盤健 馬君武 鄧秀凡 黃曉明

[摘要]目的 探討壓力釋放通氣模式（APRV）與肺保護(hù)性通氣（SIMV）治療急性呼吸窘迫綜合征的效果。方法 選取2016年11月～2017年11月我院收治的94例急性呼吸窘迫綜合征患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各47例。SIMV組實(shí)施SIMV，APRV組采取APRV。比較兩組通氣前及通氣2 d后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、氣道力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及肺損傷程度。結(jié)果 通氣前兩組患者氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、外肺水指數(shù)（ELWI）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；通氣后SIMV組PaO2/FiO2比APRV組低，ELWI、Ppeak、Pmean比APRV組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通氣前兩組患者心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及使用肺損傷評(píng)分（Murray）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；通氣2 d后SIMV組HR、CVP、Murray評(píng)分比APRV組高，MAP比APRV組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與SIMV比較，APRV用于急性呼吸窘迫綜合患者通氣治療中效果更加顯著，利于患者的呼吸功能及肺復(fù)張，且能夠促進(jìn)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的改善，更加利于患者康復(fù)治療。

[關(guān)鍵詞]急性呼吸窘迫綜合征；壓力釋放通氣模式；肺保護(hù)性通氣；肺損傷；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（c）-0043-03

[Abstract]Objective To explore the effects of airway pressure release ventilation （APRV） and lung protective ventilation （SIMV） on acute respiratory distress syndrome.Methods 94 patients with acute respiratory distress syndrome admitted to our hospital from November 2016 to November 2017 were selected as the research subject，and were divided into two groups （n=47） according to the random number table method.Pulmonary protective ventilation was performed in the SIMV group and airway pressure release ventilation was applied in the APRV group.The arterial blood gas index，airway mechanics，hemodynamics and lung injury were compared between the two groups before ventilation and 2 days after ventilation.Results There was no significant difference in PaO2/FiO2，ELWI，Ppeak and Pmean between the two groups before ventilation （P>0.05）.After ventilation，however，the PaO2/FiO2 in the SIMV group was shown to be lower than that in the APRV group，while the ELWI，Ppeak and Pmean were higher than that in the APRV group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in HR，CVP，MAP and Murray score between the two groups before ventilation （P>0.05）.After 2 days of ventilation，the HRV，CVP and Murray scores in the SIMV group were shown to be higher than those in the APRV group，and the MAP was lower than that in the APRV group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion Compared with SIMV，APRV is more effective in the treatment of patients with acute respiratory distress syndrome，which is beneficial to their respiratory function and lung recruitment.It can also improve the hemodynamics of the patients and is better for their recovery.

[Key words]Acute respiratory distress syndrome；Airway pressure release ventilation；Pulmonary protective ventilation；Lung injury；Hemodynamics

急性呼吸窘迫綜合征是一種以低血氧為主要特征的頑固性臨床綜合征，因臨床具有較高致死率而備受社會(huì)各界關(guān)注[1-2]。目前臨床主要通過機(jī)械通氣手段治療，其中小潮氣量肺保護(hù)通氣聯(lián)合最佳呼吸末正壓方式最為常見，雖具有一定治療效果，但在治療中易對(duì)肺部造成一定的損傷，不利于預(yù)后[3-4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，壓力釋放通氣模式（APRV）可通過促進(jìn)肺容積減少及壓力釋放，發(fā)揮自主呼吸功能，減輕呼吸機(jī)對(duì)肺部相關(guān)損傷[5-6]。故本研究來探討APRV與肺保護(hù)性通氣（SIMV）治療急性呼吸窘迫綜合征的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2017年11月我院收治的急性呼吸窘迫綜合征94例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各47例。SIMV組男31例，女16例；年齡20～69歲，平均（49.67±5.34）歲；其中嚴(yán)重創(chuàng)傷者32例，感染15例。APRV組男30例，女17例；年齡21～69歲，平均（50.01±5.49）歲；其中嚴(yán)重創(chuàng)傷者29例，感染18例。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南（2006）》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行通氣治療；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心源性肺水腫、原發(fā)性胸廓損傷及心律失常者；伴有嚴(yán)重心肌缺血、腦供血不足、顱內(nèi)高壓、氣胸者；嚴(yán)重慢性器官功能障礙者。

1.3方法

兩組患者均使用美國(guó)PB840呼吸機(jī)行SIMV+PEEP模式通氣治療，將恒流、容量控制、呼吸頻率設(shè)置為12～20次/min，潮氣量設(shè)置為4～7 ml/kg，觸發(fā)靈敏度設(shè)置為2 L/min，吸氣流速設(shè)置為40～60 L/min。SIMV組繼續(xù)實(shí)施SIMV+PEEP通氣模式，其中FiO2不變，Vt設(shè)置為6～8 ml/kg，Ppeak<35 cmH2O，f設(shè)置為14～20次/min，分鐘通氣量設(shè)置為4～10 L/min，PEEP=LIP。APRV組保持FiO2不變，PEEP=LIP，分別設(shè)置4個(gè)參數(shù)：Tlow（低壓持續(xù)時(shí)間）=1.0 s，Thigh（高壓持續(xù)時(shí)間）=4.0 s，f設(shè)置為12次/min。治療過程中根據(jù)患者具體病情調(diào)整參數(shù)，并繼續(xù)通氣治療48 h。

1.4觀察指標(biāo)

①比較兩組通氣前、通氣2 d后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及氣道力學(xué)指標(biāo)，使用美國(guó)Hewlett Packard公司的全功能監(jiān)護(hù)系檢測(cè)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean）值，并使用PiCCO檢測(cè)血管外肺水指數(shù)（ELWI）值。②比較兩組通氣治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及肺損傷程度，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括：心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）；使用肺損傷評(píng)分（Murray）量表對(duì)患者肺損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表明肺損傷越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及氣道力學(xué)指標(biāo)的比較

通氣前，兩組患者PaO2/FiO2、ELWI、Ppeak及Pmean比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；通氣后，兩組PaO2/FiO2比通氣前高，ELWI、Ppeak、Pmean比通氣前低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通氣后，SIMV組PaO2/FiO2比APRV組低，ELWI、Ppeak、Pmean比APRV組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較

通氣前，兩組患者HR、CVP、MAP及Murray評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；通氣2 d后，兩組HR、CVP、Murray評(píng)分比通氣前低，MAP比通氣前高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通氣2 d后，SIMV組HR、CVP、Murray評(píng)分比APRV組高，MAP比APRV組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

APRV模式最早于1987年提出，當(dāng)時(shí)將其描述為間歇性壓力釋放的持續(xù)氣道壓力通氣，而現(xiàn)在臨床中使用的APRV模式主要以持續(xù)的氣道壓力通氣系統(tǒng)為基礎(chǔ)，將壓力釋放閥放置在呼吸端位置，而幫助患者進(jìn)行-自主呼吸，提高肺容積，利于肺順應(yīng)性的改善，因此APRV模式是一種有效的肺保護(hù)通氣策略[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，通氣后SIMV組PaO2/FiO2比APRV組低，ELWI、Ppeak、Pmean比APRV組高，SIMV組HR、CVP、Murray評(píng)分比APRV組高，MAP比APRV組低，提示APRV與SIMV治療比較，更利于急性呼吸窘迫綜合患者自主呼吸功能的保留，增強(qiáng)患者心臟灌注，改善血液流邊學(xué)指標(biāo)，減少肺損傷，改善患者預(yù)后。究其原因?yàn)锳PRV模式中多通過持續(xù)氣道正壓通氣的壓力水平與增加高壓持續(xù)通氣時(shí)間，以增加患者的吸氧濃度，進(jìn)而有效改善氧和情況，促使二氧化碳的排出，以此達(dá)到釋放壓力的效果[11-13]。此外APRV模式與常規(guī)的通氣治療模式在呼氣末容量的改善方面具有一定的相反性，臨床中常規(guī)的通氣模式以提高肺容量，快速將患者體內(nèi)二氧化碳清除體外為目的，而APRV模式可減少呼氣末肺容量，達(dá)到將二氧化碳排除體外的效果，從而促進(jìn)大靜態(tài)肺容量的降低，降低肺容積損傷程度，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)ELWI、Ppeak、Pmean指標(biāo)的改善，因此APRV模式相比較SIMV模式而言，在早期改善患者肺功能、增加患者肺容積及促進(jìn)氧和率的提高方面具有更好的治療效果，更利于患者肺順應(yīng)性的改善，促進(jìn)患者呼吸功能的提升[9]。此外，相關(guān)研究指出，APRV模式可改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，在本研究中也充分體現(xiàn)，主要因APRV模式相比常規(guī)通氣模式，氣道平均壓較高，因此在胸內(nèi)壓升高的同時(shí)，能夠通過抑制靜脈回心血量，降低心排出量，進(jìn)而到達(dá)改善HR、CVP、MAP水平的目的[10]。

綜上所述，與SIMV比較，APRV用于急性呼吸窘迫綜合患者通氣治療中效果更加顯著，更利于患者的呼吸功能及肺復(fù)張，且能夠促進(jìn)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的改善，更加利于患者康復(fù)治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Luo J，Yu H，Hu YH，et al.Early identification of patients at risk for acute respiratory distress syndrome among severe pneumonia： a retrospective cohort study[J].J Thorac Dis，2017， 9（10）：3979-3995.

[2]Park J，Pabon M，Choi AMK，et al.Plasma surfactant protein-D as a diagnostic biomarker for acute respiratory distress syndrome： validation in US and Korean cohorts[J].BMC Pulm Med，2017，17（1）：204.

[3]宋邵華，田惠玉，楊秀芬，等.氣道壓力釋放通氣應(yīng)用于急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的研究[J].臨床肺科雜志，2016，21（5）：802-805.

[4]李崢，錢素云，王荃，等.呼吸道壓力釋放通氣在兒童重癥肺炎并急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015，30（17）：1347-1349.

[5]張坤，周青云，王利軍，等.應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略進(jìn)行呼吸支持治療孕產(chǎn)婦急性呼吸窘迫綜合征[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29（27）：4500-4502.

[6]黃健，周健，楊文群，等.氣道壓力釋放通氣用于創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征的效果觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008， 30（12）：1212-1213.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南（2006）[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007， 16（4）：21-22.

[8]蔡英麗，詹紅.呼氣末二氧化碳分壓聯(lián)合平臺(tái)壓監(jiān)測(cè)在急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣中的應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（6）：1210-1214.

[9]楊海英.壓力控制法治療肺內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征的療效及安全性[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（19）：106-107.

[10]屈昕.肺保護(hù)性通氣對(duì)單肺通氣患者肺功能及炎性因子的影響[J].臨床肺科雜志，2017，22（2）：364-366.

[11]吳小靜，夏金根.應(yīng)變導(dǎo)向的急性呼吸窘迫綜合征肺保護(hù)性通氣[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2015，29（4）：248-250.

[12]鐘華強(qiáng)，黃可贊.肺保護(hù)性通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2015，5（9）：187-188.

[13]劉孝橋，涂睿.經(jīng)鼻不同正壓通氣模式在治療早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床比較[J].臨床肺科雜志，2017， 22（7）：1282-1285.

[14]喻文亮.急性呼吸窘迫綜合征的肺保護(hù)性通氣治療現(xiàn)狀和再認(rèn)識(shí)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2016，31（18）：1381-1383.

[15]管雙仙，于明，袁冬，等.神經(jīng)電活動(dòng)輔助通氣模式和壓力支持通氣模式對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者肺內(nèi)氣體分布影響的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（11）：1101-1104.