鐘梅 邱建新，2

人工耳蝸植入已經(jīng)成為治療小兒和成人重度以上感音性神經(jīng)性聾的重要方法，Kim等[1]研究表明人工耳蝸植入適應(yīng)癥已擴展到僅一側(cè)耳有殘余聽力的聽力損失患者。在中國，大多數(shù)一側(cè)耳重度或極重度聾,但對側(cè)耳尚有一定殘余聽力的耳聾患者接受了單側(cè)人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI),形成了單耳聽覺，但此類患者的音調(diào)、音樂感知以及聲源定位等能力并沒有達到理想狀態(tài)。針對這種一側(cè)耳重度或極重度聾、但對側(cè)耳尚有一定殘余聽力的患者，Ching等[2]提出了“雙耳雙模式”配備，即對側(cè)耳有殘余聽力的單側(cè)人工耳蝸植入患者，非植入耳佩戴助聽器，從而形成雙耳雙模式聆聽。Heo等[3]對14例雙耳雙模式患者分別行主觀及客觀聽覺能力檢查后，發(fā)現(xiàn)無論是主觀還是客觀聽覺能力檢查，雙耳雙模式患者聲源定位及言語識別等聽覺能力均優(yōu)于單側(cè)人工耳蝸植入患者。為此，本研究探討一側(cè)耳人工耳蝸植入、對側(cè)耳佩戴助聽器的雙耳雙模式患者是否具有更好的聽覺能力，其在空間聽力(定位和距離)、言語感知(安靜和噪聲環(huán)境下)、其他聽力特性(言語辨別度、理解力)等方面是否具有優(yōu)勢，進一步為對側(cè)耳有殘余聽力的人工耳蝸植入患者非植入耳是否有必要佩戴助聽器提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2013年12月～2014年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行人工耳蝸植入的患者51例，根據(jù)非植入耳是否佩戴助聽器分為A、B兩組，兩組基本資料見表1。

表1 A、B兩組人工耳蝸植入患者基本資料

51例患者均在人工耳蝸植入術(shù)后一月開機，并堅持每天佩戴人工耳蝸助聽，B組堅持人工耳蝸和助聽器同時助聽。A組患者雙耳均為極重度聾，雙耳聽性腦干反應(yīng)(ABR)均為95 dB nHL刺激無反應(yīng)波，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)均未引出；B組患者均為一側(cè)極重度聾，ABR均為95 dB nHL刺激無反應(yīng)波，對側(cè)耳ABR反應(yīng)閾70～85 dB nHL，雙耳DPOAE均未引出。51例患者術(shù)前均進行中耳乳突薄層CT檢查、頭顱及內(nèi)聽道MRI檢查，A組4例患有中耳炎，2例有腦白質(zhì)病變；B組5例有中耳炎(其中1例同時伴腦白質(zhì)病變)，3例有大前庭水管綜合征，其余患者術(shù)前影像學(xué)檢查均無明顯異常。51例患者術(shù)前希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力、格雷費斯智力測驗、克氏孤獨癥行為量表、Rutter兒童行為問卷四方面測試結(jié)果顯示，兩組患兒的學(xué)習(xí)能力及精神行為無明顯差異。

51例患者均在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院由同一位手術(shù)醫(yī)生在全身麻醉下完成人工耳蝸植入手術(shù)，術(shù)中測試神經(jīng)反應(yīng)遙測(NRT)反應(yīng)良好，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后均正常開機，術(shù)后均在省殘聯(lián)或當(dāng)?shù)卣Z言康復(fù)學(xué)校接受正規(guī)的聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練，平均每周5天。

1.2聽覺能力評估方法

1.2.1聽覺行為分級-Ⅱ評估(categories of auditory performance-Ⅱ，CAP-Ⅱ) 該量表反映患者日常生活環(huán)境中的聽覺能力，其適用年齡范圍廣，從嬰幼兒到成人均可使用，能滿足患者從兒童成長為成人過程中的聽覺評估需求。Nikolopoulos等[4]將患者的CAP-Ⅱ分為0～9級共10個級別，由家長根據(jù)兒童對外界所有聲音的行為反應(yīng)程度對其進行直觀的分級評估(表2)。

表2 CAP-Ⅱ分級標準

1.2.2有意義聽覺整合量表評估(meaningful auditory integration scale，MAIS) 該量表最初由美國印第安那醫(yī)學(xué)院Robbins等[5]在1991年設(shè)計完成，其包括10個開放式問題，每個問題采用0～4分的五級計分方法，分別對患者使用助聽設(shè)備的情況、聲音的覺察能力和對聲音的理解能力3個方面進行調(diào)查，0分為該情況從不發(fā)生(0%)；1分為該情況很少發(fā)生(25%)；2分為該情況偶爾發(fā)生(50%)；3分為該情況經(jīng)常發(fā)生(75%)；4分該情況總是發(fā)生(100%)。滿分為40分，評估得分越高，表明患兒相應(yīng)的聽覺能力發(fā)育越成熟。

1.2.3言語空間特性量表父母版(speech、spatial and qualities of hearing scale-parents’ version,SSQ-P)評估 Galvin等[6]提出，為了評估5～10歲患兒先后植入雙側(cè)人工耳蝸的優(yōu)勢，重新定義SSQ量表[5]，變更為患兒版、父母版、教師版三個版本的量表。因本研究隨訪的人工耳蝸植入患者年齡較小，大部分評估均由父母或監(jiān)護人完成，所以采用言語空間特性量表父母版。該量表由3個部分組成：言語感知(9個問題)、空間聽力(6個問題)、其他聽力特性(8個問題)；其23個問題涉及以下8個方面：安靜條件下的對話、吵鬧條件下的對話、語境中的對話、多語言交流、定位、距離與移動、聲音質(zhì)量、聲音識別。父母從0到10的等級線上的任意位置做一標記，例如：打叉在10的位置作標記，表示小兒能夠完全做到或有問題所描述的體驗；在0的位置作標記則表示小兒無法做到或不擁有問題所描述的體驗；如果能做到半數(shù)，則在中點附近作一個標記。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗分別對兩組間術(shù)前、術(shù)后CAP-Ⅱ、MAIS及SSQ-P的言語感知、其他聽力特性、空間聽力測試結(jié)果進行比較。

2 結(jié)果

A、B兩組患者術(shù)前、術(shù)后聽覺能力評估得分的均值見表3，可見兩組術(shù)前CAP-Ⅱ、MAIS、SSQ-P得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后B組患者CAP-Ⅱ分級和MAIS得分高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且術(shù)后B組患者SSQ-P的言語感知、空間聽力、其他聽力特性得分均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A、B兩組同一組內(nèi)術(shù)后CAP-Ⅱ分級、MAIS得分、SSQ-P得分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后SSQ-P的言語認知、空間聽力及其他聽力特性、CAP-II及MAIS量表得分比較(分,

注：*與A組相比，P<0.05

3 討論

CAP-Ⅱ主要反映人工耳蝸植入者術(shù)后對自然環(huán)境聲、言語聲的感知及識別的反應(yīng)，MAIS主要對患者使用助聽設(shè)備的情況、聲音的覺察能力和對聲音的理解能力3個方面進行調(diào)查。本研究結(jié)果中，兩組患者術(shù)前CAP-II及MAIS量表得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者術(shù)前日常生活聽覺能力無明顯差異，但術(shù)后B組患兒CAP-Ⅱ分級及MAIS得分均高于A組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可認為術(shù)后B組患者對聲音的覺察能力和對聲音的理解能力較A 組有優(yōu)勢。不同于西方語言，漢語音節(jié)包括韻母、聲母及音調(diào)，音調(diào)有區(qū)別語義的作用。音調(diào)識別率在很大程度上影響患者的聽覺言語覺察及理解能力，而助聽裝置的精細調(diào)節(jié)可提高患者的音調(diào)識別能力[7]。Kong等[8]測試了5例成年雙耳雙模式聆聽患者,發(fā)現(xiàn)其中4例在雙耳雙模式下較單獨使用人工耳蝸時具有明顯的曲調(diào)識別優(yōu)勢。結(jié)合本研究結(jié)果說明，對側(cè)耳佩戴助聽器提高了單側(cè)人工耳蝸植入患者的音調(diào)識別能力，從而可提高患者對聲音的覺察和理解能力。

SSQ-P量表可以更加詳細地評估患者日常生活中各種環(huán)境下的聽覺能力。本研究結(jié)果顯示術(shù)后B組患兒SSQ-得分均高于A組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可認為B組患者在言語感知(安靜或噪聲)、空間聽力(定位或距離)、其他聽力特性(聲音質(zhì)量或聲音辨別度)等方面較A組均有優(yōu)勢。分析其可能的原因：①相對于單側(cè)人工耳蝸植入形成單耳聽覺而言，雙耳雙模式助聽恢復(fù)了雙耳聽覺(正常聽力系統(tǒng)的基本屬性)，從而避免了非植入耳的遲發(fā)性聽覺剝奪效應(yīng)[9]，并帶來雙耳聽覺優(yōu)勢(頭影效應(yīng)、雙耳聽覺綜合效應(yīng)、雙耳聽覺壓制效應(yīng))，而雙耳聽覺是患者擁有良好空間定位能力的基礎(chǔ)；②根據(jù)行波學(xué)說，高頻聲引起的最大振幅部位在蝸底靠近前庭窗處，而低頻聲引起的最大振幅靠近蝸頂。Baken等[10]認為在人工耳蝸植入手術(shù)中，部分患者由于電極植入深度受限，其不能完全實現(xiàn)對蝸頂聽神經(jīng)電刺激，導(dǎo)致患者低頻聽力損失；而助聽器對低頻音的精細結(jié)構(gòu)保留更好，可提供更好的低頻信息，從而彌補了上述缺陷。雙耳雙模式通過聲刺激(助聽器)和電刺激(人工耳蝸)的協(xié)同作用來提高耳蝸時間編碼的穩(wěn)定性，以及雙耳聲電刺激的累加效應(yīng)和助聽器的低頻信息補償作用，提高了患者的言語識別能力，特別是噪聲環(huán)境下的言語感知、言語辨別度、言語理解等聽覺能力，因此，較單側(cè)人工耳蝸植入患者更具優(yōu)勢[10～15]。

綜上所述，人工耳蝸植入患者術(shù)后聽力、聲音理解力、言語感知、空間聽力、言語分辨率、音樂感知等方面均有所改善，而雙耳雙模式助聽既可提高患者雙耳聽覺，又可通過協(xié)同作用增加其對各頻段聲刺激的敏感性，使得此類患者擁有更好的聽覺能力，特別是在空間定位能力、言語辨別率、言語感知(噪聲環(huán)境中)等方面較單側(cè)人工耳蝸植入具有優(yōu)勢，故對于非植入耳有殘余聽力的患者提倡雙耳雙模式助聽。

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