李喬紅,呂云峰,張超(云南省第一人民醫(yī)院,昆明650032)
手是人類發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)造世界不可或缺的身體組織結(jié)構(gòu),其應(yīng)用范圍十分廣泛,因此各種事故所致手外傷也十分常見[1]。據(jù)相關(guān)研究[2]發(fā)現(xiàn),手外傷占急診創(chuàng)傷患者的15%~29%。一旦患者發(fā)生手外傷則易致其軟組織損傷,并累及血管和神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)等;如臨床治療不當(dāng),則可能會(huì)致殘,最終給患者生理、心理造成影響。目前,臨床主要采用皮瓣修復(fù)治療手外傷軟組織缺損,但皮瓣類型較多,且各具優(yōu)缺點(diǎn),目前對(duì)于采用何種皮瓣進(jìn)行修復(fù)尚未統(tǒng)一。2016年1月~2017年12月,我們觀察了股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手外傷軟組織缺損的效果及其對(duì)患者血清炎性因子水平的影響?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 回顧性分析云南省第一人民醫(yī)院收治的100例手外傷軟組織缺損住院患者的臨床資料,患者均行組織缺損修復(fù)治療;術(shù)前患者或家屬均知情且簽署知情同意書,排除凝血功能障礙、精神疾病、其他創(chuàng)傷、感染等。其中以胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療者50例(對(duì)照組),以股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療者50例(觀察組)。對(duì)照組男29例、女21例,年齡(42.3±4.3)歲;受傷原因:刀切20例,絞傷20例,其他10例;軟組織缺損面積(126.8±28.7) cm2,病程 (1.5±0.1)周。觀察組男28例、女22例,年齡(42.6±4.4)歲;受傷原因:刀切21例,絞傷22例,其他7例;軟組織缺損面積(127.2±28.3)cm2,病程(1.6±0.2)周。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)患者均知情同意。
1.2 修復(fù)方法 入院后先判斷患者手部損傷情況,并進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)消毒;局部麻醉后,根據(jù)患者受傷和創(chuàng)面情況進(jìn)行徹底消毒和清洗等處理,徹底清除變性壞死組織,保留未污染和存在生機(jī)的組織,嚴(yán)格進(jìn)行止血;清創(chuàng)后可采用生理鹽水和過氧化氫持續(xù)沖洗創(chuàng)面,并消毒處理。對(duì)照組:根據(jù)損傷情況設(shè)計(jì)皮瓣,切取胸腹皮瓣時(shí)需盡量保留蒂部皮下組織,皮瓣大小為6.0 cm×2.9 cm~17.6 cm×9.7 cm;術(shù)后用膠布固定患肢,并加壓包扎;定期更換輔料,每10 d更換1次;2周后拆線,指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。觀察組:術(shù)前根據(jù)患者軟組織缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣大小,采用彩超確定患者受區(qū)血管吻合具體位置并標(biāo)記。明確股前外側(cè)皮瓣穿支穿出深筋膜位置,并根據(jù)穿支部位對(duì)皮瓣邊緣設(shè)計(jì)進(jìn)行調(diào)整;在距血管干1 cm處,對(duì)一層大脂肪小葉做暴露處理,并鈍性清除,暴露穿支血管;隨后作一縱行切口至穿支血管附近,從血管根部提起深筋膜下小血管,常規(guī)切取肌肉穿支皮瓣;明確筋膜層上血管支的方向,并以此作為皮瓣中心,切開皮瓣邊界,提起皮瓣后游離。選取皮瓣后,用3-0絲線結(jié)扎并離斷穿支血管,充分顯露、游離并保護(hù)股外側(cè)神經(jīng);提起血管束,用2% 利多卡因紗條外敷,避免血管發(fā)生痙攣。將皮瓣切下,離斷血管蒂;將皮瓣置于皮膚缺損處,對(duì)皮瓣和周圍皮膚進(jìn)行縫合固定,依次吻合動(dòng)脈端、靜脈端。
1.3 血清炎性因子檢測(cè) 分別于手術(shù)前后取外周靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-6、IL-8及TNF-α水平,試劑盒購自北京熱景生物技術(shù)有限公司。
1.4 臨床療效觀察 治療后1個(gè)月評(píng)價(jià)臨床療效,記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科上肢部分功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)價(jià)[3]:優(yōu)為患者術(shù)后手部外觀正常,且關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常;良為術(shù)后外觀部分異常,且關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常;可為術(shù)后外觀異常,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限,但可自理;差為術(shù)后外觀差,且關(guān)節(jié)活動(dòng)功能嚴(yán)重受限。
2.1 兩組血清IL-6、IL-8及TNF-α水平比較 術(shù)前兩組血清IL-6、IL-8及TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后兩組各指標(biāo)較術(shù)前下降,且觀察組各指標(biāo)均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。
表1 兩組血清IL-6、IL-8及TNF-α水平比較
注:與同組術(shù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組術(shù)后比較,#P<0.05。
2.2 兩組臨床療效比較 觀察組優(yōu)28例、良16例、可4例、差2例、優(yōu)良率88%(44/50),對(duì)照組優(yōu)17例、良8例、可20例、差5例、優(yōu)良率50% (25/50),觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。
2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間比較 觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為(5.63±1.62)d、抗生素應(yīng)用時(shí)間為(6.03±1.52)d,短于對(duì)照組的(12.75±2.49)、(10.25±2.19)d(P均<0.05)。
2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)感染、皮膚壞死各1例,對(duì)照組術(shù)后并發(fā)感染3例、皮膚壞死5例;觀察組、對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%、16%,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.00,P=0.04)。
手外傷軟組織缺損是一種常見的手外科創(chuàng)傷性疾病,患者往往會(huì)出現(xiàn)疼痛,并影響其手部活動(dòng),給其日常生活造成一定影響。如臨床治療不及時(shí)或治療不當(dāng),則極易導(dǎo)致創(chuàng)面感染,加重病情[4~6]。目前,臨床治療主要以積極修復(fù)皮膚軟組織缺損為主,以加速其手部功能恢復(fù)。皮瓣移植修復(fù)過程的關(guān)鍵為清創(chuàng)過程,與常規(guī)清創(chuàng)相比更徹底,因此可促進(jìn)患者正常組織的修復(fù)[7];患者創(chuàng)傷初期,組織關(guān)系可清晰分辨,因此治療更具有針對(duì)性,能更好地促進(jìn)患者手部功能恢復(fù);而且,皮瓣存活后不會(huì)致收縮發(fā)生,可降低術(shù)后手部畸形發(fā)生率,能更好地維持患者手部外觀及功能[8]。
臨床治療手外傷軟組織缺損的方法較多,如股前外側(cè)穿支皮瓣和胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù),兩種方法各具其特點(diǎn)。本研究比較了這兩種修復(fù)方法的效果,結(jié)果顯示,采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損患者效果顯著,且可抑制炎癥反應(yīng),并發(fā)癥少,加速患者術(shù)后康復(fù);胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)盡管具有一定效果,但患者術(shù)后患肢需長(zhǎng)期處于被動(dòng)狀態(tài),住院時(shí)間長(zhǎng),且修復(fù)外觀差。胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)缺點(diǎn)為病程長(zhǎng),患者需多次手術(shù),不利于患者早期功能鍛煉,且皮瓣略顯臃腫;優(yōu)點(diǎn)為取材容易,修復(fù)面積大,患肢固定方便,患者易接受。股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)則可選擇性攜帶皮神經(jīng),可通過神經(jīng)吻合來加速患者感覺功能恢復(fù)。股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)優(yōu)點(diǎn)為皮瓣血管蒂較長(zhǎng)(達(dá)10~14 cm),且血管直徑較大(動(dòng)脈約2.1 mm,靜脈約2.3 mm),因此有助于血管吻合;通過解剖股外側(cè)皮神經(jīng),可修剪淺筋膜以下脂肪成為薄皮瓣;供區(qū)較隱蔽,可直接關(guān)閉,不需再次植皮,減輕患者痛苦,縮短患者住院時(shí)間,減少抗生素的應(yīng)用。IL-6、IL-8等指標(biāo)可較好地反映患者炎癥反應(yīng)程度,同時(shí)也間接反映患者轉(zhuǎn)歸情況[9,10]。本研究結(jié)果顯示,采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療可減輕患者炎癥反應(yīng),減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生;這主要是因采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手術(shù)創(chuàng)傷小,可一定程度上抑制患者炎癥反應(yīng),減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,加速其創(chuàng)面愈合[11~13]。采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)可通過減輕創(chuàng)面周圍水腫來增強(qiáng)創(chuàng)面間物質(zhì)交換,加速創(chuàng)面愈合;該方法能及時(shí)將創(chuàng)面分泌物排出,從而破壞細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境以降低感染的發(fā)生,最終縮短抗生素應(yīng)用時(shí)間[14,15]。
綜上所述,采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損患者效果顯著,且該方法可減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合,值得推廣應(yīng)用。
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