馬園

摘 要：長期以來，我國藥費用過高、增長過快，同時引發(fā)“看病難”、“吃藥貴”等諸多問題。針對這一現(xiàn)狀，各醫(yī)療機構和衛(wèi)生組織對此提出醫(yī)藥分開這一突破口，針對醫(yī)藥分開的有效途徑也成為社會各界探討的熱點問題。本文通過對“醫(yī)藥分開”和“藥房管托”兩個概念的界定，深入分析“藥房管托”模式的運行形式、特點和優(yōu)勢，探究其在實施過程中存在的問題，并提出相應的對策。

關鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生；醫(yī)藥分開；藥房托管

一、研究背景

改革開放以來，由于經濟的快速發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)不能與之適應，加之政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入較少，患者就醫(yī)成本高，看病難、吃藥貴等問題在醫(yī)療衛(wèi)生領域更加突出，現(xiàn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制缺陷不斷暴露。

為了解決上述醫(yī)藥體系出現(xiàn)的問題，2008年10月，中共中央、國務院在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》的指導思想部分提出要“實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開。”

二、概念界定

（一）醫(yī)藥分開

“醫(yī)藥分開”，廣義是指通過引入市場化的運行機制，對藥房的所有權、經營權、管理權進行改造。狹義是指把門診藥房從醫(yī)療機構徹底剝離出去，成為獨立的組織機構，改造為藥品零售企業(yè)獨立經營。

（二）藥房托管模式

“藥房托管”是由管理學概念演化而來的。在企業(yè)中，托管經營就是指擁有產權的企業(yè)所有者將企業(yè)委托給具備專業(yè)的經營管理能力的法人或者自然人，雙方通過契約明確關系來實現(xiàn)企業(yè)經營價值和效益的最大化的一種經營方式。因此，通過借鑒企業(yè)托管經營的概念，學者認為：藥房托管是指醫(yī)療機構通過契約形式，在保持藥房所有權不變的前提下，將藥房委托給獲得認證資質且實力雄厚管理水平較高的醫(yī)藥公司進行有償的一種經營管理方式。

三、藥房托管模式分析

（一）藥房托管模式的運行形式

實行藥房托管前，醫(yī)藥生產企業(yè)的藥品流向醫(yī)藥代理商或者直接是醫(yī)藥代表和醫(yī)藥經營企業(yè)，醫(yī)藥代理商也可以直接與醫(yī)藥代表或醫(yī)藥經營企業(yè)對接，最后流向醫(yī)院。這種模式下，醫(yī)藥生產企業(yè)與代理商出現(xiàn)了重復勞動，進行資源競爭。實行藥房托管后，醫(yī)藥生產企業(yè)對接的只有醫(yī)藥代理商或受托的醫(yī)藥經營企業(yè)，減少了藥品流通的中間環(huán)節(jié)，從而簡化銷售流程，降低流通成本。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”是我國大部分醫(yī)院實行的模式。托管藥房有利于切斷醫(yī)生與醫(yī)藥企業(yè)的直接聯(lián)系，醫(yī)藥公司負責藥品的采購配送，避免了醫(yī)生的灰色收入，使臨床用藥更加規(guī)范，提高醫(yī)院的服務質量。

（二）藥房托管模式的基本特征

1、藥房所有權不變

醫(yī)療機構仍然掌握藥房和藥庫的所有權，社會藥房經營企業(yè)只獲得藥房藥庫的有償租賃權，并且要承擔起支付藥房和藥庫全部工作人員的工資、福利等費用。

2、托管公司自負盈虧，按比例上繳利潤

受托管的社會藥房通過本企業(yè)高效的管理方式、低成本的運營體系、獨立核算、自負盈虧，把獲得的藥品盈利收入按照雙方約定的比例支付給醫(yī)療機構后獲得最終的收益。

3、人事任命與工資分離

原門診藥房的工作人員的人事關系不變，仍屬醫(yī)院的員工，托管公司對其沒有任免權，但其工資福利由托管理公司負責。

（三）藥房托管模式的優(yōu)勢

1、醫(yī)藥體制改革和“醫(yī)藥分開”的突破口

藥房托管是緩解“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形補償機制的過渡性策略，不僅可以減少醫(yī)院的資金損失，還可以為醫(yī)藥分離提供有效的實行途徑。

2、有助于促進藥品流通領域的規(guī)范化經營

由于藥房藥品采購過程由托管企業(yè)執(zhí)行，同時由于實行股份制或委托制，藥品采購價格將是極低的價位，遏制了藥品流通中的回扣行為。另一方面，藥房受托企業(yè)對藥房管理和服務上的投資有助于促進藥品流通領域的規(guī)范化經營。

3、一定程度上遏制了醫(yī)務人員從業(yè)中的尋租行為

從藥房托管模式的運行形式上看，藥品的流通過程實現(xiàn)了醫(yī)院與藥品在形式上的分離，避免了醫(yī)藥代理與醫(yī)生的直接接觸，有效減少“灰色收入”。

（四）藥房管托模式存在的問題

1、藥房托管可能導致部分藥品短缺、質量下降

醫(yī)藥公司出于自身利益考慮，會首選自己品牌或與己相交好品牌的藥物。而院方作為委托方，無法干預藥房的進貨品種與渠道。托管公司為了追求利益最大化，專門采購利潤高、與企業(yè)本身相關品牌的藥物，造成醫(yī)院常見藥、常用藥、低價藥等的缺失。長此以往，將會影響醫(yī)生用藥，甚至影響患者的治療效果

2、醫(yī)療機構與托管企業(yè)的利益矛盾

一方面，托管企業(yè)的最終目的是盈利，但院方過度分成導致利益空間縮小甚至虧損，企業(yè)勢必要采取應對措施，通過藥品銷售賺取利潤。另一方面，醫(yī)院與企業(yè)簽訂托管協(xié)議，醫(yī)藥公司要將藥房經營的一部分收益上繳醫(yī)院。此外，托管企業(yè)還要承擔高昂的人力、設備與經營成本，利潤空間變小。長此以往，二者的利益矛盾會更加突出勢必會牽扯到患者的利益。

3、藥房托管導致新型醫(yī)藥關系產生

藥房托管后，醫(yī)院與藥品在藥品間接消費的特點沒有改變，也就是說通過醫(yī)院銷售給患者的格局沒有改變，滋生醫(yī)藥生產企業(yè)與托管企業(yè)形成新的利益關系，之間的交流更加直接、溝通渠道更加廣泛、手法更加隱蔽。

四、相應對策

（一）加強對藥品價格的監(jiān)管

藥品價格監(jiān)管應是藥品產、供、銷的全程監(jiān)管，最重要的是把監(jiān)管的窗口前移，透明監(jiān)管藥品的生產成本和流通過程的合理利潤，同時加強對藥品價格的日常檢查監(jiān)督。藥房托的目的是為醫(yī)藥分開探索鋪路，而藥品價格的有效管控是醫(yī)藥分開的重要保障。

（二）保障臨床用藥，防止藥品短缺；加強監(jiān)督管理，保證藥品質量

首先，醫(yī)院須制定出符合本院用藥需求的用藥目錄交與托管方，保證托管期間的藥品數量和價格相對穩(wěn)定。其次，要加強對藥品準入的監(jiān)管，實行藥品通用名制度，徹底改變“一藥多名”難以監(jiān)管的問題。

（三）平衡各方主體利益

藥房托管的政策初衷是要打破原有的利益關系，尋找新的利益平衡點。對于醫(yī)生而言，能夠獲得與原來相當的福利、待遇。對于患者而言，能夠少花錢、治好病。因此，在藥房托管模式試行過程中，要牢牢把握好各個主體間的利益，避免失衡導致更加嚴重的醫(yī)患沖突和醫(yī)藥體制漏洞。

（四）防止產生新型醫(yī)藥關系

1、托管方盡職盡責，托管方如果想獲得更大的醫(yī)藥市場，應從降低配送費，發(fā)展現(xiàn)代物流著手，從強化醫(yī)院藥房管理著手，對托管后所產生的規(guī)模效應與其他醫(yī)藥公司進行競爭。

2、托管協(xié)議限制，托管方要配合院方實行依法行醫(yī)、廉潔行醫(yī)、合理用藥，托管協(xié)議中規(guī)定年終結算時，以藥品占醫(yī)療總收入的比例進行計算，超過協(xié)議中規(guī)定的藥品比例處于托管方三倍罰款，此協(xié)議條款可以有效限制托管方在醫(yī)院從事不正當的醫(yī)藥購銷活動。

3、制定相應的法律規(guī)章，以約束當前醫(yī)院藥房托管模式，明晰院方與托管方之間的權利義務關系，以促進藥房托管模式健康發(fā)展，為醫(yī)藥分開探索鋪路。

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（作者單位：中央民族大學）