龍正錫 羅麗華

[摘要]目的 分析經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕早期妊娠中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2013年2月～2017年1月我院收治的子宮瘢痕妊娠患者44例，全部患者均給予經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)，并和術(shù)后病理檢查結(jié)果相比較，對(duì)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)的診斷符合率進(jìn)行計(jì)算，對(duì)聲像圖特征進(jìn)行分析。結(jié)果 超聲檢查結(jié)果顯示，40例與術(shù)后病理檢查結(jié)果相符，4例漏診，臨床診斷符合率為90.91%（40/44）；28例妊娠囊鑲嵌在子宮瘢痕處，10例為團(tuán)塊型，6例妊娠囊完全處于宮腔中下段或者宮腔內(nèi)。結(jié)論 采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)，能為早期診斷子宮瘢痕妊娠提供科學(xué)依據(jù)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)陰道彩色多普勒超聲；滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)；剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕早期妊娠

[中圖分類號(hào)] R713.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（c）-0071-03

[Abstract]Objective To analyze the application value of transvaginal color doppler ultrasound testing of trophoblast blood flow signal in early pregnancy with cesarean scar.Methods Forty - four patients with uterine scar pregnancy were selected from February 2013 to January 2017 in our hospital.All patients were given transvaginal color Doppler ultrasound detection，and compared with postoperative pathological examination results，the diagnostic coincidence rate of transvaginal color Doppler ultrasound detection was calculated，and the ultrasonographic characteristics were analyzed.Results Ultrasound examination showed that 40 cases were in accordance with postoperative pathological examination results，4 cases were missed diagnosis，clinical diagnosis coincidence rate was 90.91% （40/44）.Gestational sac was embedded in uterine scar in 28 cases，mass in 10 cases and 6 cases of gestational sac were completely in the middle and lower uterine cavity or uterine cavity.Conclusion In the early diagnosis of pregnancy with cesarean scar，transvaginal color doppler ultrasound testing plays a significant role.In terms of pregnancy with cesarean scar，its sonographic feature is mainly demonstrated by the blood flow signal of the existence of low-resistent trophoblast around the gestation sac，which is really important to early accurate diagnosis of cesarean scar pregnancy.

[Key words]Transvaginal color doppler ultrasound；Trophoblastic blood flow signal；Cesarean section；Uterine scar early pregnancy

子宮瘢痕妊娠是臨床中非常罕見的一種異位妊娠，其發(fā)生概率約為0.045%，具體是指胚胎組織或者孕囊在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床[1]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，最近幾年選擇剖宮產(chǎn)的人數(shù)越來(lái)越多，及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，同時(shí)制訂科學(xué)和合理的治療對(duì)策，能讓大出血和子宮破裂的發(fā)生概率顯著降低，進(jìn)而對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行顯著改善，讓患者的生命健康和安全得以保證[2]。本研究主要分析了經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)對(duì)于診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕早期妊娠的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2017年1月我院收治的子宮瘢痕妊娠患者44例作為本研究對(duì)象， 患者年齡24～41歲，平均（33.7±2.5）歲；全部患者均存在停經(jīng)史；停經(jīng)時(shí)間40～81 d，平均（53.7±4.1）d；6例患者存在下腹隱痛不適，18例患者存在陰道不規(guī)則出血；距上次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間為8個(gè)月～6.1年，平均（3.3±1.4）年。

1.2 方法

全部患者均給予經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)，選擇Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀和陰道探頭，探頭頻率設(shè)置為5～9 MHz。對(duì)患者盆腔內(nèi)子宮附件進(jìn)行經(jīng)陰道超聲常規(guī)檢查，對(duì)子宮切口部位及其與妊娠囊的關(guān)系進(jìn)行重點(diǎn)觀察，并選擇彩色多譜勒血流圖（CDFI）來(lái)觀察和了解血流分布狀況，利用頻譜多普勒取樣來(lái)對(duì)血流性質(zhì)進(jìn)行判斷，同時(shí)對(duì)血流的阻力指數(shù)（RI）值進(jìn)行測(cè)定。和術(shù)后病理檢查結(jié)果相比較，對(duì)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)的診斷符合率進(jìn)行計(jì)算，觀察分析聲像圖特征。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1彩色多普勒超聲檢測(cè)結(jié)果的觀察

40例患者的彩色多普勒超聲檢測(cè)結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果相符，4例漏診，臨床診斷符合率為90.91%（40/44）；全部44例患者中，28例為妊娠囊鑲嵌在子宮瘢痕處，10例為團(tuán)塊型，6例為妊娠囊完全處于宮腔中下段或者宮腔內(nèi)，其中4例漏診（表1）。

2.2聲像圖特征分析

①妊娠囊鑲嵌在子宮瘢痕處：超聲檢查共發(fā)現(xiàn)28例，無(wú)漏診病例，妊娠囊內(nèi)存在卵黃囊，16例患者存在胎心和胚芽。妊娠囊著床位置為子宮切口處偏心，附著處子宮肌層變薄或者表現(xiàn)為連續(xù)性中斷，如果妊娠囊較大，部分可能向?qū)m腔突出，表現(xiàn)為 “茄”形；CDFI檢查結(jié)果表明，瘢痕處妊娠囊周邊存在血流信號(hào)，表現(xiàn)為片狀或者簇狀，而且色彩明亮，阻力指數(shù)<0.5，包絡(luò)線模糊，頻譜表現(xiàn)為雙向或者單向。②妊娠囊完全處于宮腔中下段或者宮腔內(nèi)：共6例，超聲檢查漏診4例。6例患者在首次檢查診斷時(shí)，停經(jīng)史均>52 d。其中2例患者的停經(jīng)時(shí)間為80 d，妊娠囊完全處在宮腔內(nèi)，存在長(zhǎng)度為2.0 cm的胚芽，存在胎心搏動(dòng)，妊娠囊下段和子宮切口處的距離超過2.0 cm，超聲檢查結(jié)果顯示為宮內(nèi)早孕，選擇藥物流產(chǎn)和清宮處理，術(shù)中出現(xiàn)大出血，超聲檢查顯示宮腔下段前壁存在混合性團(tuán)塊，其大小為6 cm×5 cm，局部肌層喪失，突向膀胱側(cè)漿膜層，CDFI檢查發(fā)現(xiàn)以切口區(qū)為主的團(tuán)塊周邊的滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)比較豐富，疑似為瘢痕妊娠。4例患者妊娠囊位于宮腔中下段，存在卵黃囊，妊娠囊下段并沒有嵌入到子宮切口處。2例患者無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，超聲檢查結(jié)果顯示為宮腔下段早孕，經(jīng)后期臨床治療證實(shí)為瘢痕妊娠；2例患者的CDFI檢查結(jié)果表明妊娠囊下段存在血流信號(hào)，并向?qū)m腔前壁瘢痕組織內(nèi)延伸，滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)豐富，并經(jīng)臨床證實(shí)。③團(tuán)塊型：超聲檢查共發(fā)現(xiàn)10例，無(wú)漏診病例。子宮下段前壁切口處檢測(cè)到團(tuán)塊回聲，大小不同，表現(xiàn)為混合性，大團(tuán)塊會(huì)占據(jù)大部分宮腔，并向前壁下段漿膜層突出，切開區(qū)子宮肌層較薄或者消失，層次分解模糊，切口區(qū)混合性團(tuán)塊周邊的滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)比較豐富， RI<0.5。

3 討論

英國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)在1978年首次報(bào)道了子宮瘢痕妊娠，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展和進(jìn)步的過程中，經(jīng)陰道超聲技術(shù)也得到了快速發(fā)展和完善，子宮瘢痕妊娠的診斷時(shí)間也在不斷提前[3]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在子宮瘢痕妊娠患者中，大約有超過72%的患者存在2次或者以上的剖宮產(chǎn)史，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生概率和剖宮產(chǎn)手術(shù)的次數(shù)有直接關(guān)系，剖宮產(chǎn)手術(shù)的次數(shù)越多，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生概率也越高，出現(xiàn)這種情況主要是因?yàn)槎啻纹蕦m產(chǎn)手術(shù)會(huì)增加瘢痕處的表面積[4]。現(xiàn)階段有關(guān)子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制和發(fā)病原因還并不清楚。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)手術(shù)后瘢痕處纖維化，肌層會(huì)變得菲薄，因此容易出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血、子宮破裂等，會(huì)對(duì)患者的生命健康和安全造成嚴(yán)重影響，所以對(duì)子宮瘢痕妊娠進(jìn)行早期診斷就顯得非常關(guān)鍵[5]。

子宮瘢痕妊娠患者的癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、陰道出血，但是有>1/3的患者并無(wú)臨床癥狀，所以在對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕早期妊娠進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用影像學(xué)輔助檢查[6]。陰道超聲檢查則是臨床中應(yīng)用比較廣泛的一種影像學(xué)輔助檢查方法，采用陰道超聲檢查，沿子宮長(zhǎng)軸在妊娠囊平面實(shí)施矢狀面觀察，對(duì)于定位子宮前壁下段和妊娠囊非常重要。超聲檢查診斷子宮瘢痕妊娠的標(biāo)準(zhǔn)為：宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊回聲，內(nèi)膜清晰；孕囊位置子宮瘢痕處；宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊回聲；膀胱和孕囊間并無(wú)有效子宮肌層。如果妊娠囊的體積大，妊娠囊沿著宮腔方向生長(zhǎng)，剖宮產(chǎn)切口和妊娠囊下端缺乏密切的聯(lián)系，采用二維圖像進(jìn)行檢查容易出現(xiàn)漏診的情況，在這種情況下通過對(duì)妊娠囊滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)而對(duì)切口瘢痕人數(shù)進(jìn)行鑒別診斷就顯得非常重要[7]。

本研究中，超聲檢查共發(fā)現(xiàn)28例子宮瘢痕妊娠患者的妊娠囊處于子宮瘢痕處，妊娠囊周邊的滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)比較豐富，而且表現(xiàn)為低阻力，能對(duì)子宮瘢痕妊娠進(jìn)行明確診斷[8]；對(duì)于停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、妊娠囊體積較大的患者來(lái)講，妊娠囊則可能完全處在宮腔中下段或者宮腔內(nèi)，妊娠囊下端和子宮切口處的距離超過2 cm，在這種情況下僅僅采用二維聲像圖無(wú)法對(duì)子宮瘢痕妊娠進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，本研究共4例患者漏診，當(dāng)時(shí)并沒有對(duì)患者的病史進(jìn)行詳細(xì)詢問，僅僅根據(jù)二維圖像宮腔內(nèi)存在胚芽胎心和孕囊，沒有發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，即診斷為宮腔中下段早孕或者早孕，患者在流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血，在宮腔前壁下段形成胎殘和大血腫[9]。另外，有2例患者的妊娠囊處在宮腔中下段，未嵌入子宮瘢痕處，妊娠囊周邊及下方具有滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，向子宮前壁瘢痕處延伸，超聲檢查考慮為子宮瘢痕妊娠，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)[10]。對(duì)于10例團(tuán)塊型子宮瘢痕妊娠患者的診斷，因?yàn)轳：厶幦焉锏牧鳟a(chǎn)不完全，宮腔前壁下段存在混合性回聲團(tuán)塊，子宮前壁下段肌層和團(tuán)塊的分界比較模糊，兩者間存在豐富的滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，RI<0.5，根據(jù)CDFI檢查結(jié)果和患者的病史，能和其他宮腔占位進(jìn)行有效的鑒別診斷[11-12]。在對(duì)子宮瘢痕妊娠進(jìn)行檢查診斷時(shí)，通過檢測(cè)和分析妊娠囊滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，有效避免子宮瘢痕妊娠的漏診，同時(shí)還能對(duì)子宮瘢痕妊娠的誤診進(jìn)行預(yù)防[13]。臨床中在對(duì)流產(chǎn)時(shí)處在宮腔中下段妊娠囊進(jìn)行檢查診斷時(shí)，在采用滑動(dòng)器官征陽(yáng)性進(jìn)行判斷時(shí)，還能通過對(duì)妊娠囊周邊滋養(yǎng)細(xì)胞血流是否處在宮頸內(nèi)口附近或者宮腔中下段進(jìn)行認(rèn)真觀察，進(jìn)而進(jìn)行有效的鑒別診斷[14-15]。

綜上所述，采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)，能為早期診斷子宮瘢痕妊娠提供科學(xué)依據(jù)，值得臨床推廣。

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