賀麗花，張 杰，林曉鳴，馬亞榮，孫 彬，何紅波

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣州市惠愛(ài)醫(yī)院，廣東 廣州 510370 *

精神分裂癥、雙相情感障礙及抑郁障礙的疾病分類(lèi)是目前有爭(zhēng)議的研究熱點(diǎn)，各診斷手冊(cè)也在不斷更新。在《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition，DSM-IV)和《國(guó)際疾病分類(lèi)(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)中，雙相情感障礙與抑郁障礙同歸類(lèi)于情感障礙；而2013年更新的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition，DSM-5)正式提出疾病譜系障礙的概念，將雙相情感障礙與抑郁障礙進(jìn)行了獨(dú)立分類(lèi)；美國(guó)精神病學(xué)會(huì)出版的關(guān)于DSM-5的官方教科書(shū)提出“雙相情感障礙的生物學(xué)特征和臨床特征介于精神分裂癥與抑郁障礙之間”[1]。自知力也是精神障礙臨床特征的一個(gè)方面，自知力缺損是重性精神障礙的常見(jiàn)癥狀。對(duì)自知力進(jìn)行評(píng)估在精神疾病的臨床診斷、療效評(píng)價(jià)、治療依從性及預(yù)后判斷等方面都具有重要意義。

自知力是指患者對(duì)其本身精神病狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力，即能否察覺(jué)或辨識(shí)自己有病、精神狀態(tài)是否正常，能否正確分析和判斷，并指出自己既往和現(xiàn)在的表現(xiàn)與體驗(yàn)?zāi)男┦菍儆诓B(tài)[2]。既往研究[3-9]表明，不同精神障礙的患者存在不同程度的自知力缺損，精神分裂癥患者的自知力缺損較情感障礙患者更嚴(yán)重，但暫無(wú)研究對(duì)自知力與精神分裂癥、雙相躁狂、雙相抑郁、單相抑郁診斷之間的關(guān)系進(jìn)行比較分析。在疾病譜系變化的基礎(chǔ)上，自知力是否也存在相關(guān)譜系變化？本研究通過(guò)對(duì)廣州市惠愛(ài)醫(yī)院395例住院精神障礙患者的自知力進(jìn)行比較，探討精神分裂癥、雙相躁狂、雙相抑郁和單相抑郁患者自知力的可能影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

連續(xù)入組2012年6月-2013年10月在廣州市惠愛(ài)醫(yī)院精神科住院的精神分裂癥、雙相躁狂、雙相抑郁、單相抑郁患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10精神分裂癥、雙相躁狂、雙相抑郁、單相抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能理解并配合完成本研究要求的量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神發(fā)育遲滯；②合并嚴(yán)重的軀體或腦器質(zhì)性疾??；③合并精神活性物質(zhì)濫用或依賴；④有顯著的認(rèn)知功能損害。符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)共395例，患者或家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究獲得廣州市惠愛(ài)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 評(píng)估工具

采用自制問(wèn)卷收集患者年齡、性別、婚姻狀況、工作情況、受教育年限、首次出現(xiàn)精神病性癥狀到首次治療的時(shí)間(duration of untreated psychosis，DUP)、發(fā)病年齡、病程、住院天數(shù)。

采用自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(Insight and Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ)[10]評(píng)定自知力。ITAQ共11個(gè)條目，采用3級(jí)評(píng)分：0分=無(wú)自知力，1分=存在部分自知力，2分=自知力完整，總評(píng)分22分。該量表根據(jù)自知力的4個(gè)維度歸類(lèi)為4項(xiàng)因子：因子1為對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)(第1、3條目)，因子2為對(duì)住院的認(rèn)識(shí)(第2、4條目)，因子3為對(duì)服藥治療的認(rèn)識(shí)(第5、6條目)，因子4為對(duì)疾病復(fù)發(fā)及求助方式的認(rèn)識(shí)(第7～11條目)。4個(gè)因子的滿分分別為4、4、4、10分。評(píng)分越高表明自知力越好。

采用癥狀自評(píng)量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)中的抑郁、焦慮、精神病性因子進(jìn)行癥狀嚴(yán)重程度評(píng)定。SCL-90由90個(gè)條目組成，包括10項(xiàng)因子：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、其他。該量表評(píng)分分為5級(jí)：1分=無(wú)癥狀，2分=輕度癥狀，3分=中度癥狀，4分=相當(dāng)重的癥狀，5分=嚴(yán)重癥狀。評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.3 評(píng)定方法

所有入組患者在入院1周內(nèi)、出院前 1周進(jìn)行自知力及抑郁、焦慮、精神病性癥狀的評(píng)定。ITAQ 的評(píng)定由工作5年以上的精神科醫(yī)師完成，研究開(kāi)始前經(jīng)過(guò)量表一致性培訓(xùn)，ITAQ評(píng)估組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為 0.91。量表評(píng)定均在安靜、無(wú)打擾的環(huán)境下進(jìn)行，由施測(cè)者統(tǒng)一宣讀指導(dǎo)語(yǔ)。患者在進(jìn)行SCL-90評(píng)定的過(guò)程中若有不理解之處，可由專業(yè)人員進(jìn)行中性釋疑。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。人口學(xué)資料中，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用協(xié)方差分析比較四組患者的癥狀嚴(yán)重程度、總體自知力水平及自知力4項(xiàng)因子水平；最后以ITAQ總評(píng)分的變化值為因變量，以人口學(xué)資料、SCL-90的三項(xiàng)因子評(píng)分、入院ITAQ評(píng)分以及診斷(啞變量的設(shè)置以分裂癥作為對(duì)照組)為自變量，進(jìn)行多重逐步線性回歸分析。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 四組一般資料比較

將395例患者依據(jù)診斷分為四組：精神分裂癥組203例(51.4%)、雙相躁狂組122例(30.9%)、雙相抑郁組34例(8.6%)、單相抑郁組36例(9.1%)。四組患者的性別、婚姻狀況、發(fā)病年齡、病程、住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見(jiàn)表1。

表1 四組一般資料比較

注：DUP，首次出現(xiàn)精神病性癥狀到首次治療的時(shí)間

2.2 四組SCL-90抑郁、焦慮和精神病性因子評(píng)分比較

入院時(shí)，單相抑郁組、雙相抑郁組的焦慮、抑郁因子評(píng)分均高于雙相躁狂組和精神分裂癥組(P<0.05)，雙相躁狂組的精神病性癥狀因子評(píng)分低于精神分裂癥組、雙相抑郁組、單相抑郁組(P<0.05)。出院時(shí)，四組患者焦慮、抑郁、精神病性癥狀因子評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 四組SCL-90三項(xiàng)因子評(píng)分比較分)

注：SCL-90，癥狀自評(píng)量表

2.3 四組ITAQ評(píng)分比較

在入院時(shí)，雙相抑郁組和單相抑郁組ITAQ總評(píng)分及4個(gè)維度的自知力評(píng)分均高于精神分裂癥組和雙相躁狂組(P均<0.01)，且精神分裂癥組與躁狂組自知力水平相近，雙相抑郁組和單相抑郁組相近。出院時(shí)，除了對(duì)服藥認(rèn)識(shí)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P>0.05)，雙相躁狂、雙相抑郁、單相抑郁患者的ITAQ總評(píng)分、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、對(duì)住院認(rèn)識(shí)、對(duì)疾病復(fù)發(fā)及求助認(rèn)識(shí)因子評(píng)分均高于精神分裂癥組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 自知力的影響因素分析

多元逐步線性回歸分析結(jié)果顯示，模型的F=18.804，P<0.01，R2=0.195，入院自知力水平(β=-0.405，P<0.01)、診斷(雙相躁狂：β=2.103，P=0.001)、性別(β=-1.482，P=0.006)進(jìn)入了回歸方程。見(jiàn)表4。

表3 四組ITAQ評(píng)分比較分)

注：ITAQ，自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷；F1、P1，四組入院1周內(nèi)比較；F2、P2，四組出院前1周比較

表4 自知力影響因素的多元逐步線性回歸分析

注：ITAQ，自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷

3 討 論

自知力與其他多個(gè)臨床特征同疾病一樣存在譜系變化規(guī)律。自知力作為精神科最常見(jiàn)的精神癥狀之一，已經(jīng)引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。本研究顯示，急性期雙相躁狂患者的自知力與精神分裂癥患者相當(dāng)，雙相抑郁患者的自知力和單相抑郁患者相當(dāng)。在疾病譜系變化的同時(shí)，自知力也存在譜系變化，精神分裂癥患者自知力較差，雙相情感障礙患者居中，抑郁障礙患者較好。除此之外，精神分裂癥、雙相躁狂、雙相抑郁、單相抑郁患者的發(fā)病年齡、病程、住院時(shí)間也存在著譜系變化的規(guī)律：精神分裂癥患者發(fā)病年齡較早，病程、住院時(shí)間較長(zhǎng)，其次為雙相情感障礙患者，抑郁障礙患者發(fā)病年齡較晚，病程、住院時(shí)間較短，與目前國(guó)內(nèi)外諸多關(guān)于“精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙均存在自知力缺損，且精神分裂癥和躁狂發(fā)作患者的自知力缺損較抑郁障礙患者更嚴(yán)重”的研究結(jié)論一致[3-9]。進(jìn)一步提示了自知力在臨床疾病診斷、治療和預(yù)后判斷等方面的重要性。本研究中，治療后精神分裂癥患者自知力的恢復(fù)較雙相情感障礙和抑郁障礙患者差。

除了自知力總體水平的特點(diǎn)，本研究也顯示，急性期不同精神障礙患者的自知力4個(gè)維度也存在相同譜系變化的規(guī)律。隨著精神分裂癥-雙相情感障礙-抑郁障礙疾病譜系的變化，患者對(duì)疾病、住院、服藥治療、疾病復(fù)發(fā)及求助方式的認(rèn)識(shí)均逐漸提高；而出院時(shí)四組患者自知力4個(gè)維度的差異各有不同，其中情感障礙患者對(duì)疾病、住院、疾病復(fù)發(fā)及求助方式的認(rèn)識(shí)均優(yōu)于精神分裂癥患者，在服藥認(rèn)識(shí)方面，四組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與住院期間醫(yī)護(hù)人員反復(fù)進(jìn)行服藥必要性的健康教育有關(guān)系。

本研究的多元逐步線性回歸分析結(jié)果顯示，抑郁、焦慮、精神病性癥狀的嚴(yán)重程度與自知力變化無(wú)明顯相關(guān)性。推測(cè)自知力可能是獨(dú)立于抑郁、焦慮、精神病性癥狀之外的臨床特征。目前關(guān)于自知力影響因素的研究結(jié)果不一致，有研究表明自知力水平與癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)[4-9,11-17]，然而也有研究表明兩者無(wú)關(guān)[18]。關(guān)于自知力與疾病癥狀的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。此外，納入回歸方程的影響因素的R2均較小，表明許多本研究尚未包括的因素也對(duì)自知力產(chǎn)生影響。

綜上所述，自知力水平與疾病顯著相關(guān)，并且與疾病有著相似的譜系變化規(guī)律。急性期，抑郁障礙、雙相情感障礙、精神分裂癥患者的自知力缺損程度隨著疾病譜系的變化逐漸加重，雙相情感障礙患者的自知力水平介于抑郁障礙和精神分裂癥之間。本研究局限性在于未深入探索住院期間不同的心理治療和健康教育方式對(duì)自知力變化的影響，有待在今后的研究中加以改進(jìn)。

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