尚彪 覃夏川 劉學(xué)彬 田鵬 劉娟 張鴻何剛白靜丁小燕

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院， 1.新生兒科；2.超聲科，四川 南充 637000)

隨著肺部超聲迅猛發(fā)展，對(duì)危急重癥患者具有明顯的評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為國內(nèi)外新生兒重癥監(jiān)護(hù)單位替代胸部X線而成為新生兒肺部疾病的一線診斷手段[1]。小于34周的早產(chǎn)兒易發(fā)生早產(chǎn)兒呼吸暫停、呼吸窘迫甚至呼吸衰竭，在臨床上需要機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣治療時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)、安全性和有效性等存在較大的爭議[3.4]。本研究采用肺部超聲連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)小于34周早產(chǎn)兒行機(jī)械通氣治療，對(duì)比分析肺部超聲指導(dǎo)下機(jī)械通時(shí)間、拔管時(shí)間[13]、拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)[11]、有效性和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013～2015年125例我院新生兒科收治的因呼吸暫停、呼吸窘迫[4，15]、呼吸衰竭需行機(jī)械通氣治療的小于34孕周的早產(chǎn)兒進(jìn)入本研究，隨機(jī)分為超聲指導(dǎo)組57例和非超聲指導(dǎo)組68例，采用詳細(xì)記錄兩組早產(chǎn)兒的疾病控制情況、機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)、成功率和不良反應(yīng)的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究納入早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)參照[2]《實(shí)用新生兒》第4版，胎齡小于37周，本項(xiàng)納入研究對(duì)象為小于34周的早產(chǎn)兒。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)械通氣 125例小于34孕周的早產(chǎn)兒均在出生后不久出現(xiàn)呼吸暫停、呼吸窘迫、呼吸衰竭，常規(guī)給予機(jī)械通氣治療，操作步驟嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范進(jìn)行。與此同時(shí)，積極抗感染治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給予靜脈營養(yǎng)支持治療。其中57例小于34孕周早產(chǎn)兒納入超聲指導(dǎo)組在進(jìn)行機(jī)械通氣過程中、機(jī)械通氣拔管中和拔管后期管理中應(yīng)用肺部超聲監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)機(jī)械通氣時(shí)間和通氣量的調(diào)節(jié)、輔助拔管時(shí)間的界定、指導(dǎo)拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)和拔管后不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)；另外68例小于34孕周早產(chǎn)兒則未采用超聲監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間和拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)。

1.2.2 肺部超聲的檢測(cè) 采用Mindray M9便攜式彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，配備凸陣(C5-1s)和線陣探頭(L12-4s)，探頭頻率5.0～12MHz，檢查時(shí)保持患兒安靜，取仰臥或側(cè)臥位，檢查時(shí)根據(jù)患兒體質(zhì)量指數(shù)和病變位置深度調(diào)整探頭類型和探頭頻率，探頭與肋骨垂直或平行，以腋前線，腋后線為界，將每側(cè)肺臟分為前、側(cè)、后3個(gè)區(qū)，雙側(cè)共計(jì)6個(gè)區(qū)域進(jìn)行掃查。檢查中采用連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，根據(jù)具有胸膜線異常、A線消失、肺滑消失、肺實(shí)變伴動(dòng)態(tài)支氣管充氣征或支氣管充液征、胸腔積液、肺泡間質(zhì)充氣征和過度充氣等表現(xiàn)，指導(dǎo)機(jī)械通氣時(shí)間和通氣量大小，輔助拔管時(shí)間界定，指導(dǎo)拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)和拔管后不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)參照Bouhemad等[13，5]提出的根據(jù)不同區(qū)域的超聲表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分以量化肺部病變。肺通氣超聲將肺部超聲超聲情況分成4級(jí)[13，5]。1級(jí)：正常通氣，可見肺滑，A 線偶見B線；2級(jí)：肺通氣量減少(B線間距7mm)；3級(jí)：肺部通氣嚴(yán)重減少(B線間距<3mm或呈彌漫性白肺樣改變)；4級(jí)：肺實(shí)變伴動(dòng)態(tài)支氣管充氣征。根據(jù)肺部超聲監(jiān)測(cè)由1～2位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生執(zhí)行，機(jī)械通氣治療后開始每天上午復(fù)查超聲，見圖1。

1.2.3 超聲指導(dǎo)方法 根據(jù)超聲評(píng)分決定機(jī)械通氣時(shí)間和通氣量大小并做臨床治療調(diào)整。超聲評(píng)分為4級(jí)時(shí)，處理繼續(xù)機(jī)械通氣并加強(qiáng)抗感染，減輕肺水腫等治療；超聲評(píng)分3級(jí)時(shí)，處理繼續(xù)機(jī)械通氣治療，根據(jù)氧合情況提高呼吸機(jī)參數(shù)，必要時(shí)加用PS物質(zhì)替代治療，可加大枸櫞酸咖啡因治療劑量；超聲評(píng)分2級(jí)時(shí)，處理繼續(xù)機(jī)械通氣并根據(jù)氧合調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為撤機(jī)做準(zhǔn)備；當(dāng)超聲評(píng)分為1級(jí)時(shí)為界定拔管時(shí)間，指導(dǎo)拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)和拔管后不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。

1.2.4 療效評(píng)價(jià) 顯效：拔管順利，病程中未再插管機(jī)械通氣，拔管后不伴有明顯的心動(dòng)過速、煩躁不安、喂養(yǎng)不耐受；有效：拔管后，伴氣促，需要CPAP或高流量吸氧，出現(xiàn)心動(dòng)過速、煩躁不安、喂養(yǎng)不耐受等臨床表現(xiàn)；無效：不能順利拔管，仍需機(jī)械通氣治療。

2 結(jié)果

2.1 超聲指導(dǎo)組和非超聲指導(dǎo)組組間拔管療效比較 超聲指導(dǎo)組57例中拔管總有效率為93.0%，其中顯效56.1%、有效36.8%和無效7.0%；非超聲指導(dǎo)組68例中總有效率為76.5%，其中顯效32.4%，有效45.6%和無效22.0%。兩組間總有效率、顯效、無效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

圖1 肺部超聲聲像圖Figure 1 Pulmonary ultrasonography注：a～d.箭頭所指為B線；e、f.箭頭所指為A線；g.胸膜線與B線；h.肺實(shí)變與胸腔積液

Table1Comparisonoftheeffectofultrasonicguidedgroupandnon-ultrasonicguidedgrouponmechanicalventilationductsofprematureinfantsunder34weeks

組別n顯效有效無效總有效率超聲指導(dǎo)組 5732(56.1)21(36.8)4(7.0)53(93.0)非超聲指導(dǎo)組6822(32.4)31(45.6)15(22.0)53(76.5)27.150.9765.4436.290PP=0.0110.365P=0.024P=0.014

2.2 機(jī)械通氣拔管后并發(fā)癥的比較 超聲指導(dǎo)組57例中機(jī)械通氣拔管后發(fā)生心動(dòng)過速5.3%、煩躁不安3.5%、喂養(yǎng)不耐受7.0%、電解質(zhì)紊亂1.8%、高血糖3.5%；非超聲指導(dǎo)組68例中心動(dòng)過速16.2%、煩躁不安14.7%、喂養(yǎng)不耐受19.1%、電解質(zhì)紊亂10.3%、高血糖10.3%。超聲指導(dǎo)組發(fā)生心動(dòng)過速、煩躁不安和喂養(yǎng)不耐受低于非超聲指導(dǎo)組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2兩組小于34周早產(chǎn)兒機(jī)械通氣拔管后并發(fā)癥比較[n，(×10-2)]

Table2Comparisonofpostoperativecomplicationsofmechanicalventilationofprematureinfantsunder34weekswascomparedwiththatoftheultrasonicsteeringgroupandthenon-ultrasonicguidinggroup

組別n心動(dòng)過速煩躁不安喂養(yǎng)不耐受高血糖超聲指導(dǎo)組 573(5.3)2(3.5)4(7.0)2(3.5)非超聲指導(dǎo)組6811(16.2)10(14.7)13(19.1)7(10.3)23.7134.4803.8642.137P0.0480.0320.0420.132

3 討論

既往認(rèn)為肺部是充滿氣體的臟器，既往認(rèn)為聲束難以穿透肺組織，肺部疾病的診斷是超聲診斷的盲區(qū)診斷有很大的局限性。近年來，隨著認(rèn)識(shí)的提高，研究發(fā)現(xiàn)通過超聲的間接征象能夠很好的反映出肺部疾病情況，從心源性肺水腫到急性肺損傷，從氣胸到肺炎，從間質(zhì)性肺疾病到肺梗塞和挫傷等疾病上，肺部超聲對(duì)多種急慢性肺部疾病的診斷具有非常高的敏感性和特異性[8.20]。由于超聲較X線CT具有無輻射傷害，便攜等優(yōu)點(diǎn)，有人認(rèn)為肺部超聲的檢查比X線具有更加明顯的優(yōu)勢(shì)。

超聲技術(shù)對(duì)肺部疾病的診斷和判斷主要根據(jù)是否出現(xiàn)胸膜線異常、A線消失、B線異常增多、肺滑消失、肺實(shí)變伴動(dòng)態(tài)支氣管充氣征或支氣管充液征、胸腔積液、肺泡間質(zhì)充氣征等表現(xiàn)判斷肺部疾病變化。但是在臨床工作中，一項(xiàng)指標(biāo)并不能反映出疾病的整體的情況，我們整合多項(xiàng)超聲指標(biāo)將肺部情況進(jìn)行評(píng)分，通過肺部超聲分?jǐn)?shù)來指導(dǎo)治療的方式。

早產(chǎn)兒各種臟器發(fā)育不完善，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥危及生命，尤其是小于34周的早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸暫停、呼吸窘迫甚至呼吸衰竭，在臨床上需要機(jī)械通氣治療，但機(jī)械通氣治療時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管中安全性和有效性及并發(fā)癥的發(fā)生是影響治療的關(guān)鍵，如何提高新生兒重癥監(jiān)護(hù)單位小于34周的早產(chǎn)兒機(jī)械通氣治療的成功率逐漸成為研究的熱點(diǎn)[16]。本研究采用肺部超聲為主要監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)手段，將肺部超聲情況進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分指導(dǎo)在呼吸暫停、呼吸窘迫或呼吸衰竭的小于34周的早產(chǎn)兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療過程中的治療時(shí)間、通氣量的調(diào)節(jié)、拔管時(shí)間、拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)和拔管后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)中的作用和價(jià)值，研究結(jié)果提示顯示肺部超聲技術(shù)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)單位小于34周的早產(chǎn)兒機(jī)械通氣治療能有效評(píng)估早產(chǎn)兒肺部疾病治療的療效，指導(dǎo)拔管時(shí)間的選擇，輔助拔管過程中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)并成功進(jìn)行拔管，較傳統(tǒng)診斷方法明顯提高拔管的成功率，并且降低拔管后的并發(fā)癥。超聲評(píng)分能夠在各種不同情況下監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)機(jī)械通氣量的調(diào)節(jié)、通氣時(shí)間、拔管過程中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)，提高機(jī)械通氣治療的成功率，降低拔管圍術(shù)期的并發(fā)癥，安全有效。

4 結(jié)論

本文資料顯示，肺部動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)應(yīng)用于小于34周的早產(chǎn)兒機(jī)械通氣圍拔管中有重要的臨床價(jià)值，具有安全、快速、方便、有效、非侵入性、無放射性損傷和可重復(fù)的特點(diǎn)。適合各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Mohammed S, Nour I, Shabaan AE,etal.High versus low-dose caffeine for apnea of prematurity: a randomized controlled trial[J].Eur J Pediatr,2015,174(7):949-956.

[2] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕．實(shí)用新生兒學(xué)[M]．第4 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011;245-247．

[3] Manley BJ, Doyle LW, Owen LS,etal.Extubating Extremely?Preterm Infants: Predictors of Success and Outcomes following Failure[J].J Pediatr, 2016, 5. pii: S0022-3476 (16)00164-5. doi: 10.1016/j.jpeds, 2016.02.016.

[4] Lovrenski J, Sorantin E, Stojanovi? S,etal.Srp Arh Celok Lek[J]. Evaluation of Surfactant Replacement Therapy Effects--A New Potential Role of Lung Ultrasound,2015,143(11-12):669-675.

[5] Brat R, Yousef N, Klifa R,etal. Lung?Ultrasonography?Score to Evaluate Oxygenation and Surfactant Need in Neonates Treated With Continuous Positive Airway Pressure[J].JAMA Pediatr, 2015,169(8): 151797.

[6] Migliaro F, Sodano A, Capasso L,etal.Lung ultrasound-guided emergency pneumothorax needle aspiration in a very preterm infant[J].BMJ Case Rep, 2014, pii: bcr2014206803. doi: 10.1136/bcr-2014-206803.

[7] Vergine M, Copetti R, Brusa G,,etal.Lung ultrasound accuracy in respiratory distress syndrome and transient tachypnea of the newborn[J].Neonatology, 2014, 106(2):87-93.

[8] Liu J, Liu Y, Wang HW,etal.Zhonghua Er Ke Za Zhi[J]. Lung ultrasound for diagnosis of neonatal atelectasis, 2013, 51(9):644-648.

[9] Raimondi F, Migliaro F, Sodano A,etal.Can neonatal lung ultrasound monitor fluid clearance and predict the need of respiratory support[J]. Crit Care, 2012,16(6):220. doi: 10.1186/cc11865.

[10] Cattarossi L.Lung ultrasound: its role in neonatology and pediatrics[J].Early Hum Dev, 2013,89(1): 17-9. doi: 10.1016/S0378-3782(13)70006-9.

[11] Nobile S, Carnielli VP.Caffeine for preterm infants: current indications and uncertainties[J].Acta Biomed, 2015,86(1):32-35.

[12] Raimondi F, Migliaro F, Sodano A,etal. Use of neonatal chest ultrasound to predict noninvasive ventilation failure[J]. Pediatrics, 2014, 134(4):1089-94.

[13] Bouhemad B, Brisson H, Le-Guen M,etal. Bedside ultrasound assessment of positive end-expiratory pressure-induced lung recruitment[J]. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 2011, 183(3):341-7.

[14] Liu J, Cao H Y, Liu Y. [Lung ultrasonography for the diagnosis of neonatal respiratory distress syndrome: a pilot study].[J]. Zhonghua Er Ke Za Zhi Chinese Journal of Pediatrics, 2013, 51(3):205-210.

[15] Hiles M, Culpan A M, Watts C,etal. Neonatal respiratory distress syndrome: Chest X-ray or lung ultrasound A systematic review[J]. Ultrasound, 2017, 25(2):80-91.

[16] Liu J, Chi J H, Ren X L,etal. Lung ultrasonography to diagnose pneumothorax of the newborn[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2017.

[17] Liu J, Fu W, Chen S W,etal. [Diagnosis of pulmonary hemorrhage of the newborn infants using lung ultrasonography][J]. Zhonghua er ke za zhi = Chinese journal of pediatrics, 2017, 55(1):46.

[18] Ibrahim M, Omran A, Ibrahim M,etal. Lung Ultrasound in Early Diagnosis of Neonatal Ventilator Associated Pneumonia before Any Radiographic or Laboratory Changes[J]. Case Reports in Pediatrics,2016,(2016-11-6), 2016, 2016:1-4.

[19] Liu J, Cao H Y, Fu W. Lung ultrasonography to diagnose meconium aspiration syndrome of the newborn[J]. Journal of International Medical Research, 2016, 44(6).

[20] Cattarossi L, Copetti R, Brusa G,etal. Lung Ultrasound Diagnostic Accuracy in Neonatal Pneumothorax[J]. Canadian Respiratory Journal, 2016, 2016(3):6515069.

[21] Raimondi F, Rodriguez F J, Aversa S,etal. Lung Ultrasound for Diagnosing Pneumothorax in the Critically Ill Neonate[J]. Journal of Pediatrics, 2016, 175:74-78.