策劃/心 潔 文/中日醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師 孫靄萍 圖片提供/壹 圖 插圖/來自網(wǎng)絡(luò)

子宮脫垂及其誘發(fā)因素

什么是子宮脫垂

子宮是婦女至關(guān)重要的器官，胎兒在這里孕育，每一個(gè)人的生命都是從這里開始。所以“上帝”造人時(shí)給了子宮特殊的眷顧。子宮位于骨盆中央，下有盆底筋膜和肌肉支撐上托，上有腹腔臟器重量和腹肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的壓力保護(hù)，前后、左右、上下共有3組6束強(qiáng)有力的韌帶將子宮固定在骨盆坐骨棘水平以上。這些因素共同保證了胎兒在子宮中生長的穩(wěn)定性，可謂“眾志成城”。

然而，“上帝”也不是萬無一失的，給子宮的保護(hù)并非堅(jiān)不可破。骨盆是一個(gè)漏斗狀的結(jié)構(gòu)，上寬下窄，女性大小便的出口尿道、肛門及產(chǎn)道均“擠”在這里。子宮前方有膀胱，后方有直腸，兩旁緊靠輸尿管。子宮向下延伸便是陰道，陰道與膀胱、直腸真正是親密近鄰，僅有一“墻”之隔，但這“墻”可不是“鋼筋水泥”，而只是薄薄的一層纖維結(jié)締組織，極易受到損傷破壞。

如果子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口時(shí)，就稱為子宮脫垂。子宮脫垂常合并有陰道前壁和后壁膨出，統(tǒng)稱“盆腔器官脫垂”。(見圖1)

目前臨床上對于盆腔器官脫垂的發(fā)病率評估起來比較難，因?yàn)槊摯故且粋€(gè)較為隱匿、漸進(jìn)性的疾病，或者說是一種功能減退的狀態(tài)，剛開始時(shí)患者往往并沒有感覺到，故不會(huì)就醫(yī)。有調(diào)查顯示，16 616名婦女有14.2%發(fā)生子宮脫垂，陰道前壁脫垂占1/3，陰道后壁脫垂占1/15。還有研究發(fā)現(xiàn)，盆腔器官輕至中度脫垂的發(fā)病率高達(dá)48%，重度脫垂的發(fā)病率為2%。

子宮脫垂的病因

盆腔器官脫垂的發(fā)病機(jī)制主要是因盆底支持功能的破壞和腹腔壓力的增加，破壞了盆腔器官組織的穩(wěn)定性，使其沿身體縱軸進(jìn)行性下降脫垂。那么，破壞盆底支持功能的病因有哪些呢？

一、分娩損傷

分娩過程中胎兒通過軟產(chǎn)道時(shí)迫使宮頸展平擴(kuò)張，陰道、會(huì)陰皆逐漸擴(kuò)大，以便胎兒通過。軟產(chǎn)道周圍的盆底組織極度擴(kuò)張，筋膜、肌肉伸展受損甚至斷裂，致使盆底支持組織的神經(jīng)肌肉功能受到破壞，支持力量衰減。特別是第二產(chǎn)程延長和產(chǎn)鉗、胎吸助產(chǎn)，對盆底組織的損傷最為嚴(yán)重。

產(chǎn)后骨盆內(nèi)器官、軟組織、肌肉韌帶的修復(fù)是一個(gè)緩慢的過程，多且早勞作、腹壓增加及其他不利于盆腔器官組織修復(fù)的因素比如慢性咳嗽、便秘等，均是脫垂發(fā)生的高危因素。

多產(chǎn)也是危險(xiǎn)因素，每增加一次分娩，脫垂的風(fēng)險(xiǎn)率就增加10%～20%，其中陰道前壁脫垂發(fā)生率增加31%。

二、支持組織疏松薄弱的相關(guān)因素

1 絕經(jīng)與雌激素。雌激素具有促進(jìn)子宮發(fā)育、平滑肌細(xì)胞增生和肥厚、陰道上皮細(xì)胞增生和角化、細(xì)胞內(nèi)糖原儲(chǔ)存的作用，同時(shí)還可增強(qiáng)盆腔內(nèi)器官及軟組織的強(qiáng)度、支撐力，以及陰道局部免疫抵抗力。婦女絕經(jīng)后卵巢功能減退，雌激素不足，使盆底肌肉張力下降，盆底筋膜堅(jiān)韌度減退，子宮韌帶失去彈性，整個(gè)盆底支持組織松弛無力。另外，雌激素缺乏使生殖器萎縮、子宮肌層變薄，子宮脫垂的發(fā)生率較絕經(jīng)前明顯上升，并隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長，脫垂程度逐漸加重。有研究報(bào)道，500例子宮脫垂患者中，絕經(jīng)后婦女占61.3%。

2 盆底組織先天發(fā)育不良，神經(jīng)、肌肉功能障礙。

3 種族差異。有研究發(fā)現(xiàn)，和白人女性相比，黑人女性及其他非白人女性患子宮脫垂的風(fēng)險(xiǎn)較低，如西班牙裔女性具有患子宮陰道脫垂的高風(fēng)險(xiǎn)性。不同種族之間患病風(fēng)險(xiǎn)的差異是緣于遺傳、解剖因素的差異；生活方式，飲食、鍛煉和工作習(xí)慣的不同；文化期望和癥狀耐受力等多方面的差異。而不同種族導(dǎo)致分娩過程中軟產(chǎn)道受損傷的可能性和程度不同，對損傷后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的影響也不同。

三、導(dǎo)致子宮脫垂的其他相關(guān)因素

1 年齡。子宮脫垂的發(fā)生率伴隨著年齡的增長而增加。婦女每增加10歲，患病風(fēng)險(xiǎn)增長16%～20%。隨著年齡的增長，尤其是絕經(jīng)后，機(jī)體機(jī)能逐漸衰減，由于肌肉張力下降，使盆底組織支撐力量進(jìn)行性下降而發(fā)生盆腔器官脫垂。

2 肥胖。多項(xiàng)研究表明，超重和肥胖婦女具有較高的脫垂患病風(fēng)險(xiǎn)。肥胖女性，尤其是腰圍大于臀圍的“蘋果”體形婦女，陰道后壁脫垂比正常體型女性患病風(fēng)險(xiǎn)提高，脫垂的程度更嚴(yán)重。體重指數(shù)(BMI)增加和陰道后壁脫垂之間存在很大的關(guān)聯(lián)性。因?yàn)榉逝终吲璧捉M織張力較弱，腹壓較高。

3 營養(yǎng)不良、腹壓增高。慢性貧血,糖尿病以及其他導(dǎo)致全身組織退變、肌肉薄弱的慢性疾病；慢性咳嗽、大笑、繁重的勞作，不當(dāng)體位及運(yùn)動(dòng)不當(dāng)，均可導(dǎo)致腹壓長期增高(見圖2、3)。另外，婦女產(chǎn)褥期缺乏合理的休養(yǎng)調(diào)整影響盆底組織康復(fù)，外傷及先天后位子宮等，均是盆腔器官脫垂的高危因素。

圖2.盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素

圖3.不當(dāng)體位

子宮脫垂的治療和預(yù)防

子宮脫垂引發(fā)哪些癥狀

子宮陰道脫垂患者最主要的癥狀是陰道口有組織堵塞或組織物脫出陰道，俗稱“掉蛋”。脫出物是下垂，脫落于陰道口的子宮頸、子宮體、陰道前壁或者后壁。輕、中度脫垂者，立位時(shí)脫出，臥位時(shí)可以回納，行走時(shí)加重；病情加重后則脫出時(shí)間漸長，難以自行回納。暴露于體外的宮頸、陰道壁與會(huì)陰組織摩擦，導(dǎo)致破潰、出血，繼發(fā)感染，患者可有陰道排液、惡臭、影響性生活等表現(xiàn)，給患者帶來極大困擾和痛苦。

子宮脫垂還常伴有其他癥狀，如盆腔壓迫感或墜脹感，由于子宮陰道前方與膀胱、后方與直腸緊密相鄰，隨著子宮的脫垂，與之相鄰的直腸、膀胱繼而也會(huì)膨出(見圖4、5)，出現(xiàn)大小便異常如尿失禁、排尿困難或排尿不盡、便秘。這些癥狀輕重不同，因是難言之隱，輕者可以隱忍，重者則嚴(yán)重影響日常工作、生活和社交活動(dòng)。子宮脫垂的病程漫長，不但使生活質(zhì)量下降，增加心理負(fù)擔(dān)，影響夫妻生活和婚姻穩(wěn)定，而且需反復(fù)就診，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，子宮脫垂已經(jīng)成為社會(huì)一個(gè)重要的健康問題。

圖4.陰道前壁及膀胱膨出

圖5.陰道后壁及直腸膨出

如何治療子宮脫垂

臨床上將子宮脫垂分為三度(見圖6)。

Ⅰ度脫垂為子宮向陰道下移，宮頸外口距離處女膜緣＜4厘米，重度可達(dá)處女膜緣，但不超過處女膜環(huán)。

Ⅱ度脫垂為子宮頸已脫出陰道外，但宮體尚在陰道內(nèi)，子宮頸及部分子宮體脫出陰道口外。

Ⅲ度子宮脫垂是指子宮頸及子宮體全部脫出陰道口外。

圖6.子宮脫垂分度

這種分類法是長期應(yīng)用于臨床的傳統(tǒng)分度法，簡易便用，不僅被婦科醫(yī)生廣泛接受，同時(shí)也易于被患者理解接受。目前采用POP-Q脫垂定量系統(tǒng)進(jìn)行分度。該系統(tǒng)較為復(fù)雜，僅推薦臨床醫(yī)生和基礎(chǔ)研究者使用，在此不作細(xì)述。

對于子宮脫垂的治療，需要針對脫垂的輕重程度及其合并癥等多方面因素，制訂相應(yīng)的治療方案。在治療之前，首先需要進(jìn)行全面體格檢查，評估病情程度、尋找相關(guān)病因。目前對于子宮脫垂的治療有行為治療、藥物治療、非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

一、行為治療

1 盆底康復(fù)訓(xùn)練治療。是指導(dǎo)患者有意識(shí)地對盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮，以加強(qiáng)盆底肌的支撐力。這種方法簡單易行、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷、無副作用，也無禁忌證，是年輕患者、輕度脫垂患者的一線治療方案。有研究表明，鍛煉正確，長期堅(jiān)持，可使輕癥患者的手術(shù)治療平均延遲5年。

●盆底肌肉鍛煉，是在收縮盆底肌肉時(shí)避免收縮腹肌和臀大肌，而專注于訓(xùn)練陰道、肛門周圍的肌肉力量?；颊咴诳人?、打噴嚏或提重物等增加腹壓引起漏尿時(shí)，可收縮盆底肌肉，從而提高尿道閉合。每一次收縮要求持續(xù)2～10秒，每次訓(xùn)練15～20分鐘，每天訓(xùn)練2～3次；或者每天做150～200次。以仰臥位開始訓(xùn)練較為容易，逐漸學(xué)會(huì)坐位或站立時(shí)鍛煉，以便在任何體位都可以鍛煉。訓(xùn)練4周方可見到效果，連續(xù)訓(xùn)練6個(gè)月可以使尿失禁減少60%～80%。(見圖7)

圖7.盆底肌肉鍛煉

●生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練法，是通過一套物理裝置，在盆底肌肉訓(xùn)練時(shí)將肌肉運(yùn)動(dòng)中的生理數(shù)據(jù)信息引導(dǎo)記錄下來，以幫助患者認(rèn)識(shí)盆底肌肉，能夠選擇性收縮和放松，掌握正確的自主訓(xùn)練方式，以獲得應(yīng)有效果。這種訓(xùn)練需要在醫(yī)護(hù)人員的幫助下進(jìn)行。

2 減重。肥胖是盆腔器官脫垂及尿失禁的高危因素。研究顯示，超重婦女體重減少 5%，便可使尿失禁發(fā)生頻率降低50%。

3 改變飲食習(xí)慣。有高危因素的婦女，平時(shí)應(yīng)多飲水、增加纖維攝入(每日25～30克)，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，建立定時(shí)排便的習(xí)慣(避免或減輕便秘)，避免過度負(fù)重或體位不當(dāng)。這些良好的生活習(xí)慣，均可減少腹壓增加，減輕或延緩病情發(fā)展。

二、藥物治療

1 雌激素。婦女絕經(jīng)后雌激素缺乏是致病因素之一，補(bǔ)充雌激素可以增強(qiáng)陰道黏膜厚度、改善肌肉筋膜彈性和強(qiáng)度、部分修復(fù)盆底組織功能，從而減輕脫垂癥狀、延緩病情進(jìn)展。

2 α腎上腺受體激動(dòng)劑、β腎上腺受體拮抗劑與激動(dòng)劑。這些藥物均可改善泌尿系統(tǒng)功能障礙。

3 對癥治療。及時(shí)治療慢性咳嗽、便秘、糖尿病等，以減少腹壓增加，增強(qiáng)盆底組織強(qiáng)度和功能。

三、非手術(shù)治療

子宮脫垂等盆腔器官脫垂是一種漸進(jìn)性的疾病，任何手術(shù)治療均不盡人意，難以根治，且復(fù)發(fā)率很高。所以，對于輕、中度患者，不宜首選手術(shù)治療，子宮托是公認(rèn)的一線治療方式。子宮托有多種形態(tài)和型號(hào)，可以用于治療子宮、陰道脫垂，也可用于治療尿失禁。

子宮托主要分為支持型和占位型兩類。

支持型托是經(jīng)典的圓環(huán)形，材料富有彈性，放置停留在后穹隆，同時(shí)頂在恥骨后支撐，可提升陰道上段、阻止子宮下垂。

占位型托的形態(tài)不一，如立方形、面包圈形、帶柄形、膜狀、球形等等，放置在陰道里，與陰道壁之間產(chǎn)生吸力而支撐起陰道、子宮。

需要提醒的是，子宮托不可持久放置，持久放置不取，因刺激可使白帶增加；菌群失調(diào)繼發(fā)陰道炎；長期壓迫陰道壁造成局部缺血壞死；陰道壁潰瘍、出血、感染，向上蔓延，甚至發(fā)生盆腔炎。所以，子宮托需要定期在晚上取出并進(jìn)行清洗，次日再重新放置，這樣可以去除對陰道壁的壓迫，改善局部血供，避免或減少上述并發(fā)癥。具體持續(xù)放置多長時(shí)間，根據(jù)子宮托的制作材料不同，持續(xù)放置的時(shí)間長短也不同，短者只能放一天，長者可以放數(shù)月。子宮托與雌激素聯(lián)合應(yīng)用效果更好，可以減少陰道炎的發(fā)生。

四、手術(shù)治療

手術(shù)治療適合于中、重度脫垂患者，或非手術(shù)治療失敗后的患者。盆腔分前、中、后三部分。前盆腔脫垂主要是陰道前壁合并或者不合并尿道膀胱的脫垂；中盆腔脫垂主要是陰道頂端脫垂，導(dǎo)致子宮脫垂，部分病例同時(shí)伴隨陰道前、后壁膨出；后盆腔脫垂主要是陰道后壁及直腸膨出。前、中、后盆腔器官脫垂，可以單獨(dú)發(fā)生，也可伴隨存在，如果前、中、后盆腔多部位存在缺陷、功能障礙，可發(fā)生多器官脫垂，則稱為全盆腔脫垂。根據(jù)脫垂的部位不同、程度不同，制訂不同的治療方案，采用不同的手術(shù)方式。手術(shù)路徑分別有經(jīng)陰道、經(jīng)腹和腹腔鏡。

1 前盆腔脫垂手術(shù)陰道前壁膨出不伴壓力性尿失禁者，采用陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、陰道旁側(cè)修補(bǔ)術(shù)、陰道前壁修補(bǔ)加補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。陰道前壁膨出若伴有壓力性尿失禁者，同時(shí)加用尿失禁手術(shù)。

2 中盆腔脫垂手術(shù)中盆腔頂端懸吊復(fù)位的手術(shù)是減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵點(diǎn)，頂端懸吊后可以減少不必要的前后壁修補(bǔ)術(shù)。①陰道骶骨縫合術(shù)，治療穹隆脫垂成功率達(dá)78%～100%。②高位骶韌帶懸吊，此手術(shù)有80年歷史，治療穹隆脫垂成功率達(dá)90%，是一種治療重度穹隆脫垂有效而持久的術(shù)式，同時(shí)能維持改善尿道、腸道以及性功能。該手術(shù)特點(diǎn)是創(chuàng)傷小(微創(chuàng))、復(fù)發(fā)率低，且安全、經(jīng)濟(jì)。③骶棘韌帶固定術(shù)，當(dāng)骶韌帶松弛、消失時(shí)，利用骶棘韌帶懸吊陰道。此術(shù)式成功率高，效果持久，可以保留陰道功能，而且在腹膜外操作，很少損傷輸尿管和直腸。④陰道封閉術(shù)，對于不能耐受長時(shí)間手術(shù)的、無性生活要求的老年婦女，此術(shù)式是一個(gè)很好的選擇。

3 后盆腔脫垂手術(shù)①陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)陰道后壁與側(cè)壁的缺陷，治療陰道后壁及直腸膨出。②肛提肌縫合加會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)，縫合肛提肌和會(huì)陰體，縮小受損增大的陰裂，修補(bǔ)損傷的肛提肌，縮窄陰道中、下段，有助于關(guān)閉陰道口，治療陰道后壁及直腸膨出。

4 全盆腔重建術(shù)盆腔前、中、后器官脫垂是相互關(guān)聯(lián)牽制的，所以，中、重度脫垂的患者需要多個(gè)方位和層面的修補(bǔ)。臨床常用全盆腔重建組合術(shù)：①陰道前壁修補(bǔ)與抗尿失禁術(shù)或穹隆高位骶韌帶或骶棘韌帶懸吊組合；②穹隆骶骨固定術(shù)與陰道旁修補(bǔ)、Buech或抗尿失禁吊帶術(shù)或后穹隆成形術(shù)組合；③骶棘韌帶與陰道前壁修補(bǔ)或抗尿失禁組合；④陰道封閉術(shù)與抗尿失禁術(shù)或會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)；⑤陰道后壁修補(bǔ)與會(huì)陰體修補(bǔ)或陰道穹隆懸吊組合。

子宮脫垂可以預(yù)防嗎

盆腔器官脫垂的發(fā)病機(jī)制與年齡增長、生理性退變等不可抗因素密切相關(guān)，盆腔器官脫垂是漸進(jìn)性的，不會(huì)自然痊愈。所有的手術(shù)及非手術(shù)治療均不能避免復(fù)發(fā)，再次手術(shù)的幾率很大。所以，對于本病來說預(yù)防更重于治療。然而并沒有什么方法可以完全預(yù)防盆腔器官脫垂的發(fā)生，我們可以做的只能是減少或延緩脫垂的發(fā)生和進(jìn)展。也就是說，避免所有與發(fā)病有關(guān)的危險(xiǎn)因素便是最好的預(yù)防措施，同時(shí)也是減少并延緩脫垂復(fù)發(fā)的重要措施。

●孕期保健，針對病因，做好婦女孕期保健，提高助產(chǎn)技術(shù)，加強(qiáng)產(chǎn)后體操鍛煉，產(chǎn)褥期避免體力勞動(dòng)。加強(qiáng)婦女保健工作，可使子宮脫垂的發(fā)病率明顯下降。

●盆底肌肉訓(xùn)練，最重要的是長期堅(jiān)持。

富氧側(cè)吹煤粉熔融還原工藝核心部件為側(cè)吹噴槍。側(cè)吹噴槍可噴吹富氧空氣和煤粉，富氧濃度達(dá)70%～90%，冶煉廢氣量小，煙氣熱損失小。通過側(cè)吹噴槍直接向熔體內(nèi)部補(bǔ)熱，燃料直接在熔體內(nèi)燃燒，放出熱量全部被熔體吸收，加熱速度快，熱量利用率高，可以快速有效調(diào)節(jié)熔池溫度。

●去除增加腹壓的因素，積極治療和避免所有增加腹壓的因素如慢性咳嗽、長期便秘，避免運(yùn)動(dòng)不當(dāng)和不當(dāng)體位。

●絕經(jīng)后補(bǔ)充雌激素，有研究證實(shí)絕經(jīng)后應(yīng)用雌激素5年以上能夠降低脫垂的發(fā)生率。子宮陰道脫垂患者，應(yīng)用雌激素治療可以緩解脫垂程度、減輕癥狀，術(shù)后需要繼續(xù)用雌激素軟膏，有助于術(shù)后維持治療效果，減少或延緩復(fù)發(fā)。

●適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)全身體質(zhì)，防治心血管、代謝、內(nèi)分泌疾病，是在全身范圍行之有效的預(yù)防措施。

●控制體重。

小提示：子宮脫垂可導(dǎo)致

1.性功能障礙：

無性高潮和性快感；

性交痛、出血，性生活困難。

2.臟器脫垂：

陰道前后壁脫垂，子宮脫垂。

3.尿失禁：

咳嗽、打噴嚏、快走、跑跳等行為時(shí)可出現(xiàn)漏尿；尿頻、尿急、尿不盡。

4.其他：外陰白斑，陰道松弛、干澀，反復(fù)陰道炎，盆腔炎。