黃小明

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院門診部主任、副主任醫(yī)師 ，全國(guó)光標(biāo)會(huì)眼鏡光學(xué)分會(huì)委員，國(guó)際角膜塑形鏡學(xué)會(huì)會(huì)員，“明日之星——中國(guó)眼視光英才培育計(jì)劃”第一期成員，《眼鏡材料技術(shù)》副主編。

醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性在于針對(duì)不同的個(gè)體，根據(jù)不同情況，會(huì)有不同的處理方法。散瞳也是如此，針對(duì)不同的個(gè)體，有不同的散瞳原則。

每位視光師首先要明確散瞳的目的是什么。目前眼科散瞳的主要目的有3種，一是為了擴(kuò)大瞳孔，便于檢查眼底；二是治療性散瞳，比如虹膜炎的散瞳是為了防止虹膜黏連等原因而進(jìn)行的散瞳；三是屈光檢查中的散瞳，主要目的是為了放松睫狀肌，解除調(diào)節(jié)痙攣，治療假性近視，防止遠(yuǎn)視的配鏡光度過(guò)低和近視配鏡的光度過(guò)高，或者說(shuō)為了更加準(zhǔn)確地驗(yàn)配眼鏡，以達(dá)到更好的矯正或治療效果。

目前市場(chǎng)上主要的散瞳眼藥有：復(fù)方托吡卡胺眼藥水、環(huán)戊通眼藥水和阿托品眼用凝膠，其他的如后馬托品、山莨菪堿使用較少。復(fù)方托吡卡胺的主要成分是去氧腎上腺素加托吡卡胺，權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道稱復(fù)方托吡卡胺的主要作用是散大瞳孔，而對(duì)睫狀肌放松作用不完全， 主要用于檢查眼底或快散快收的治療作用，對(duì)于屈光檢查，我們更應(yīng)該采取環(huán)戊通或者阿托品。

從美國(guó)的眼科臨床指南（PPP）可以查到，在美國(guó)，用于屈光檢查的只有環(huán)戊通，沒(méi)有用阿托品，更沒(méi)有用托吡卡胺。而目前國(guó)內(nèi)的屈光檢查散瞳，很多的基層單位還在用復(fù)方托吡卡胺進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，俗稱快散。

如果大家有使用國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的環(huán)戊通眼藥水進(jìn)行過(guò)散瞳，可能有發(fā)現(xiàn)它比托吡卡胺放松睫狀肌的作用強(qiáng)，但與阿托品相比，對(duì)于強(qiáng)睫狀肌痙攣患者而言，有時(shí)還是未能充分放松，這時(shí)還需用阿托品。目前溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院在散瞳驗(yàn)光中已經(jīng)不用托吡卡胺，而是用環(huán)戊通，有時(shí)候會(huì)用阿托品。

還有非常重要的一點(diǎn)需注意，并不是所有的初診患者都一定要進(jìn)行散瞳。對(duì)于遠(yuǎn)視、斜弱視、眼球震顫等初診患者，或者以上患者沒(méi)有經(jīng)過(guò)規(guī)范的散瞳驗(yàn)光，沒(méi)有規(guī)范配戴眼鏡，來(lái)復(fù)診時(shí)，盡量采用阿托品散瞳，如果患者擔(dān)心影響工作和生活而不能接受，則采用環(huán)戊通代替；但對(duì)于近視患者而言，如果我們?cè)隍?yàn)光過(guò)程中發(fā)現(xiàn)視力漂移、屈光度不穩(wěn)、矯正視力不佳等調(diào)節(jié)痙攣者，大部分需采用環(huán)戊通散瞳（除了個(gè)別頑固性的調(diào)節(jié)痙攣患者，環(huán)戊通不能徹底放松調(diào)節(jié)外），如果不能確定是否有調(diào)節(jié)痙攣，可以通過(guò)檢查NRA和BCC，查看是否有調(diào)節(jié)超前的現(xiàn)象，如有，一定要進(jìn)行散瞳；但每加-0.25D，視力穩(wěn)穩(wěn)地上升，直到最佳視力，這類患者就沒(méi)有必要進(jìn)行散瞳，因?yàn)槊可⑼淮?，?duì)于患者來(lái)說(shuō)，還需要再進(jìn)行復(fù)查，增加了患者的負(fù)擔(dān)，當(dāng)然對(duì)于不能明確是否有調(diào)節(jié)痙攣的近視患者，也可以采用環(huán)戊通進(jìn)行散瞳，而不是采用托吡卡胺。

其實(shí)大部分近視患者，只要近視了一段時(shí)間，近期沒(méi)有過(guò)度用眼，一般不會(huì)出現(xiàn)調(diào)節(jié)痙攣。因?yàn)榻暬颊呖唇鼤r(shí)，如果未曾配戴眼鏡或者配戴度數(shù)比較低的眼鏡時(shí)，其睫狀肌基本處于放松或者半放松狀態(tài)，散瞳前后的屈光度變化不大，所以大部分近視患者是不需要進(jìn)行散瞳驗(yàn)光的。

（上圖來(lái)自趙坡醫(yī)師整理）

參考文獻(xiàn)

[1] 徐國(guó)興,張頤.應(yīng)用托吡卡胺與阿托品眼液對(duì)青少年遠(yuǎn)視散瞳驗(yàn)光的對(duì)比研究[J].國(guó)際眼科雜志,2004(05):831-833.

[2] 吳艷,丁莉莉,楊麗萍,曹茜.復(fù)方托吡卡胺和硫酸阿托品在兒童散瞳驗(yàn)光中的效果評(píng)價(jià)[J].實(shí)用藥物與臨床,2014,17(09):1203-1205.

[3] 何花,王平.鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和阿托品對(duì)遠(yuǎn)視兒童散瞳驗(yàn)光效果的比較[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,29(09):1162-1165

[4] AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, Preferred Prac tice Pattern,2012,15(09)