許俊堂，北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)會(huì)血栓止血專業(yè)委員會(huì)委員。具有扎實(shí)的基礎(chǔ)和臨床基本功，擅長(zhǎng)冠心病、高血壓、心律失常等的診治，尤以血栓栓塞性疾病的防治見(jiàn)長(zhǎng)。

近年來(lái)，我國(guó)高血壓的患病率逐年上升。很多自我感覺(jué)身體狀況良好的中年人甚至是青年人，驟然間就戴上了高血壓的帽子。生活中的高血壓患者隨處可見(jiàn)，但對(duì)高血壓是怎么產(chǎn)生的、到底是身體哪里出了問(wèn)題、高血壓診療的關(guān)鍵是什么等問(wèn)題，了解的人卻不是很多。弄清楚下面8個(gè)問(wèn)題，能幫助您正確認(rèn)識(shí)高血壓。

Q：血壓是怎么形成的？

A：通常所說(shuō)的血壓，是血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，用毫米汞柱（mmHg）來(lái)表示。血壓測(cè)量通常使用聽(tīng)診法的水銀柱血壓計(jì)、示波法的電子血壓計(jì)和機(jī)械性的壓力表血壓計(jì)。另外，在臨床和科研工作中，我們還可以通過(guò)壓力傳感器（換能器）直接測(cè)定血管或者心腔內(nèi)壓力。

血壓是血液循環(huán)流動(dòng)和器官血流灌注的驅(qū)動(dòng)力，血壓太低會(huì)使得器官組織血流灌注減少，造成器官組織缺血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致循環(huán)休克。

血壓形成的動(dòng)力來(lái)自心臟射血，并受到大動(dòng)脈血管彈性和外周小動(dòng)脈血管阻力的調(diào)節(jié)。心臟每分鐘排血量等于每次收縮射出血量（每博量）乘以心率。血管不同于水管，大動(dòng)脈血管有彈性，當(dāng)心臟收縮和射血的時(shí)候，因彈性可緩解壓力的突然升高，使得收縮壓（高壓）不至于過(guò)高。

與此同時(shí)，大動(dòng)脈因彈性擴(kuò)張獲得了一定的勢(shì)能，就像我們用力爬到了滑梯的上面，當(dāng)心臟舒張和不射血的時(shí)候，由于外周小動(dòng)脈血管存在一定的阻力（外周血管阻力），同時(shí)大動(dòng)脈血管彈性回縮釋放出心臟收縮時(shí)蓄積的一部分勢(shì)能，就像我們從滑梯上自由滑落，心臟舒張的時(shí)候仍能維持血管內(nèi)一定的壓力，維持器官持續(xù)的血流灌注，這種壓力稱為舒張壓（低壓）。

Q：血壓為什么會(huì)高？

A：血壓升高是心臟收縮增強(qiáng)/射血增加，以及外周血管阻力增加共同作用的結(jié)果，并受大動(dòng)脈彈性的調(diào)節(jié)。單純心臟收縮力增強(qiáng)/射血增加就可以導(dǎo)致血壓升高，例如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、患甲亢時(shí)等，這種情況以收縮壓升高為主。當(dāng)外周血管阻力增加時(shí)，舒張壓會(huì)升高，例如外周小血管收縮或者發(fā)生硬化以后，心臟收縮力會(huì)相應(yīng)增強(qiáng)，以便克服心臟射血時(shí)的前向阻力，收縮壓也會(huì)同時(shí)升高。多數(shù)高血壓患者收縮壓和舒張壓同時(shí)升高，但不同患者兩者升高的幅度不一樣，許多年輕人以舒張壓升高為主。

隨著年齡的增長(zhǎng)，組織器官的老化和各種危險(xiǎn)因素的作用，大動(dòng)脈彈性逐漸下降，血管壁硬化（動(dòng)脈硬化）和斑塊形成（動(dòng)脈粥樣硬化）。當(dāng)心臟收縮的時(shí)候，由于大動(dòng)脈彈性下降，大動(dòng)脈不能充分?jǐn)U張，不能有效緩解心臟射血導(dǎo)致的壓力升高，造成收縮壓升高。與此同時(shí)，也由于動(dòng)脈彈性下降，動(dòng)脈管壁不能通過(guò)彈性擴(kuò)張積聚更多的勢(shì)能，這樣，當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈彈性回縮能力下降，導(dǎo)致心臟舒張期壓力下降，也就是舒張壓下降。我們常常發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老年人表現(xiàn)為單純收縮期性高血壓，既收縮壓升高，舒張壓不升高甚至下降。

Q：造成血壓波動(dòng)的原因有哪些？

A：血壓水平不僅受年齡因素影響，各種環(huán)境因素和生活方式對(duì)高血壓的發(fā)生發(fā)展，也起著非常重要的作用。而遺傳因素決定了高血壓的易感性，某些身體的、心理的和情感因素會(huì)造成血壓波動(dòng)增大，甚至是誘發(fā)和加重血壓升高的因素，很多疾病和用藥也會(huì)直接或者間接影響血壓水平。高血壓發(fā)生是年齡、遺傳、環(huán)境因素、生活方式，各種身體和心理因素共同作用的結(jié)果。男性面臨的壓力可能更大，生活方式也更加不健康，多數(shù)情況下男性高血壓的患病率高于女性。

正常生理情況下，血壓也不是一成不變的。血壓隨著生物周期，既日夜四季交替而波動(dòng)。站立時(shí)一般高于平臥;白天和清醒時(shí)高于夜間和睡眠時(shí);活動(dòng)時(shí)升高，情緒激動(dòng)升高，安靜和情緒穩(wěn)定時(shí)降低，甚至一個(gè)動(dòng)作和一個(gè)念頭都使得血壓發(fā)生變化。

機(jī)體存在調(diào)節(jié)血壓以及各種極端情況下維持血壓和保持器官血流相對(duì)恒定的機(jī)制，調(diào)節(jié)機(jī)制包括了神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)以及血管的自身調(diào)節(jié)。頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓存在壓力感受器，當(dāng)大動(dòng)脈內(nèi)壓力下降時(shí)，如從臥位到立位，感受器通過(guò)舌咽神經(jīng)將信息向上傳遞到腦干的延髓，然后通過(guò)迷走神經(jīng)下傳，減少迷走神經(jīng)沖動(dòng)，相對(duì)增加交感神經(jīng)緊張度，心臟收縮力增強(qiáng)、心率增快和血管收縮，導(dǎo)致血壓上升和維持立位血壓水平。相反，當(dāng)某種誘因?qū)е卵軆?nèi)壓力升高時(shí)，通過(guò)這種壓力感受性反射，機(jī)體就會(huì)降低交感神經(jīng)張力，起到減壓和維持血壓相對(duì)穩(wěn)定的作用。延髓是呼吸循環(huán)中樞，延髓對(duì)于血壓的調(diào)節(jié)還受到下丘腦的影響，長(zhǎng)期的精神緊張等因素也會(huì)通過(guò)下丘腦激活外周神經(jīng)體液因素，導(dǎo)致血壓升高。

生理情況下劇烈活動(dòng)或者精神應(yīng)激時(shí)，如跑馬拉松和打仗，疾病狀態(tài)下如急性失血失液、心衰發(fā)作時(shí)，機(jī)體交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心臟收縮力增強(qiáng)和心率增快，血管收縮和外周阻力增大，收縮壓和舒張壓一起升高;與此同時(shí)，機(jī)體兒茶酚胺（如腎上腺素和去甲腎上腺素）釋放增加，腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)等激活，這些體液因素會(huì)進(jìn)一步興奮心臟和收縮血管，同時(shí)減少尿量排出和增加血管內(nèi)容量負(fù)荷，起到維持血壓和重要器官如心臟和腦血流供應(yīng)的作用。

當(dāng)血壓突然下降或升高時(shí)，在一定的血壓波動(dòng)范圍之內(nèi)，各器官/組織的血管會(huì)自動(dòng)收縮/舒張，以便維持器官血流穩(wěn)定，既不會(huì)因高血壓出現(xiàn)器官血流過(guò)度灌注（如腦水腫和高血壓腦?。膊恢劣谝蜓獕合陆党霈F(xiàn)器官血流灌注減低，如腦缺血和缺血性腦梗死，但這種自身調(diào)節(jié)是短期的和有限度的。

Q：血壓一定要到醫(yī)院去測(cè)嗎？

A：不少高血壓患者在家?guī)缀醪涣垦獕海杩谥皇请娮友獕河?jì)不準(zhǔn)或者自己測(cè)不準(zhǔn);還有病友家里測(cè)的血壓和醫(yī)院里醫(yī)生測(cè)的不一樣，便自認(rèn)為醫(yī)生測(cè)得更準(zhǔn)或者醫(yī)生用的水銀柱血壓計(jì)更準(zhǔn);也有患者干脆買來(lái)水銀柱血壓計(jì)，再買個(gè)聽(tīng)診器，讓家人學(xué)習(xí)給自己測(cè);還有不少朋友拿著電子血壓計(jì)，當(dāng)醫(yī)生測(cè)完后用自己的電子血壓計(jì)再測(cè)一次，目的是驗(yàn)證自己的血壓計(jì)是不是很準(zhǔn)確;也有部分患者家庭自測(cè)血壓控制很好，到了醫(yī)院，不管醫(yī)生多忙，病人有多少，也非要醫(yī)生再測(cè)一次，以上各種情況都很有代表性。

電子血壓計(jì)到底準(zhǔn)不準(zhǔn)，水銀柱血壓計(jì)是不是更準(zhǔn)確，是不是非要在醫(yī)院測(cè)血壓才行？

水銀柱血壓計(jì)是標(biāo)準(zhǔn)方法，測(cè)定值mmHg也就是這么來(lái)的。水銀柱血壓計(jì)測(cè)定血壓對(duì)操作者技術(shù)要求高，難以規(guī)范化，很難掌握，經(jīng)常因操作等方面的原因影響測(cè)定結(jié)果。另外，由于水銀污染環(huán)境和損害醫(yī)務(wù)人員健康，多數(shù)國(guó)家早就不使用或者禁止使用水銀血壓計(jì)了。

電子血壓計(jì)是利用袖帶內(nèi)高靈敏度傳感器，采用示波法進(jìn)行血壓測(cè)量的。尤其上臂式電子血壓計(jì)測(cè)定值與水銀柱血壓計(jì)基本一致，多數(shù)情況下可以完全取代水銀柱血壓計(jì)。

由于操作簡(jiǎn)便，對(duì)操作者技術(shù)要求低，容易掌握，測(cè)定方法一致性好，很多情況下電子血壓計(jì)反而更加準(zhǔn)確。最近的加拿大高血壓指南明確推薦，除家庭自測(cè)血壓，診室血壓測(cè)定也推薦使用電子血壓計(jì)，另外氣壓表血壓計(jì)在國(guó)外應(yīng)用仍十分普遍。

血壓每時(shí)每刻都不一樣，因此即便連續(xù)測(cè)定血壓，每次測(cè)定值都可能不一樣，因?yàn)閮纱螠y(cè)定間血壓已經(jīng)變了。只要器械沒(méi)問(wèn)題，測(cè)定方法規(guī)范，沒(méi)有哪次準(zhǔn)哪次不準(zhǔn)，哪里準(zhǔn)哪里不準(zhǔn)，誰(shuí)測(cè)得準(zhǔn)誰(shuí)測(cè)得不準(zhǔn)或者哪種血壓計(jì)更準(zhǔn)的問(wèn)題，什么時(shí)候測(cè)的就是什么時(shí)候的血壓。

降壓藥物用量和劑量調(diào)整主要基于家庭血壓或者大多數(shù)生活狀態(tài)下的血壓，所以家庭自測(cè)血壓是必須的。很多病友在家里血壓很好甚至血壓都很低了，到了門診還是高血壓狀態(tài)（白大衣現(xiàn)象），如果你家里不測(cè)，醫(yī)生無(wú)法了解，只能依據(jù)診室血壓調(diào)藥，這樣在家里的血壓就可能很低，甚至發(fā)生危險(xiǎn)。

Q：低血壓也是一種病嗎？

A：臨床低血壓的定義比較困難，個(gè)人認(rèn)為不能單純以血壓水平論，更應(yīng)考慮有無(wú)因血壓低導(dǎo)致的器官缺血表現(xiàn)。

還有些人來(lái)門診看低血壓。正常人不存在“低血壓”這樣一種疾病，實(shí)際上許多人靜息情況下血壓低至80mmHg/50mmHg仍能正常地運(yùn)動(dòng)、工作和生活。但在營(yíng)養(yǎng)不良、失血、過(guò)敏、應(yīng)用某些藥物（某些治療前列腺肥大的藥物）、許多疾病（如腎上腺皮質(zhì)功能減退）、嚴(yán)重疾?。ㄈ鐢⊙Y）或者疾病的終末期（惡性腫瘤、心衰等）血壓也會(huì)下降，甚至出現(xiàn)休克表現(xiàn)。我們從臥位突然起立，如果過(guò)快和過(guò)猛，也會(huì)因一過(guò)性血壓減低出現(xiàn)頭暈。劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱環(huán)境、大量出汗、嘔吐和腹瀉、長(zhǎng)期進(jìn)食水減少或者節(jié)食也會(huì)導(dǎo)致血壓下降。

老年患者不但主動(dòng)脈彈性減低，頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器的敏感性下降，對(duì)于血壓變化的感知和調(diào)節(jié)減慢，容易導(dǎo)致血壓過(guò)高、過(guò)低和波動(dòng)過(guò)大，容易發(fā)生體位性低血壓。當(dāng)由臥位到立位，收縮壓下降大于20mmHg～30mmHg，舒張壓大干10mmHg稱為體位性低血壓，嚴(yán)重的體位性低血壓甚至?xí)l(fā)生體位性暈厥。

有些患者朋友在家不量血壓，就指著每月取藥時(shí)來(lái)門診讓醫(yī)生量一次血壓，殊不知多數(shù)情況下來(lái)門診量血壓的水平一般高于家里或者生活狀態(tài)。如果醫(yī)生完全按門診血壓調(diào)藥的話，往往會(huì)造成在家血壓過(guò)低甚至出現(xiàn)低血壓帶來(lái)的問(wèn)題。許多不經(jīng)常測(cè)量血壓的患者，一旦天氣轉(zhuǎn)暖或遇到大汗、吐瀉或者因?yàn)榧佑昧酥委熐傲邢俜蚀蟮乃幬铮恢胁挥X(jué)出現(xiàn)低血壓。

有的朋友對(duì)血壓變化過(guò)度敏感和過(guò)度反應(yīng)，血壓稍有變化便增加藥物，尤其服用快速降壓藥物如心痛定（硝苯地平片），容易導(dǎo)致不可控制的低血壓甚至其他風(fēng)險(xiǎn)，如心率增快、心肌缺血/心絞痛、誘發(fā)心衰和心律失常。尤其老年人對(duì)于高血壓的耐受性很好，只要血壓不是過(guò)高，一般不要急著把血壓降下來(lái)，降壓不當(dāng)導(dǎo)致的低血壓比高血壓本身危害可能還大。不要追求完美，偶爾的血壓高，尤其生氣、失眠、勞累、緊張或者疾病相關(guān)的血壓高不要急于增加藥物劑量，心情好了、睡好了，血壓自然就會(huì)下來(lái)。

Q：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為什么會(huì)有變化？

A：2017年11月14日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)AHA（AHA）聯(lián)合發(fā)布成人高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療指南，將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)改為≥130mmHg/80mmHg;不同年齡階段和危險(xiǎn)程度的高血壓患者，降壓的目標(biāo)值都是<130/80mmHg。做出這項(xiàng)更改的主要依據(jù)是流行病學(xué)資料以及在糖尿病和非糖尿病患者的兩項(xiàng)重要研究（ACCORD和SPRINT），將血壓降低小于正常血壓水平（<120mmHg/80mmHg）以下仍能夠得到獲益。美國(guó)最新指南在我國(guó)學(xué)術(shù)界和民間激起熱議，目前國(guó)內(nèi)尚未就此正式更改原有的高血壓指南。

我國(guó)高血壓防治形勢(shì)嚴(yán)峻，主要體現(xiàn)在診斷率、治療率和控制率仍然偏低，心腦血管疾病及相關(guān)死亡仍然呈上升趨勢(shì)，尤其在農(nóng)村地區(qū)。如果按照新的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)成年人高血壓患病率有可能從三分之一增加到差不多每?jī)扇酥芯陀幸粋€(gè)高血壓患者。

高血壓對(duì)任何國(guó)家都是巨大的疾病負(fù)擔(dān)，相關(guān)心腦血管疾病是主要的致死和致殘?jiān)?。我?guó)人口基數(shù)大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)服務(wù)水平仍有待完善和提高，短期內(nèi)難以抑制住高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素高發(fā)的勢(shì)頭。提高全民預(yù)防意識(shí)，倡導(dǎo)健康的生活方式，從發(fā)病源頭抑制高血壓的增長(zhǎng)勢(shì)頭，將是醫(yī)務(wù)界和全社會(huì)努力的方向之一。

（編輯余運(yùn)西）