袁三英，馬 俊，楊 松，韓愛(ài)華，劉靜梅，彭方興

四川綿陽(yáng)四○四醫(yī)院普外科，四川 綿陽(yáng) 621000

失效模式與效應(yīng)分析屬于前瞻性的管理模式，其主要是在實(shí)際行動(dòng)前對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題做好預(yù)測(cè)并提出相應(yīng)的預(yù)防措施［1］。靜脈輸液流程構(gòu)建主要由失效模式(failure mode，F(xiàn)M)與效應(yīng)分析(effects analysis，EA)兩部分構(gòu)成［2］。前者指可被觀察到的明顯的錯(cuò)誤或缺陷(即存在的安全隱患)，在臨床護(hù)理管理中指可能出現(xiàn)的任何護(hù)理不良事件或風(fēng)險(xiǎn)；后者指采取分析失效模式的形式進(jìn)行系統(tǒng)安全及功能的調(diào)查，并分析其可能的影響，從而提出可行性的預(yù)防措施，用于減少相關(guān)缺陷，提高整體質(zhì)量［3］。普外科收治的患者中急腹癥者占一定比例，而且部分為重癥患者，輸液流程環(huán)節(jié)多且復(fù)雜，任何紕漏將導(dǎo)致輸液錯(cuò)誤，使治療效果受到影響甚至威脅患者生命安全［4］。故應(yīng)加強(qiáng)普外科靜脈輸液流程管理，提高護(hù)理效率和護(hù)理滿意度。本研究主要探討失效模式與效應(yīng)分析在普外科靜脈輸液流程構(gòu)建中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2015年1月至2015年6月四川綿陽(yáng)四○四醫(yī)院普外科收治的急性膽囊炎患者40例為對(duì)照組，其中男10例，女30例；年齡20～60 歲，平均(45.6±2.3)歲；住院時(shí)間 3～9 天，平均(4.1±0.2)天；文化程度：高中及以上者26例，高中以下者14例。2015年7月至2015年12月收治的急性膽囊炎患者40例為觀察組，其中男9例，女 31例；年齡 20～60歲，平均(45.5±2.4)歲；住院時(shí)間 3～9 天，平均(4.0±0.2)天；文化程度：高中及以上者25例，高中以下者15例。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)輸液護(hù)理，主要依據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行領(lǐng)藥、配藥及輸液治療等，期間未對(duì)患者輸液進(jìn)行特殊干預(yù)。

1.2.2 觀察組 觀察組在失效模式與效應(yīng)分析下根據(jù)靜脈輸液流程實(shí)施輸液護(hù)理：

針對(duì)普外科靜脈輸液的流程構(gòu)建擬定相關(guān)主題，盡量提高輸液效率，從而達(dá)到提高護(hù)理效率及護(hù)理滿意度的目的。隨后組建相關(guān)流程構(gòu)建團(tuán)隊(duì)，其中由主管副院長(zhǎng)牽頭，護(hù)理部主任把關(guān)，普外科主任及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并將普外科全體在職護(hù)理人員納入本流程構(gòu)建組成成員，同時(shí)由具有主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員為小組長(zhǎng)，具體負(fù)責(zé)本組輸液流程構(gòu)建后運(yùn)行。根據(jù)本科室實(shí)際情況，分為6個(gè)小組，所有成員均為本院具有護(hù)士從業(yè)資格的在職護(hù)理人員，其中高級(jí)職稱者2名，中級(jí)職稱者5名，初級(jí)職稱者25名，所有入組成員均具有至少2年以上普外科單獨(dú)執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，并具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)以及熟練的靜脈穿刺技能。

主題及組員構(gòu)成確定后，針對(duì)普外科靜脈輸液的流程構(gòu)建進(jìn)行全體組員討論，并根據(jù)普外科靜脈輸液流程構(gòu)建規(guī)范流程，同時(shí)尋找其中潛在的失效模式，通過(guò)計(jì)算危機(jī)值結(jié)合成員頭腦風(fēng)暴法，對(duì)擬定實(shí)施的新流程中的每個(gè)步驟進(jìn)行可能存在的失效模式及潛在的失效后果進(jìn)行分析，并通過(guò)計(jì)算機(jī)計(jì)算失效原因中的危機(jī)值，危急值=發(fā)生率(O)×失效檢驗(yàn)難度(D)×嚴(yán)重程度(S)，各因子得分均為1～10分之間，危急值總分在1～1 000之間，數(shù)值越大，失效可能性越大，并建議將其列為優(yōu)先處理。以上評(píng)價(jià)均需各成員獨(dú)立評(píng)價(jià)，隨后取幾何平均值，計(jì)算危急值。針對(duì)危急值排名前5位的失效模式，分析導(dǎo)致失效模式的相關(guān)原因，以制定具有針對(duì)性的改進(jìn)措施，形成新流程，隨后對(duì)所制定的改進(jìn)措施即新流程形成規(guī)章制度以便落實(shí)執(zhí)行?？捎煽浦魅位蜃o(hù)士長(zhǎng)牽頭將新流程制定成科室制度并形成規(guī)范落實(shí)執(zhí)行，有條件時(shí)可將新流程印刷成手冊(cè)發(fā)放至每個(gè)小組成員手中。

具體失效模式分析：針對(duì)失效模式中分值最高5項(xiàng)進(jìn)行分析，如護(hù)士未能有效核對(duì)處方及輸液卡、護(hù)士未能有效核對(duì)使用藥物、輸液瓶標(biāo)簽抄寫(xiě)潦草甚至不正確、護(hù)士未能對(duì)患者身份進(jìn)行有效核實(shí)、護(hù)士雖對(duì)患者身份進(jìn)行核對(duì)且發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤但未能及時(shí)糾正。具體靜脈輸液流程詳見(jiàn)圖1。

圖1 靜脈輸液流程

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者導(dǎo)管留置期間發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥情況，觀察導(dǎo)管留置時(shí)間、留置導(dǎo)管期間患者生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈穿刺時(shí)間及疼痛評(píng)分 觀察組靜脈穿刺時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)，輸液過(guò)程中疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者靜脈穿刺時(shí)間及疼痛評(píng)分比較(±s)

表1 2組患者靜脈穿刺時(shí)間及疼痛評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 靜脈穿刺時(shí)間/s輸液過(guò)程中疼痛評(píng)分/分觀察組 40 56.8±2.9 2.1±0.3對(duì)照組 40 96.5±5.1 3.5±0.4 t 42.798 17.709 P 0.000 0.000

2.2 靜脈穿刺成功所需次數(shù)及輸液期間靜脈穿刺針留置時(shí)間 觀察組靜脈穿刺成功所需次數(shù)少于對(duì)照組(P＜0.05)，輸液期間靜脈穿刺針留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者靜脈穿刺成功所需次數(shù)及輸液期間靜脈穿刺針留置時(shí)間比較(±s)

表2 2組患者靜脈穿刺成功所需次數(shù)及輸液期間靜脈穿刺針留置時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 穿刺成功所需次數(shù)/次 留置時(shí)間/d觀察組 40 1.2±0.2 5.1±0.2對(duì)照組 40 1.9±0.3 2.1±0.1 t 12.279 84.853 P 0.000 0.000

2.3 并發(fā)癥 觀察組輸液期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者導(dǎo)管留置期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

FMEA源自上世紀(jì)60年代中期美國(guó)航天部門(mén)，作為一種系統(tǒng)分析方法［5］，主要應(yīng)用于解決實(shí)踐操作過(guò)程中所面對(duì)的具體問(wèn)題并提出合理解決方法［6］。隨著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理理念的推廣，護(hù)理管理理念發(fā)生較大改變，尤其針對(duì)護(hù)理缺陷及風(fēng)險(xiǎn)，不僅提高針對(duì)責(zé)任人的懲戒，而且將發(fā)生的缺陷及風(fēng)險(xiǎn)列為研究對(duì)象，進(jìn)行針對(duì)性失效模式分析并提出相應(yīng)效應(yīng)解決方案，從而應(yīng)用于整體護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)中，并制定預(yù)防失效發(fā)生的相關(guān)措施，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生［7-10］。

本研究觀察組通過(guò)FMEA制定普外科靜脈輸液流程，觀察組輸液期間出現(xiàn)輸液外滲、血栓形成、輸液管脫等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示實(shí)施FMEA制定普外科靜脈輸液流程后能有效減少輸液相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)觀察組靜脈穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，輸液過(guò)程中疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。提示實(shí)施FMEA制定普外科靜脈輸液流程后，對(duì)于縮短輸液穿刺時(shí)間，減少患者輸液期間疼痛有重要意義。另外觀察組靜脈穿刺成功所需次數(shù)少于對(duì)照組，輸液期間靜脈穿刺針留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。提示行FMEA制定普外科靜脈輸液流程能有效提高穿刺成功率，并延長(zhǎng)靜脈留置針使用時(shí)間。究其原因可能與觀察組實(shí)施FMEA制定普外科靜脈輸液流程，通過(guò)電腦打印輸液卡形式代替手工書(shū)寫(xiě)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)電腦打印患者基本信息及輸液卡標(biāo)簽，有效避免了人為抄寫(xiě)導(dǎo)致的錯(cuò)誤以及因書(shū)寫(xiě)潦草而引起的失效問(wèn)題［11-12］。另外通過(guò)電子化系統(tǒng)對(duì)患者信息進(jìn)行核對(duì)，使用掌上電腦對(duì)患者腕帶上相關(guān)二維碼或條形碼進(jìn)行掃描，確定患者信息與輸液卡標(biāo)簽相符后進(jìn)行輸液操作，患者條碼或二維碼相關(guān)信息不符時(shí)，掌上電腦同感報(bào)警提示，有效避免輸液錯(cuò)誤的發(fā)生［13-14］。同時(shí)增加護(hù)理人員人力及排班安排，盡量做好有效合理排班，減少疲勞上崗，尤其在工作高峰時(shí)間段適當(dāng)增加護(hù)理人員數(shù)量，避免因護(hù)士工作量過(guò)大、過(guò)于勞累而出現(xiàn)的失效問(wèn)題［15-16］。另外重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對(duì)每位患者進(jìn)行嚴(yán)格的三查七對(duì)，提高護(hù)理人員責(zé)任心，避免因沒(méi)有進(jìn)行查對(duì)而導(dǎo)致的失效問(wèn)題。最后加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)技能培訓(xùn)，提高靜脈穿刺、輸液換液實(shí)踐及執(zhí)行醫(yī)囑的能力，提高護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)師處方錯(cuò)誤的能力［17-18］。

綜上所述，在失效模式與效應(yīng)分析下，于普外科構(gòu)建靜脈輸液流程，能有效減少輸液相關(guān)并發(fā)癥，提高輸液效率，減少患者痛苦。

［1］孔群容，關(guān)日邦，曾桂玲，等.失效模式及效應(yīng)分析在住院患者靜脈采血中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士，2014，21(2)：1-3.

［2］何衍儀.失效模式與效應(yīng)分析結(jié)合因果分析法降低門(mén)診小兒靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)［J］.中國(guó)臨床護(hù)理，2013，5(6)：526-528.

［3］郭華芹，沈波，陸佳音，等.失效模式與效應(yīng)分析防范手術(shù)室靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的實(shí)踐［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(11)：14-16.

［4］尹世玉，徐蓉.失效模式和效應(yīng)分析預(yù)防護(hù)士靜脈給藥錯(cuò)誤的實(shí)踐［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2015，30(6)：56-59.

［5］蘇蕊.失效模式與效應(yīng)分析在降低經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5(24)：222-225.

［6］王海燕，李紅芳，沙玲.失效模式與效應(yīng)分析在急診輸液室用藥管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2016，30(12)：4518-4521.

［7］梁意妹.失效模式與效應(yīng)分析在兒童輸液室風(fēng)險(xiǎn)防范管理中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2016，22(16)：33-35.

［8］張岫秀，劉淑娟.失效模式與效應(yīng)分析在兒科門(mén)診輸液風(fēng)險(xiǎn)管理中的效果［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12(23)：3549-3551.

［9］陳小燕，吉云蘭，郁紅霞，等.失效模式與效應(yīng)分析在門(mén)急診靜脈輸液流程構(gòu)建中的應(yīng)用［J］.淮海醫(yī)藥，2016，34(2)：221-223.

［10］溫方圓，袁素平，楊紅，等.失效模式與效應(yīng)分析在降低門(mén)診輸液室患者投訴管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2016，23(12)：20-22.

［11］謝玲芝.失效模式與效應(yīng)分析在靜脈給藥重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用［J］.內(nèi)科，2016，11(6)：938-940.

［12］陳小燕，單君，崔秋霞，等.失效模式與效應(yīng)分析在優(yōu)化門(mén)急診輸液流程中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2016，13(24)：2371-2373.

［13］姚玲莉，陳麗文.失效模式與效應(yīng)分析在門(mén)診輸液室用藥錯(cuò)誤管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2016，15(8)：796-798.

［14］陳新，鄒江冰，歐茜，等.失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)院非PVC軟袋輸液生產(chǎn)中的應(yīng)用［J］.解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2016，32(6)：566-568.

［15］朱穎，張久春，褚鹿鹿，等.失效模式與效應(yīng)分析在門(mén)診臨時(shí)輸液室安全管理中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2015，13(30)：3069-3070.

［16］林漓，林銀喜，黃仲甜，等.失效模式與效應(yīng)分析在預(yù)防門(mén)診輸液投訴中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(20)：4144-4146.

［17］劉昌丹，陳紅宇，李承彬.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在降低靜脈血標(biāo)本不合格率中的應(yīng)用［J］.中國(guó)護(hù)理質(zhì)量，2015，14(1)：64-67.

［18］肖仁梅，嚴(yán)莉，賀世春，等.應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析降低病區(qū)靜脈液體過(guò)期率［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31(10)：894-897.