確，甚至出現(xiàn)假陽性正?；?-10］。本研究結(jié)果顯示，肝硬化組LVEF較正常對照組稍升高（P＞0.05），這可能與肝硬化患者存有高動力循環(huán)狀態(tài)，致使其心輸出量增加的原因有關(guān)。而Child C級患者LVEF較其他各組顯著下降（P＜0.05），表明晚期肝硬化患者由于長期維持高動力超負荷的血流動力學(xué)狀態(tài)，必然導(dǎo)致左心室收縮功能的障礙。肝硬化患者Ea/Aa值隨著Child-Pugh評分的升高而降低（P＞0.05），表明肝硬化患者存在左心室舒張功能障礙，并且與肝功能損害程度呈正比，這與以往的研究相符［11-13］。

Tei指數(shù)是由日本學(xué)者Chu Wa Tei在1995年提出的一種綜合評價心臟收縮及舒張功能的指標，又稱為心肌活動指數(shù)（myocardial performance index，MPI）。不受年齡、心率、心臟幾何形態(tài)及前、后負荷等諸多因素的影響，更能加完整、客觀、準確地評價心臟功能。且TDI對二維圖像質(zhì)量要求不高，適用范圍也會更加廣泛。本研究應(yīng)用Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)對肝硬化患者左心室功能進行檢測，分析發(fā)現(xiàn)肝硬化組左心室Tei指數(shù)、IRT/ET及ICT/ET均顯著高于正常對照組（P＜0.05），且隨著Child-Pugh分級評分的增加，與正常對照組相差更加明顯，表明肝硬化患者的左心功能與正常人相比存在異常，并且與肝功能的損害程度有一定的相關(guān)性。肝硬化各組及正常對照組IRT/ET參數(shù)進行組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而ICT/ET參數(shù)僅Child C級與Child B級之間差異明顯（P＜0.05），這說明肝硬化患者的左心功能異常以舒張功能受損為主。本次研究的結(jié)果與以往相關(guān)研究［14-15］相似。

由此，可以看出組織多普勒Tei指數(shù)相對于常規(guī)超聲心動圖的指標，更能夠準確地反映肝硬化患者左心整體功能。既為CCM的早期診斷和治療提供了更有效的參數(shù)，又可以為肝硬化患者術(shù)前及預(yù)后的心臟功能評估提供一定依據(jù)。但可能與一些研究表示HBV感染主要影響右心室收縮功能及肺動脈壓［16］有關(guān)，應(yīng)進一步對患者右心功能展開研究。

［1］RUIZ-DEL-áRBOL L，SERRADILLA R.Cirrhotic cardiomyopathy［J］.World J Gastroenterol，2015，21（41）：11502-11521.

［2］雷旭，譚華炳.肝硬化性心肌病診治研究進展［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（11）：1394-1396.

［3］WANG F S，F(xiàn)AN J G，ZHANG Z，et al.The global burden of liver disease：The major impact of China［J］.Hepatology，2014，60（6）：2099—2108.

［4］李紅艷，王果，王壯，等.卡維地洛的使用與肝硬化腹水患者生存改善的相關(guān)性［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（18）：3099-3102.

［5］張雪華，李仲平，胡晨波.核苷酸類似物治療失代償期乙型肝炎肝硬化死亡原因分析［J］.實用肝臟病雜志，2012，15（6）：533-535.

［6］RAHMAN S，MALLETT S V.Cirrhotic cardiomyopathy：Implications for the perioperative management of liver transplant patients［J］.World J Hepatol，2015，7（3）：507-520.

［7］王莉.乙型肝炎病毒感染與心血管疾病的相關(guān)性［J］.國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2016，43（2）：129-131.

［8］孫燕，秦華，陳慧惠.超聲組織速度成像Tei指數(shù)評價美沙酮替代治療對吸毒者左心室功能的影響［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2017，39（7）：525-528.

［9］劉文淵，蘇雪燕，張彥，等.尿毒癥患者透析前后左心室Tei指數(shù)的變化幅度與心血管事件的相關(guān)性［J］.中華消化病與影像雜志（電子版），2015，5（1）：10-13.

［10］陳長遠.Tei指數(shù)在糖尿病心肌病變患者心功能評價中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2016，56（37）：77-79.

［11］苗俊旺，尹立雪.肝硬化性心肌病的超聲心動圖研究進展［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22（3）：263-265.

［12］SUN F R，WANG Y，WANG B Y，et al.Relationship between model for end-stage liver disease score and left ventricular function in patients with end-stage liver disease［J］.HBPD INT，2011，10（1）：50-54.

［13］SILVESTRE O M，BACAL F，RAMOS D D，et al.Impact of the severity of end-stage liver disease in cardiac structure and function［J］.Ann Hepatol，2013，12（1）：85-91.

［14］敖麗筠.脈沖多普勒Tei指數(shù)與常規(guī)超聲心動圖指標對肝硬化患者左心功能改變的對比研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（15）：564-565.

［15］王風(fēng)雷，李金科，李剛，等.肝炎后肝硬化患者Tei指數(shù)與Child-Pugh分級的相關(guān)性研究［J］.西南國防醫(yī)藥，2013，23（2）：129-131.

［16］DEMIR M，DEMIR C.Effect of hepatitis B virus infection on right and left ventricular functions［J］.Med Sci Monitor，2012，18（9）：CR587-591.