李靜，劉長(zhǎng)山，王雪艷，馬利鋒

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科，天津300211）

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae,MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體之一，肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）占住院兒童的10%～40%[1]。多數(shù)MPP患兒預(yù)后良好，部分患兒可能出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽、支氣管哮喘，嚴(yán)重者引起感染后閉塞性細(xì)支氣管炎、肺纖維化等并發(fā)癥[2]。目前認(rèn)為MP感染可直接損傷氣道上皮細(xì)胞，導(dǎo)致氣道黏膜損傷引起氣流受限、氣道高反應(yīng)性，產(chǎn)生肺通氣功能障礙。關(guān)于MPP遠(yuǎn)期肺功能損害的研究結(jié)果不一致。本研究回顧性分析了70例MPP患兒急性期、恢復(fù)期肺功能變化及評(píng)估預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2016年7-12月期間在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科住院治療的114例社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）患者，年齡6～14歲。根據(jù)是否MPP感染分為MPP組70例，其中男 38例、女 32例，平均年齡（8.94±2.49）歲；非MPP組44例，其中男23例、女21例，平均年齡（8.16±2.13）歲。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的兒童MPP診治專(zhuān)家共識(shí)（2015年版）[2]，MPP組入選要求符合以下條件：有咳嗽伴或不伴發(fā)熱等呼吸道表現(xiàn)，雙肺聽(tīng)診可聞及干濕啰音或有實(shí)變體征；影像學(xué)提示肺部有大葉性浸潤(rùn)改變，小葉性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)或間質(zhì)性改變等；單次MP抗體（主要為MP-IgM）滴度≥1∶160，或恢復(fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低。非MPP組選取明確診斷社區(qū)獲得性肺炎，但除外MP感染（單次MP抗體滴度＜1∶160且恢復(fù)期和急性期MP抗體滴度無(wú)4倍及以上增高或減低）。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫缺陷患兒；有肺部基礎(chǔ)疾病的患兒（肺結(jié)核、氣管軟化癥等）；近2周內(nèi)有糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑使用史；不能配合肺功能等相關(guān)檢查。對(duì)照組選取同期門(mén)診健康體檢兒童42例，其中男21例、女21例，年齡 6～14歲，平均年齡（8.78±2.19）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：近2周無(wú)呼吸道感染病史，無(wú)先天心肺疾患,無(wú)過(guò)敏性疾病,其一級(jí)親屬無(wú)哮喘和慢性支氣管炎病史。本研究經(jīng)過(guò)天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組兒童均經(jīng)家屬同意。

1.2 方法

1.2.1 MP感染檢測(cè)方法 入院當(dāng)日或病程第10天采用被動(dòng)凝集凝膠法（日本富士瑞必歐株式會(huì)社SERODIA@YCOⅡ）檢測(cè)血清MP抗體滴度。單次MP 抗體（主要為 MP-IgM）滴度≥1∶160，或恢復(fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，可確定診斷MP感染。

1.2.2 肺功能檢測(cè) 本研究采用意大利MIR spirolabⅢ肺功能儀測(cè)定肺功能，錄入患兒性別、年齡、身高、體質(zhì)量等參數(shù)，測(cè)試前2 h避免大量進(jìn)食及測(cè)試前30 min內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)或哭鬧，由專(zhuān)職人員指導(dǎo)示范操作，患兒按照規(guī)范操作3次，取配合最好的1次。觀察用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC）、最大呼氣流量（PEF）、最大呼氣中期流量（MMEF）、用力呼出 25%肺活量時(shí)瞬間流量（FEF25）、用力呼出50%肺活量時(shí)瞬間流量（FEF50）、用力呼出75%肺活量時(shí)瞬間流量（FEF75），上述結(jié)果均記錄實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值百分比。所有受試者入院當(dāng)日或第2日完成肺功能檢測(cè)，其中部分患兒于恢復(fù)期（病程第4周，臨床癥狀肺部體征消失、胸部影像學(xué)好轉(zhuǎn)）再次復(fù)查肺功能。

依據(jù)2016《兒童肺功能系列指南（二）：肺容積和通氣功能》指南[3]，通氣障礙判定標(biāo)準(zhǔn)：FVC、FEV1、FEV1/FVC≥80%預(yù)計(jì)值為正常、60%～79%輕度下降、40%～59%中度下降、≤39%重度下降；FEF50、FEF75、MMEF≥65%預(yù)計(jì)值為正常、55%～64%輕度下降、45%～54%中度下降、≤44%重度下降。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組年齡、性別、身高、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 MPP組與對(duì)照組比較肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；非MPP組FVC、FEV1、FEF50、FEF75低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而 MPP 組在 FEF50、FEF75、MMEF 較非MPP組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 3組之間一般資料比較

表2 3組患兒肺功能比較（±s，%）

表2 3組患兒肺功能比較（±s，%）

MPP組與對(duì)照組比較aP＜0.05；非MPP組與對(duì)照組比較bP＜0.05；MPP組與非MPP組比較cP＜0.05

組別 例數(shù) F V C F E V 1 F E V 1/F V C P E F對(duì)照組 4 2 8 2.0 4±1 7.7 5 8 0.6 7±1 5.7 2 9 2.2 4±1 5.4 1 8 2.1 7±1 5.5 4 M P P 組 7 0 7 2.8 0±9.0 8 a 6 2.8 7±1 2.9 7 a 8 6.3 6±1 3.0 1 a 6 8.4 7±1 4.1 6 a非 M P P 組 4 4 7 4.3 6±1 0.5 5 b 6 6.7 7±1 6.9 5 b 8 9.8 0±1 1.3 7 7 6.7 9±1 2.9 2 F 2.9 6 2 3.3 7 5 6.8 8 4 2.8 9 3 P 0.0 5 5 0.0 3 7 0.0 0 1 0.0 5 8 F E F 25 7 5.0 5±1 9.3 8 6 2.4 7±1 6.7 2 a 6 7.1 8±1 7.2 7 3.8 8 6 0.0 2 3 F E F 50 7 8.2 4±1 5.0 7 5 9.0 2±1 7.0 5 ac 6 6.9 3±1 4.2 7 b 7.1 8 7 0.0 0 1 F E F 75 7 0.1 7±1 7.2 8 6 0.2 0±1 8.3 5 ac 6 8.1 6±1 6.1 0 b 9.0 7 1 0.0 0 0 M M E F 7 7.3 3±2 2.0 7 6 3.6 4±1 7.9 9 ac 7 1.6 8±1 7.5 9 5.8 0 1 0.0 0 4

2.3 MPP組急性期與恢復(fù)期肺功能比較FVC、FEV1、FEV1/FVC指標(biāo)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而 FEF50、FEF75、MMEF 間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非MPP組急性期與恢復(fù)期肺功能比較FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEF50、FEF75、MMEF 指標(biāo)間差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患兒急性期和恢復(fù)期肺功能比較（±s，%）

表3 兩組患兒急性期和恢復(fù)期肺功能比較（±s，%）

MPP組急性期與恢復(fù)期比較aP＜0.05；非MPP組急性期與恢復(fù)期比較bP＜0.05

組別 例數(shù) F V C F E V 1 F E V 1/F V C M P P組 急性期 7 0 7 2.8 0±9.0 8 6 2.8 7±1 2.9 7 8 6.3 6±1 3.0 1恢復(fù)期 4 3 7 8.9 0±1 4.1 0 a 7 6.2 1±1 3.6 6 a 9 2.7 0±1 5.6 6 a非M P P組 急性期 4 4 7 4.3 6±1 0.5 5 6 6.7 7±1 6.9 5 8 9.8 0±1 1.3 7恢復(fù)期 2 0 8 0.3 0±1 3.4 6 b 8 0.8 0±1 3.7 4 b 9 5.9 0±1 3.1 4 b P E F 6 8.4 7±1 4.1 6 7 4.8 6±1 9.0 8 7 6.7 9±1 2.9 2 7 8.3 5±2 3.0 4 F E F 25 6 2.4 7±1 6.7 2 6 9.1 4±1 8.0 1 6 7.1 8±1 7.2 7 8 2.7 5±1 7.9 5 F E F 50 5 9.0 2±1 7.0 6 1.5 3±2 0.6 7 6 6.9 3±1 4.2 7 7 9.0 5±1 7.3 6 b F E F 75 6 0.2 0±1 8.3 5 6 1.0 2±2 0.1 2 6 8.1 6±1 6.1 0 7 6.8 6±1 5.3 4 b M M E F 6 3.6 4±1 7.9 9 6 5.3 0±1 6.6 8 7 1.6 8±1 7.5 9 7 7.0 0±1 5.9 6 b

3 討論

兒童CAP是兒童期常見(jiàn)的感染性疾病，是兒童住院的常見(jiàn)原因，MP是兒童CAP重要病原之一，尤其學(xué)齡期更為常見(jiàn)。MP感染的致病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為MP可通過(guò)黏附及細(xì)胞毒效應(yīng)對(duì)呼吸道上皮造成直接損傷，也可通過(guò)免疫機(jī)制引起肺炎及其他系統(tǒng)損害[4]。一般認(rèn)為MP黏附于宿主細(xì)胞后會(huì)釋放過(guò)氧化氫、超氧離子等，引起氣道上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征（CARDS）毒素[5]，該毒素可引起氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞線(xiàn)粒體腫脹，發(fā)生空泡變性，宿主細(xì)胞的觸酶失去活力、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱停止乃至纖毛脫落消失、RNA及蛋白合成減少且功能受損，最終致宿主細(xì)胞溶解死亡。同時(shí)MP感染能刺激肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等細(xì)胞釋放大量的組胺、5-羥色胺等炎性介質(zhì)，誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣、氣道高反應(yīng)性，從而引起喘息、呼吸困難等表現(xiàn)，因此MP感染可能導(dǎo)致大小氣道阻塞性疾病[6]。

目前越來(lái)越多研究者關(guān)注MP感染后肺功能受損狀況。肺功能檢查無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低，能及時(shí)評(píng)價(jià)呼吸功能，評(píng)估病情與治療反應(yīng)及判斷預(yù)后，臨床應(yīng)用廣泛。肺功能中FVC、FEV1、PEF指標(biāo)代表大氣道通氣功能，F(xiàn)EF25、FEF50、FEF75、MMEF 代表小氣道通氣功能。本研究發(fā)現(xiàn)，CAP患兒急性期肺功能大小氣道均有不同程度受損，MPP患兒較非MPP 小氣道 FEF50、FEF75、MMEF 下降更為明顯，恢復(fù)期非MPP患兒肺功能各指標(biāo)恢復(fù)正常，而MPP患兒肺功能 FVC、FEV1、FEV1/FVC明顯改善，而FEF50、FEF75、MMEF改善不明顯（均低于65%預(yù)計(jì)值），提示MP感染后小氣道受損更為嚴(yán)重，且不易恢復(fù)。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)饒小春[7]等報(bào)道結(jié)果一致，考慮可能與MP感染后毛細(xì)支氣管壁因充血、水腫而增厚，管腔變窄甚至堵塞，肺泡透明膜形成和肺泡壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫致肺泡膜增厚等有關(guān)。

有報(bào)道提出對(duì)MPP患兒進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)其肺功能仍存在損害[8]，國(guó)內(nèi)也有報(bào)道[9]重癥MPP患兒出院1年后FEF75、MMEF兩項(xiàng)指標(biāo)仍顯著低于預(yù)測(cè)值（P＜0.05）,提示小氣道損傷持續(xù)存在，與氣道炎癥反應(yīng)相關(guān)，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息，甚至哮喘的發(fā)生。近年來(lái)，MP感染與兒童哮喘的關(guān)系日益受到關(guān)注，部分學(xué)者提出MP感染介導(dǎo)的免疫反應(yīng)會(huì)引發(fā)喘息，對(duì)哮喘的產(chǎn)生、加重、慢性化均有十分重要的作用[10]。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道[11]MP感染后易導(dǎo)致喘息、呼吸困難，發(fā)生哮喘，甚至進(jìn)展為閉塞性細(xì)支氣管炎，考慮MP感染引起氣道平滑肌收縮增強(qiáng)，腺體分泌增加，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，誘發(fā)哮喘發(fā)作，同時(shí)可引起細(xì)支氣管炎癥、周?chē)w維化、粘膜下瘢痕等病理改變，致細(xì)支氣管腔阻塞狹窄，進(jìn)展為閉塞性細(xì)支氣管炎[12-13]。目前國(guó)內(nèi)有專(zhuān)家[14-15]提出MPP兒童需吸入糖皮質(zhì)激素或口服孟魯司特鈉1～3個(gè)月以改善小氣道功能，減少哮喘、閉塞性細(xì)支氣管炎等疾病發(fā)生。

綜上所述，兒童MPP急性期大小氣道均有損傷，恢復(fù)期大氣道恢復(fù)正常，部分小氣道損傷持續(xù)存在，出現(xiàn)慢性咳嗽、喘息、哮喘等癥狀，影響正常生活。因此應(yīng)加強(qiáng)定期隨訪，動(dòng)態(tài)評(píng)估肺功能，部分重癥兒童可吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本研究不足之處為隨訪時(shí)間短，對(duì)于MPP遠(yuǎn)期肺功能評(píng)估需要做長(zhǎng)期隨訪，獲取更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)論。

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