侯玉森 曹玉玨

[摘要]作為修復(fù)面頸部損傷的最常用皮瓣之一，額部皮瓣因其血供豐富、毗鄰受區(qū)、色澤和質(zhì)地良好等解剖優(yōu)勢，被廣泛用于面頸部瘢痕、色素痣、腫瘤等皮損術(shù)后的修復(fù)及鼻、眼瞼等器官的再造。隨著與軟組織擴(kuò)張、皮瓣延遲、皮瓣預(yù)構(gòu)及顯微外科等技術(shù)的聯(lián)合運(yùn)用，額部皮瓣臨床適應(yīng)證更廣，手術(shù)技巧更豐富多樣。本文就額部皮瓣的臨床應(yīng)用技巧及相關(guān)適應(yīng)證做一綜述。

[關(guān)鍵詞]額部皮瓣；軟組織擴(kuò)張術(shù)；預(yù)構(gòu)皮瓣；顯微外科

[中圖分類號]R730.56 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）03-0152-03

Techniques and indications of Forehead Flap in Clinical Application

HOU Yu-sen，CAO Yu-jue

（Department of Burn and Plastic Surgery，Beijing Youanmen Hospital，Beijing 100069， China）

Abstract： Forehead flap，as one of the most commonly used flaps in defect reconstruction of the head and neck， has many anatomical advantages，such as sufficient blood supply， closing to the recipient site， well match to the recipient in color and texture， was widely used in the repair of scar， pigmented nevus， tumour and other skin lesions on the face， while used in the reconstruction of nasal and eyelid. With the combined application of soft tissue expansion，flap delay，prefabricated skin flap and microsurgery technique， the clinical indications of the frontal flap are more extensive and the surgical techniques are more varied. The clinical application and related techniques of the frontal flap was reviewed in the paper.

Key words： forehead flap； soft tissue expansion； prefabricated skin flap； microsurgical technique

額部皮瓣作為面頸部皮膚軟組織及器官修復(fù)重建的最常用皮瓣之一，最早由印度Susrata Samhita利用其行鼻再造，故額部皮瓣又稱印度皮瓣。因色澤、質(zhì)地優(yōu)良，組織量大，血供豐富及毗鄰受區(qū)等優(yōu)勢，額部皮瓣已被廣泛應(yīng)用于顏面部瘢痕、色素痣、血管瘤及腫瘤等病變組織切除術(shù)后的修復(fù)重建及鼻、上下眼瞼、唇等組織器官的再造。該皮瓣的臨床應(yīng)用如此之廣，除上述自身解剖學(xué)優(yōu)勢外，亦得益于軟組織擴(kuò)張技術(shù)、延遲技術(shù)、皮瓣預(yù)構(gòu)、皮瓣預(yù)制、顯微外科技術(shù)及組織工程等方面的發(fā)展與運(yùn)用，使其面積增加、血運(yùn)及結(jié)構(gòu)得以改善。本文旨在對額部皮瓣的臨床應(yīng)用及相關(guān)技術(shù)做一總結(jié)。

1 額部皮瓣解剖結(jié)構(gòu)

額部皮瓣解剖層次分為皮膚、皮下組織及額肌三層，神經(jīng)和血管均位于皮下組織層。其中，支配神經(jīng)包括面神經(jīng)顳支、滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng)；血液供應(yīng)主要有兩套系統(tǒng)：橫向的顳淺動脈額支和縱向的滑車上動脈及眶上動脈[1]。顳淺動脈額支在耳屏上方約3cm處發(fā)出，管徑約2mm，向前上方走行，并分出額頂支和額橫支兩分支，走行于額肌淺面與皮下組織層，為走行區(qū)域內(nèi)的頭皮所有層次提供血液供應(yīng)。滑車上動脈從滑車上切跡出眶后垂直向上走行，在下2/3額部走行于額肌內(nèi)，在上1/3額部走行于淺層皮下、皮內(nèi)?？羯蟿用}經(jīng)眶上孔出眶后，分為深、淺兩支，分別走行于皮下組織和額肌下。因此，額部皮瓣屬于典型的軸型皮瓣，上述三條知名動脈均可為蒂，拆分為三類獨(dú)立的穿支皮瓣。Cordova等[2]報(bào)道15例滑車上螺旋槳穿支皮瓣修復(fù)鼻缺損，皮瓣成活良好。何林等[3]以缺損對側(cè)眶上動脈為蒂的額部皮瓣經(jīng)皮下竇道轉(zhuǎn)移至缺損上瞼，并做額肌瓣輔助再造上瞼的睜眼功能，結(jié)合游離黏膜移植成功完成缺損上瞼外觀及功能的雙重修復(fù)。由于兩套供血系統(tǒng)之間有豐富的吻合支，這些皮瓣既可單獨(dú)使用，也可組合應(yīng)用。燕靜杰等[4]證實(shí)，應(yīng)用顳淺及眶上滑車上血管為雙蒂的額部擴(kuò)張皮瓣可較好地修復(fù)面部大面積缺損，相對于單蒂皮瓣血運(yùn)更豐富，避免了皮瓣遠(yuǎn)端壞死。此外，利用滑車上動脈穿行于額肌及皮下的特點(diǎn)，有術(shù)者設(shè)計(jì)出“額部階梯肌皮瓣”，更精確地用于修復(fù)鼻背、鼻尖、鼻翼及鼻小柱等不同單元[5]。正是上述額部皮瓣的解剖優(yōu)勢，使其設(shè)計(jì)靈活、多樣，為術(shù)者提供了更多的選擇空間。同時，這也要求術(shù)者熟悉掌握額部皮瓣解剖理論知識，熟練手術(shù)解剖技巧。尤其對于低年資，臨床經(jīng)驗(yàn)較少的整形外科醫(yī)師，筆者建議術(shù)前應(yīng)用多普勒技術(shù)探查標(biāo)記血管走向，可大大減少術(shù)中誤傷血管的幾率，提高所轉(zhuǎn)皮瓣的存活率。

2 皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)在額部皮瓣中的應(yīng)用

皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)簡稱皮膚擴(kuò)張術(shù)，是指將皮膚軟組織擴(kuò)張器置入正常皮膚軟組織下，通過注射壺向擴(kuò)張囊內(nèi)注射液體，用以增加擴(kuò)張器容量，使組織和表皮細(xì)胞的分裂增殖及細(xì)胞間隙增大，從而增加皮膚軟組織面積的一種方法[6]。此技術(shù)應(yīng)用到額部皮瓣，彌補(bǔ)了額部即時皮瓣相對面積小，受蒂部位置限制，修復(fù)面積有限，轉(zhuǎn)移術(shù)后繼發(fā)瘢痕增生等缺點(diǎn)。此前，額部皮瓣僅以修復(fù)鼻、眼瞼等中、上面皮膚軟組織為主，且術(shù)后皮瓣供區(qū)瘢痕外露。目前，擴(kuò)張后的額部皮瓣可修復(fù)上至顱頂，下至包括頦頸部在內(nèi)的面部各單元軟組織缺損及上下眼瞼、鼻、唇及胡須等組織器官的再造與重建，同時供區(qū)瘢痕可隱匿于發(fā)際線[7]。吳焱秋等[8]采用額部擴(kuò)張雙蒂軸型皮瓣修復(fù)老年顱頂慢性難治性潰瘍，操作簡便，創(chuàng)傷相對較小，臨床效果滿意。張家建等[9]報(bào)道擴(kuò)張后的額部皮瓣完全滿足修復(fù)鼻及上唇缺損之需，且色澤與正常皮膚一致，供區(qū)可直接縫合，留瘢痕小。范金財(cái)?shù)萚10]在利用雙蒂額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)下頜部瘢痕的同時，靈活使用帶毛發(fā)的皮瓣旋轉(zhuǎn)直接進(jìn)行胡須重建，使男性患者外觀更加美觀。但皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)需分期手術(shù)，周期長，費(fèi)用高，對于經(jīng)濟(jì)困難的患者或依從性差的幼兒需綜合考慮是否選擇該手術(shù)方案。此外，額部擴(kuò)張器在注水期間，其持續(xù)壓力可引起顱骨臨時性凹陷畸形[11]。因此，術(shù)者在選擇利用額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面時需謹(jǐn)慎，在一期手術(shù)中，盡量將擴(kuò)張器遠(yuǎn)離鈦網(wǎng)邊緣埋置，防止引起鈦網(wǎng)變形、移位，甚至顱內(nèi)腦組織損傷。

3 皮瓣血運(yùn)改善技術(shù)在額部皮瓣中的應(yīng)用

額部擴(kuò)張皮瓣在面積增大的同時，也提高了這一軸型皮瓣的長寬比例，加之扭轉(zhuǎn)角度過大，勢必增加了皮瓣遠(yuǎn)端缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在單蒂皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)中，靜脈回流障礙常常導(dǎo)致皮瓣壞死。為改善額部擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)，提高其存活率，皮瓣預(yù)構(gòu)技術(shù)、延遲技術(shù)及顯微外科技術(shù)被加以引入運(yùn)用。

3.1 皮瓣預(yù)構(gòu)技術(shù)：預(yù)構(gòu)的概念是將知名血管束或含有知名血管的筋膜肌肉等組織移位于隨意型皮瓣下方，或?qū)⒂坞x皮片移植于含有血管束并有豐富血運(yùn)的筋膜、大網(wǎng)膜等組織上，將隨意型皮瓣轉(zhuǎn)化為由知名血管供血的軸型組織瓣以供局部轉(zhuǎn)移或游離移植[12]。沈祖堯等[13]證明預(yù)構(gòu)皮瓣血管化的過程主要是：植入的血管和皮瓣固有血管直接溝通，或植入的血管自身形成完整的血管網(wǎng)并供應(yīng)整個皮瓣。預(yù)構(gòu)皮瓣技術(shù)的本意是改善豐富皮瓣的血運(yùn)，由于顳淺動脈額支的伴行靜脈不恒定，常導(dǎo)致以顳淺血管為蒂的額部皮瓣在手術(shù)后出現(xiàn)皮瓣靜脈回流不暢。而顳淺動靜脈頂支血運(yùn)恒定，將其轉(zhuǎn)移到額部皮瓣下方，可改善術(shù)后以顳淺血管為蒂的單蒂額部皮瓣的靜脈回流[14]。

3.2 延遲技術(shù)：皮瓣延遲技術(shù)，其根本目的也是通過改變皮瓣內(nèi)血管解剖結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)及血流方向，豐富皮瓣的血供[15]。目前皮瓣延遲方法主要有以下幾種：阻隔皮瓣延遲術(shù)、血管結(jié)扎或栓塞、非外科延遲方式如化學(xué)延遲、夾具阻斷法、激光照射等。文輝才等[16]報(bào)道二期手術(shù)中在額部擴(kuò)張皮瓣上方設(shè)計(jì)兩條橫向平行的切口線，將額支血管蒂部置于兩條切口線中間，切開皮膚、皮下組織直至擴(kuò)張器包膜表面，切斷切開內(nèi)血管，分層縫合，可豐富皮瓣內(nèi)血供，有助于三期皮瓣轉(zhuǎn)移的存活。在無外來血供增加的情況下，延遲技術(shù)可使額部擴(kuò)張皮瓣內(nèi)部原有血管網(wǎng)代償性增生與擴(kuò)張，有效保障皮瓣轉(zhuǎn)移斷蒂后的血供穩(wěn)定。

3.3 顯微外科技術(shù)：顯微外科學(xué)技術(shù)，尤其小血管吻合技術(shù)的發(fā)展，解決了游離皮瓣的血供問題，使皮瓣可以“長途跋涉”。單蒂額部皮瓣因其轉(zhuǎn)移方式靈活多變而被廣泛應(yīng)用。但臨床上單蒂額部擴(kuò)張皮瓣因過長、過寬或扭轉(zhuǎn)等因素，往往出現(xiàn)遠(yuǎn)端靜脈回流障礙并發(fā)癥，一定程度上限制了額部皮瓣的應(yīng)用。為此，受遠(yuǎn)端吻接血管的超血供皮瓣啟發(fā)，甘承等[17]利用血管吻合技術(shù)將額部擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)端動靜脈血管束吻接于受區(qū)血管床，以“內(nèi)增壓”的手段有效改善皮瓣的靜脈回流，降低了額部皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流障礙并發(fā)癥的發(fā)生率。

如前所述，額部皮瓣術(shù)后發(fā)生壞死大多出現(xiàn)在單側(cè)顳淺動靜脈為蒂的皮瓣中，其主要因素往往是靜脈回流障礙，而非動脈血供問題。因此，改善靜脈回流的皮瓣預(yù)構(gòu)技術(shù)及微小血管吻合技術(shù)，在額部皮瓣應(yīng)用中顯得尤為重要，而主要豐富動脈血供的延遲技術(shù)，其應(yīng)用價值就相對小些。

4 皮瓣預(yù)制技術(shù)在額部皮瓣中的應(yīng)用

為滿足受區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，將皮瓣中加入軟骨、骨及生物支架材料等再制作的皮瓣稱為預(yù)制皮瓣，與皮瓣預(yù)構(gòu)不同。前面提到皮瓣預(yù)構(gòu)主要解決的是皮瓣血供問題，而預(yù)制更側(cè)重于改善皮瓣的解剖架構(gòu)，以最大限度地近似于受區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。也有學(xué)者認(rèn)為，前者是后者概念意義上的延伸和改進(jìn)，故也存在兩概念混用現(xiàn)象。寧金龍[18]報(bào)道，在一期皮下埋置擴(kuò)張器同時在額部皮瓣下移植中厚皮片做襯里，二期利用帶襯里的預(yù)制擴(kuò)張額部皮瓣成功修復(fù)鼻側(cè)面洞穿性缺損。利用額部皮瓣進(jìn)行全鼻再造中，由于皮瓣缺少軟骨的支撐，再造后的鼻子三維結(jié)構(gòu)往往不盡人意。尤建軍等[19]通過預(yù)制技術(shù)在額部皮瓣擴(kuò)張之前，將襯里和軟骨支架一期形成，可降低二期皮瓣轉(zhuǎn)移的操作難度，更好地維持遠(yuǎn)期襯里和支架對外被的支撐。皮瓣預(yù)制技術(shù)不僅減少了手術(shù)次數(shù)，更符合美學(xué)意義，豐富了額部皮瓣用于面部整形，尤其是立體三維結(jié)構(gòu)要求較高的鼻整形中的手術(shù)技巧。

綜上所述，軟組織擴(kuò)張技術(shù)、皮瓣延遲、皮瓣預(yù)制、預(yù)構(gòu)技術(shù)及顯微外科技術(shù)等技術(shù)的綜合應(yīng)用，擴(kuò)大了額部皮瓣在面頸部組織缺損修復(fù)和器官再造的適應(yīng)證，豐富了手術(shù)技巧。不過在具體術(shù)式適應(yīng)證上，有些學(xué)者也提出了不同觀點(diǎn)。比如對于鼻缺損的修復(fù)或再造，近2年有學(xué)者研究認(rèn)為上臂內(nèi)側(cè)皮瓣無論在成活率、鼻外形，還是供瓣區(qū)瘢痕情況，均優(yōu)于額部（擴(kuò)張）皮瓣[20-21]。筆者認(rèn)為，面對復(fù)雜多樣的病例，術(shù)者還需結(jié)合具體傷情、患者意愿等因素綜合考慮利用額部皮瓣。對于額部皮瓣的不足，我們還需繼續(xù)改進(jìn)。尤其目前組織工程學(xué)發(fā)展迅猛，隨著人工材料研發(fā)的進(jìn)步，額部皮瓣的預(yù)制技術(shù)將更加完善，使其應(yīng)用更加靈巧而廣泛，這有待于多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作進(jìn)一步技術(shù)創(chuàng)新。

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