李曉玲 原鉑堯 王琪 鮑彩彩 王滿俠

A：右眼；B：左眼 圖 1 患者眼底拍片檢查顯示雙側(cè)視乳頭水腫并眼底出血

A：左眼；B：右眼 圖 2 患者視野檢查顯示雙眼呈管狀視野

圖 3 患者腦MRV檢查提示左側(cè)橫竇顯影不清(箭頭所示)

圖 4 患者全腦血管造影術(shù)顯示左側(cè)橫竇靜脈竇血栓形成，術(shù)中將微導(dǎo)管送至左側(cè)橫竇處溶栓(箭頭所示)

1 病例報(bào)告

患者女，20歲，主因“頭痛、惡心、嘔吐伴視物不清半個(gè)月”于2017-09-13入院。1年前口腔反復(fù)潰瘍、外陰潰瘍伴頭痛4年，曾就診于作者醫(yī)院婦科和皮膚科，診斷為“白塞病”。住院期間出現(xiàn)劇烈頭痛，伴惡心嘔吐，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后行頭顱核磁平掃、彌散加權(quán)、壓水序列MRA、MRV檢查均未見異常。眼底檢查提示視乳頭水腫。行腰椎穿刺腦脊液檢查結(jié)果顯示，壓力>400 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，腦脊液生化、常規(guī)均無異常。診斷為“神經(jīng)白塞病(neuro-Beh?et’s disease，NBD)”并轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，予以甲潑尼龍沖擊、環(huán)磷酰胺治療后好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉笞孕型Ｋ幬窗瘁t(yī)囑用藥。半個(gè)月前出現(xiàn)雙眼視物不清，伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐，休息后無好轉(zhuǎn)，遂就診于作者醫(yī)院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，腦神經(jīng)查體無陽性體征，四肢肌力、肌張力正常，腱反射(++)，雙側(cè)巴賓斯基征(-)。深、淺感覺對(duì)稱正常，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)、準(zhǔn)。腦膜刺激征(-)。眼底檢查：雙側(cè)視乳頭高度水腫伴少量出血(圖1)。視野檢查提示雙眼管狀視野(圖2)。行頭顱MRI、DWI、Flair、MRA、增強(qiáng)掃描未見異常。入院診斷：NBD。給予甲潑尼龍500 mg靜脈滴注，1次/d，×3 d，之后減量至250 mg×3 d靜脈滴注，1次/d，并給予甘露醇、甘油果糖等降顱壓，5 d后復(fù)查雙側(cè)視乳頭水腫較入院時(shí)減輕，視力眼前手動(dòng)，較入院時(shí)無明顯恢復(fù)。行腰椎穿刺腦脊液檢查結(jié)果顯示，壓力>380 mmH2O，腦脊液無色透明，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2×106/L，糖4.5 mmol/L，蛋白、氯化物均正常，抗酸染色(-)，墨汁染色(-)。紅細(xì)胞沉降率118 mm/h，C反應(yīng)蛋白1.44 mg/L，抗蛋白酶3抗體、抗髓過氧化物酶抗體(-)，抗核抗體(-)，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(-)，抗鏈球菌溶血素“O”114 IU/mL，類風(fēng)濕因子6 IU/mL。經(jīng)甲潑尼龍治療逐漸減量至80 mg，患者頭痛較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，仍有惡心、嘔吐。進(jìn)一步行MRV檢查提示左側(cè)橫竇顯影不清(圖3)。行全腦血管造影術(shù)提示左側(cè)橫竇靜脈竇血栓形成(圖4)，術(shù)中將微導(dǎo)管送至左側(cè)橫竇處，給予尿激酶25萬u溶栓、球囊擴(kuò)張治療。術(shù)后低分子肝素鈣 0.6 mL皮下注射，2次/d，甲潑尼龍減量至40 mg。治療5 d后復(fù)查腰穿壓力220 mmH2O，之后停用低分子肝素鈣改用口服華法林，予以環(huán)磷酰胺0.6 g第1次靜脈滴注，患者無頭痛、惡心、嘔吐，患者拒絕行腰穿復(fù)查腦脊液。出院后囑患者口服醋酸潑尼松片50 mg/d，華法林9 mg/d(建議定期復(fù)查INR值)，醋甲唑胺片劑25 mg，2次/d。出院后每2周輸注環(huán)磷酰胺 0.6 g(建議定期復(fù)查血常規(guī))，建議1個(gè)月后住院復(fù)查。

2 討論

白塞病(Beh?et’s disease)是一種可累及多個(gè)系統(tǒng)的特發(fā)性血管炎性疾病，以反復(fù)口腔潰瘍、生殖器潰瘍以及眼葡萄膜炎三聯(lián)征為特點(diǎn)，最早由土耳其皮膚科醫(yī)生Hulusi Beh?et于1937年提出[1]。大部分患者預(yù)后良好，但累及眼、神經(jīng)系統(tǒng)、大血管的患者預(yù)后不佳。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，則稱為NBD。NBD目前沒有獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在符合白塞病國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，合并神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可診斷為NBD。NBD約占白塞病的5%～49%[2]。目前認(rèn)為NBD的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有兩種形式[3]：(1)實(shí)質(zhì)受累：最常見，占70%～80%，可表現(xiàn)為腦干、大腦半球、脊髓損傷、腦膜腦炎等[4]；(2)非實(shí)質(zhì)受累：包括顱內(nèi)靜脈竇形成、動(dòng)脈瘤等，約占20%，以高顱壓為主要表現(xiàn)，腦脊液壓力增高，常規(guī)、生化檢查結(jié)果正常[5]。NBD的具體發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，上述兩種分型的臨床表現(xiàn)不同，推測(cè)其可能的發(fā)病機(jī)制亦不同[3]。NBD的神經(jīng)病理表現(xiàn)有腦、脊髓軟化灶，輕度髓鞘脫失、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生、血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和白質(zhì)沃勒變性等。

本例患者為青年女性，1年前診斷為白塞病并合并顱內(nèi)壓增高，考慮為非實(shí)質(zhì)型NBD。主要的鑒別診斷包括：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：病毒性、結(jié)核性、新型隱球菌性腦膜炎等，患者常有感染病史，腰穿腦脊液壓力增高，腦脊液常規(guī)和生化常有特征性改變，腦電圖可出現(xiàn)彌漫性慢波、尖波與棘波。影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)T1低信號(hào)、T2高信號(hào)病灶或腦膜增強(qiáng)等。(2)癌性腦膜?。夯颊叱１憩F(xiàn)為劇烈頭痛，顱內(nèi)壓增高，某些患者腦脊液脫落細(xì)胞檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。胸部CT檢查等?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。(3)其他可引起顱內(nèi)壓增高的疾?。喝缌夹燥B內(nèi)壓增高、腦出血等。本例患者經(jīng)大劑量甲強(qiáng)龍、免疫抑制劑治療后好轉(zhuǎn)出院，但患者出院后自行停止藥物治療，未按醫(yī)囑服用藥物。慢性靜脈竇血栓形成可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，長(zhǎng)期高顱壓可引起雙側(cè)視乳頭高度水腫合并出血，隨時(shí)間推移導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，引起視力下降。該例患者雖然入院后接受了激素、免疫抑制劑治療，但視力恢復(fù)不佳，可能主要與長(zhǎng)期顱內(nèi)壓增高引起的視神經(jīng)萎縮有關(guān)。

非實(shí)質(zhì)型的NBD臨床表現(xiàn)主要與顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的高顱壓癥狀相關(guān)，如頭痛、惡心、嘔吐、視力下降。目前研究認(rèn)為，甲潑尼龍、免疫抑制劑等治療有效[6]，抗凝治療對(duì)于改善預(yù)后有明確作用[7]。對(duì)于明確有血栓形成且治療效果欠佳的患者不管是否經(jīng)過溶栓治療，均可能會(huì)從機(jī)械取栓中獲益[8]。

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