李麗娜 鄭穎娜 鄧麗娜 張守民

[摘要]目的：探究Q開關(guān)1 064nm激光聯(lián)合果酸治療黃褐斑的療效與安全性。方法：選取筆者科室門診收治的162例黃褐斑患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為三組。聯(lián)合治療組：采用Q開關(guān)1 064nm激光聯(lián)合果酸治療；果酸組：采用單純果酸治療；激光組：采用單純Q開關(guān)1 064nm激光治療，治療后對(duì)比分析三組方法的療效和安全性。結(jié)果：治療結(jié)束后，聯(lián)合治療組mMASI評(píng)分下降更明顯（t=8.52，P<0.05），聯(lián)合治療組有效率為90.74%，激光組有效率59.26%，果酸組有效率53.70%，聯(lián)合治療組有效率顯著高于激光組和果酸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.08，P<0.05）。聯(lián)合治療組患者滿意率88.89%，激光組患者滿意率55.56%，果酸組患者滿意率57.41%，三組間滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.39，P<0.05）。所有患者未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論：Q開關(guān)1 064nm激光聯(lián)合果酸治療黃褐斑療效優(yōu)于單用Q開關(guān)1 064nm激光治療及單純果酸治療，且能明顯提高治療效果和患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]Q開關(guān)1 064nm激光；黃褐斑；果酸；療效

[中圖分類號(hào)]R758.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）03-0063-03

Q - switched 1 064nm Laser Combined with Acid in the Treatment of Chloasma

LI Li-na，ZHENG Ying-na，DENG Li-na，ZHANG Shou-min

（Department of Dermatology， Henan Province People's Hospital Dermatology and Venereal Disease Section，Zhengzhou 450003，Henan，China）

Abstract： Objective To investigate the efficacy and safety of Q-switched 1064nm laser combined with acid in the treatment of chloasma. Methods A total of 162 patients with chloasma treated in our outpatient department from October 2016 to October 2017 were selected as study subjects. Patients in the combined treatment group were treated with Q-switched 1064nm laser combined with acid. Patients in the acid group were treated with simple acid therapy.Patients of the laser group were treated with a simple Q switch 1 064nm laser melasma. We analised the efficacy and safety of the three treatment methods after the treatment. Results The combined therapy group had a significantly lower mMASI score （t= 8.52， P<0.05）.The effective rate of the treatment group was 90.74% after the combination therapy， the effective rate of the laser group was 59.26%， the effective rate of the acid group was 53.70% The efficiency was significantly higher than that of the laser group and the acid group （χ2= 4.08， P<0.05）. The satisfaction rate was 88.89% in the combined treatment group， 55.56% in the laser group and 57.41% in the acid group. The satisfaction rate among the three groups was statistically significant （χ2= 4.39，P<0.05）. No serious adverse reactions in all patients. Conclusion Q-switched 1064nm laser combined with acid therapy is superior to Q-switched 1064nm laser alone or single acid treatment of chloasma， and can significantly improve the treatment efficiency and patient satisfaction.

Key words： Q-switch 1 064nm laser； chloasma； acid； curative effect

黃褐斑（Chloasma）是一種以皮膚色素增多為主要臨床表現(xiàn)，好發(fā)于面部的色素沉著性疾病。多發(fā)于女性，尤以育齡期婦女最為多見[1]。黃褐斑患者往往不僅面部容貌受到影響，在某種程度上心理同時(shí)承受著較大的壓力[2]。臨床治療主要采用聯(lián)合方法。近年來(lái)，激光在皮膚美容領(lǐng)域的應(yīng)用使得黃褐斑的治療有了迅猛發(fā)展，而傳統(tǒng)的化學(xué)剝脫法—果酸（Acid）在臨床上的使用非常普遍，療效比較安全。2016年10月-2017年10月，筆者科室對(duì)門診收治的162例黃褐斑患者進(jìn)行分組治療，并分析比較不同方法治療黃褐斑的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：162例女性黃褐斑均來(lái)自筆者科室門診已經(jīng)確診患者，采用中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組2010年擬定的黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。年齡27～51歲，平均36.9歲；病程4個(gè)月～16年，平均6.2年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在治療前3個(gè)月內(nèi)均未接受過(guò)任何藥物和物理等其他方法治療者；③入組患者對(duì)激光和果酸治療黃褐斑并無(wú)絕對(duì)禁忌，且愿意服從醫(yī)生安排接受治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組后不能堅(jiān)持治療和患者自行隨意更換治療者；②入組患者除黃褐斑外患有其他色素性皮膚疾病，如：太田痣、雀斑、白癜風(fēng)等；③依從性差，不能做到術(shù)后防曬避光者；④妊娠期女性；⑤患有系統(tǒng)性疾病者，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕等。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：本研究入組前已均告知所有患者研究目的及可能會(huì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者表示知情同意并簽署同意書。由同一名醫(yī)生在治療前同一地點(diǎn)在同樣的光照條件下對(duì)患者的黃褐斑部位進(jìn)行拍照存檔?；颊呷⊙雠P位，依次清潔消毒面部操作部位，患者與操作者均佩戴防護(hù)眼鏡。

1.2.2 儀器及參數(shù)：Q開關(guān)1 064nm激光儀（Revlite SI，美國(guó)賽諾秀公司激光），脈寬5～20ns，最大頻率10Hz，PTP模式1 064nm波長(zhǎng)，光斑大小0.1～9.5mm，光斑能量密度17～2.4J/cm2。果酸、清潔液及中和液購(gòu)自芯絲翠公司。

1.2.3 治療方法：將患者隨機(jī)分為聯(lián)合治療組、激光組和果酸組，每組54例。激光組：?jiǎn)渭儾捎肣-switch 1 064nm激光PTP模式治療，根據(jù)患者的年齡、膚色、黃褐斑和皮損處照射反應(yīng)設(shè)定激光參數(shù)及劑量。皮膚消毒后，紅色調(diào)度為8～9.5mm，能量密度2.4～3.4J/cm2，頻率10Hz。每次治療間隔2周，共治療10次；果酸組：治療中，涂抹凡士林保護(hù)操作處皮膚，治療部位使用20%的果酸為初始治療濃度，第1、2次治療濃度為20%，如患者無(wú)不良反應(yīng)，果酸治療濃度在第3次時(shí)增加為35%。治療時(shí)，果酸面部保留時(shí)間2～3min，若患者面部疼痛不適，應(yīng)立即用中和液中和，每次間隔2周，共治療10次；聯(lián)合治療組：采用激光和果酸聯(lián)合治療。激光治療參數(shù)同純激光組，激光治療后交替一次果酸治療，激光與果酸治療每次間隔2周，共治療10次。

1.2.4 治療后處理：患者均給予冰敷治療，時(shí)間30min以上，以燒灼感完全消失為宜。所有患者在治療過(guò)程中禁止使用其他祛斑美白化妝品。同時(shí)，告知患者要注意防曬保濕，保持作息規(guī)律。

1.2.5 療效判定及標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)每個(gè)患者的病變黃褐斑面積和嚴(yán)重程度指數(shù)mMASI得分評(píng)定[19]，由兩名特定的醫(yī)生對(duì)患者的治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)：mMASI=0.3A（f）D（f）+0.3 A（lm）D（lm）+0.3A（rm）D（rm）+0.1A（c）D（c）[5]。其中A代表有關(guān)部位占整個(gè)面部的百分比，0分無(wú)受累，1分為受累部位<10%，2分為受累部位10%～29%，3分為受累部位30%～49%，4分為受累部位50%～69%，5分為受累部位70%～89%，6分為受累部位90%～100%；D代表黃褐斑加深的程度。0分為無(wú)加深，1分為輕微加深，2分為一般加深，3分為明顯加深，4分為嚴(yán)重加深。其中：f代表前額部，lm代表左頰部，rm代表右頰部，c代表下頜，總分24分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明黃褐斑越嚴(yán)重：mMASI下降率（%）=（治療前總分- 治療后總分）/ 治療前總分×100%。

基本治愈：mMASI下降率≥90%；顯效：mMASI下降率50%～89%；有效：mMASI下降率10%～49%；無(wú)效：mMASI下降率<10%；有效率=（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[4]。

1.3 滿意度評(píng)估：治療結(jié)束后4周，由患者根據(jù)治療前后照片及自身感受對(duì)療效進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19.0軟件，組間mMASI評(píng)分下降比較采用t檢驗(yàn)，組間療效、患者滿意率比較采用χ2檢驗(yàn)，其中P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：162例患者均完成了治療和隨訪，治療前三組患者mMASI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。聯(lián)合治療組，治療前、后mMASI評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=8.52，P<0.05）；果酸組，治療前、后mMASI評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=3.93，P<0.05）；激光組，治療前、后mMASI評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=3.71，P<0.05）。治療后，聯(lián)合治療組mMASI評(píng)分顯著低于果酸組和激光組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。治療結(jié)束后，聯(lián)合治療組有效率顯著高于激光組和果酸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 患者滿意度評(píng)估：治療結(jié)束后，對(duì)三組患者治療前后療效進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，三組滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.39，P<0.05），見表3。

2.3 不良反應(yīng)：聯(lián)合治療組和激光組患者均在治療后即刻出現(xiàn)輕微紅斑，紅斑持續(xù)時(shí)間較短。治療結(jié)束立即給予冰敷30min后，紅斑能夠完全緩解。聯(lián)合治療組和果酸組患者給予果酸治療時(shí)出現(xiàn)少許的皮膚燒灼感屬于正?，F(xiàn)象，燒灼感在治療后1h內(nèi)可緩解。其中果酸組中有2例患者出現(xiàn)結(jié)痂，4d后結(jié)痂脫落。治療結(jié)束后，所有患者均未出現(xiàn)色素沉著。

3 討論

黃褐斑是一種機(jī)體皮膚組織的色素增加性疾病，光學(xué)顯微鏡下可見皮損處表皮基底層中黑素細(xì)胞體積增大，黑素合成增加，真皮上部可見游離的黑素顆粒，但未發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)情況[6-7]，是一種炎癥性改變。目前，關(guān)于黃褐斑的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑的發(fā)病主要與妊娠、紫外光照、性激素等因素有關(guān)[8-10]。其中最常見的誘因?yàn)槿焉铩⒆贤夤庹?、激素水平升高（口服避孕藥）[11]。黃褐斑是一種非常容易復(fù)發(fā)的色素沉著性病變，目前臨床上主要采用的治療方式有：化學(xué)剝脫、口服藥物、激光以及其他光源設(shè)備等治療[12]。流行病研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。黃褐斑最常見于西班牙裔、膚色較暗患者和亞洲人群，但關(guān)于男性黃褐斑的報(bào)道較少。一項(xiàng)在巴西的研究表明，黃褐斑在任何一種皮膚類型均可出現(xiàn)[13]。研究顯示黃褐斑的發(fā)病中皮膚屏障受損可能起到重要作用[14]。

近年來(lái)，Q開關(guān)1 064nm激光被廣泛用于黃褐斑的治療[15-16]。其原理主要是黃褐斑皮損區(qū)域的黑素細(xì)胞極其活躍，而Q開關(guān)治療技術(shù)可以選擇性光熱作用，并通過(guò)壓縮激光脈寬，提高激光峰值功率，獲得短至10-9ns的激光，將強(qiáng)大的能量集中作用于局部皮膚組織中，使局部黃褐斑中的黑素細(xì)胞急速膨脹，進(jìn)而發(fā)生碎裂，由機(jī)體免疫細(xì)胞將其處理代謝。這種高強(qiáng)度低能量的激光釋放的納秒脈寬遠(yuǎn)小于黑素小體的熱弛豫時(shí)間（0.5～1?s），僅選擇性破壞黑素顆粒，不會(huì)損傷到周圍正常組織[17-18]。而果酸主要來(lái)源于各種水果、酸奶、果酒，分子結(jié)構(gòu)微量，具有良好的穿透作用，能夠很容易地通過(guò)皮膚角質(zhì)層，具有極好的安全性，同時(shí)果酸治療黃褐斑操作方便，可預(yù)測(cè)和控制結(jié)果好，不會(huì)對(duì)患者的日常生活和工作造成影響，治療黃褐斑臨床療效尚可[19]。果酸治療黃褐斑的主要作用原理是通過(guò)降低角質(zhì)形成細(xì)胞的黏附能力，減少黑色素的產(chǎn)生。常用的治療濃度為20%～70%，果酸的濃度越高，治療效果越好，但同時(shí)出現(xiàn)色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大增高。本研究用于黃褐斑治療的果酸濃度不超過(guò)35%。目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)，盡管Q開關(guān)1 064nm激光治療黃褐斑是一種安全的方法，但卻存在治療后黃褐斑易復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期色素沉著的缺點(diǎn)。多年的臨床研究結(jié)果顯示Q開關(guān)1 064nm激光聯(lián)合藥物治療黃褐斑效果更佳。在Polnikorn的研究中，將Q激光聯(lián)合7%果酸治療，隨訪6個(gè)月的黃褐斑復(fù)發(fā)率為5.71%，聯(lián)合治療或許可以解決復(fù)發(fā)率高的副作用[20]。因此，本研究采用Q開關(guān)1 064nm激光聯(lián)合果酸對(duì)黃褐斑進(jìn)行治療效果觀察。研究結(jié)果顯示，在聯(lián)合組治療前后mMASI評(píng)分差值較單純果酸組、激光治療組差值明顯下降。同時(shí)，本研究選用低濃度果酸進(jìn)行治療，可以防止在激光刺激后黑素細(xì)胞再次受到刺激導(dǎo)致黑色素生成增多。治療后三組患者mMASI評(píng)分較治療前明顯下降，治療效果明顯。同時(shí)，三組間的mMASI評(píng)分比較，聯(lián)合治療組的療效較單純果酸和激光治療組療效更加顯著，患者的滿意度也顯著高于單純果酸組和激光組，Q開關(guān)1 064nm激光聯(lián)合果酸治療黃褐斑也未見明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，Q開關(guān)1 064nm激光聯(lián)合果酸治療黃褐斑能夠明顯提高療效和患者滿意度，但兩者間的協(xié)同作用機(jī)理目前尚不明確，需進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]湯楠，吳艷華，李其林，等.黃褐斑病因及發(fā)病機(jī)制研究現(xiàn)狀[J].皮膚性病診療學(xué)雜志， 2013，20（4）：302-304.

[2]王娜，項(xiàng)蕾紅.果酸治療黃褐斑的臨床療效觀察[J].臨床皮膚科雜志，2011，40（3）： 175-177.

[3]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組. 黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）[J].中華皮膚科雜志，2010，43（6）：373.

[4]胡文龍，黃軍麗，任虹.Q開關(guān)1 064nm激光聯(lián)合果酸換膚術(shù)治療黃褐斑臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2016，25（6）：57-60.

[5]劉梅，王娟，張杰，等.像素鉺激光配合果酸治療黃褐斑的療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)， 2012，21（3）：455-456.

[6]Hernández-Barrera R，Torres-Alvarez B，Castanedo-Cazares JP，et al.Solar elastosis and presence of mast cells as key features in the pathogenesis of melasma[J].Clin Exp Dermatol，2008，33（3）：305-308.

[7]Kang HY，Bahadoran P，Suzuki I，et al.In vivo reflectance confocal microscopy detects pigmentary changes in melasma at a cellular level resolution[J].Exp Dermatol. 2010，19（8）：e228-33.

[8]Lee AY.Recent progress in melasma pathogenesis[J].Pigment Cell Melanoma Res， 2015，28（6）：648-660.

[9]Sarkar R，Arora P，Garg VK，et al.Melasma update[J].Indian Dermatol Online J， 2014， 5（4）：426-435.

[10]黃駿，許愛(ài)娥.黃褐斑發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2016， 15（6）：382-384.

[11]Demirkan S，Gunduz O，Sayan CD.Retrospective Analysis of Endemic Melasma Patients[J].Dermatol Reports，2017，9（1）：7027.

[12]Yue B，Yang Q，Xu J，et al. Efficacy and safety of fractional Q-switched 1064-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser in the treatment of melasma in Chinese patients[J].Lasers Med Sci，2016，31（8）：1657-1663.

[13]Hexsel D，Lacerda DA，Cavalcante AS，et al. Epidemiology of melasma in Brazilian patients：a multicenter study[J].Int J Dermatol，2014，53（4）：440-444.

[14]Kang HY，Suzuki I，Lee DJ，et a1.Transcriptional profiling showsaltered expression of wnt pathway and lipid metabolism related genes as well as melanogenesis-related genes in melasma [J].J Invest Dermatol，2011，131（8）： 1692-1700.

[15]Pandya AG，Hynan LS，Bhore R，et al.Reliability assessment and validation of the Melasma Area and Severity Index （MASI） and a new modified MASI scoring method[J]. J Am Acad Dermatol，2011，64（1）：78-83.

[16]Sim JH，Park YL，Lee JS，et al.Treatment of melasma by lowfluence 1 064 nm Q-switched Nd：YAG laser[J].Dermatolog Treat，2014，25（3）：212-217.

[17]吳維子，譚軍.激光及強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，32（10）： 2032-2034.

[18]韋潔，黎凍，周翔，等.Q開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013，22（9）：65-969.

[19]Tse TW，Hui E.Tranexamic acid： an important adjuvant in the treatment of melasma[J].J Cosmet Dermatol，2013，12（1）：57-66.

[20]Polnikorn N.Treatment of refractory melasma with the MedLite C6 Qswitched Nd：YAG laser and alpha arbutin： a prospective study[J].J Cosmet Laser Ther，2010，12（3）： 126-131.

[收稿日期]2018-01-10 [修回日期]2018-03-08

編輯/李陽(yáng)利