高 敏，史鐵梅，張?jiān)?，木其?/p>

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

子宮內(nèi)膜病變是婦科常見(jiàn)疾病，包括黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌等，主要表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)不規(guī)律、月經(jīng)量增多、絕經(jīng)后陰道出血及不規(guī)律陰道出血等，早期診斷及治療可盡早緩解患者癥狀并改善預(yù)后[1-3]。超聲因其易操作、非侵入性等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于婦科疾病的篩查中[4-5]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，一種新型超聲技術(shù)——超聲彈性成像已應(yīng)用于不同疾病的診斷，并逐步應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，具有廣闊發(fā)展前景。本文就超聲彈性成像在子宮內(nèi)膜病變中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲彈性成像的分類(lèi)及原理

1991年，Ophir等[6]首次提出“彈性成像”概念。根據(jù)施壓方式的不同，彈性成像可分為靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像和聲輻射力彈性成像。聲輻射力彈性成像采用超聲波對(duì)組織進(jìn)行施壓，能夠克服靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)外部施壓的不足，如無(wú)法對(duì)深部組織進(jìn)行有效施壓及易受外界條件影響等[7]。聲輻射力彈性成像技術(shù)包括實(shí)時(shí)組織彈性成像(real-time elastography, RTE)、瞬時(shí)彈性成像、聲輻射力脈沖彈性成像(acoustic radiation force impulse elastography, ARFI)和剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)技術(shù)等[8]。

1.1 RTE RTE技術(shù)利用探頭對(duì)組織施壓，以提高超聲對(duì)組織彈性響應(yīng)檢測(cè)的敏感性，在生物力學(xué)、彈性力學(xué)等物理學(xué)規(guī)律的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析組織的彈性系數(shù)變化；通過(guò)提取、轉(zhuǎn)換及彩色編碼射頻信號(hào)，產(chǎn)生彩色彈性應(yīng)變分布圖，利用彈性圖顏色變化直觀反映組織的彈性大小，進(jìn)而推斷病變性質(zhì)。彈性應(yīng)變程度一般以應(yīng)變率比值(strain radio， SR)表示，SR小，表示組織受響應(yīng)后位移大，圖像顯示為紅色，提示組織硬度??；SR中等圖像為綠色；SR大的圖像顯示為藍(lán)色，提示組織硬度大[8]。

1.2 ARFI ARFI由美國(guó)杜克大學(xué)Nightingale等[9]提出，是以聲輻射力成像為基礎(chǔ)的技術(shù)，包括定性聲觸診彈性成像(virtual touch tissue imaging, VTI)、定量聲觸診彈性成像(virtual touch tissue quantification, VTQ)及同時(shí)可行定性及定量分析的聲觸診組織量化成像(virtual touch tissue imaging quantification, VTIQ)。ARFI技術(shù)以短時(shí)程(<1 s)聚焦聲脈沖作用于組織，使其產(chǎn)生瞬時(shí)、微米級(jí)位移，同時(shí)發(fā)射聲脈沖序列探測(cè)組織位移。組織位移大小取決于其彈性。聲脈沖輻射力使組織產(chǎn)生縱向壓縮及橫向振動(dòng)，縱向位移與組織的彈性相關(guān)，以縱向位移為基礎(chǔ)的技術(shù)為VTI；橫向振動(dòng)以剪切波方式向周邊傳播，利用剪切波相鄰波峰差及波長(zhǎng)可計(jì)算剪切波速度(shear wave velocity， SWV)，其與組織彈性的平方根成正比。VTQ技術(shù)可通過(guò)SWV對(duì)組織彈性進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，SWV越大，其彈性越小，組織越硬[10]。

1.3 SWE 2004年，Bercoff等[11]首次提出SWE技術(shù)。SWE屬于振動(dòng)性彈性成像技術(shù)的一種，系統(tǒng)通過(guò)聲輻射力脈沖在組織的不同深度上連續(xù)聚焦，基于“馬赫錐”原理，聚焦部位的組織因高效振動(dòng)而產(chǎn)生橫向剪切波，以超高速成像技術(shù)探測(cè)剪切波，以彩色編碼實(shí)時(shí)顯示組織的彈性圖，并可獲得定量分析組織彈性的楊氏模量值。楊氏模量值的計(jì)算公式為E=3ρc2，單位為kPa，其中E為楊氏模量，ρ為組織密度，c為SWV。由此可見(jiàn)，SWV越大，楊氏模量值越大，表明組織硬度越大[12]。

2 超聲彈性成像技術(shù)在子宮內(nèi)膜病變中應(yīng)用

國(guó)內(nèi)陳卓[20]認(rèn)為陰道超聲聯(lián)合彈性成像可提高診斷宮腔病變的敏感度和特異度，彈性評(píng)分與SR診斷宮腔良惡性病變的曲線下面積分別為0.761、0.852，SR的截?cái)嘀禐?.98，與何大馨等[21]研究結(jié)果一致。羅音琴[22]觀察子宮內(nèi)膜癌浸潤(rùn)子宮肌層患者，認(rèn)為采用實(shí)時(shí)超聲彈性成像不僅可觀察是否存在子宮肌層浸潤(rùn)，還可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜癌浸潤(rùn)肌層的程度：將子宮內(nèi)膜癌浸潤(rùn)肌層的彈性評(píng)分分為0～4分，彈性評(píng)分<3分提示未浸潤(rùn)肌層，≥3分提示浸潤(rùn)肌層。

2.2 ARFI在子宮內(nèi)膜病變中的應(yīng)用 Soliman等[23]對(duì)平均年齡為42歲的無(wú)臨床癥狀女性進(jìn)行ARFI研究，結(jié)果表明子宮內(nèi)膜的SWV為1.04～4.72 m/s，子宮肌層的SWV為0.61～4.90 m/s，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并提示這種差異是基于二者的結(jié)構(gòu)不同。子宮內(nèi)膜的SWV不受絕經(jīng)情況的影響，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)在絕經(jīng)前后并未發(fā)生改變，只是萎縮或變薄。宋琳琳等[24]采用VTQ技術(shù)診斷子宮內(nèi)膜病變，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變的SWV為(2.68±0.88)m/s，健康對(duì)照組子宮內(nèi)膜的SWV為(0.96±0.38)m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤與子宮內(nèi)膜癌的SWV分別為(1.87±0.44)m/s、(2.09±0.38)m/s、(3.11±0.40)m/s和(3.89±0.42)m/s；良性病變的SWV值小于惡性病變但大于健康對(duì)照組的子宮內(nèi)膜SWV，子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜息肉的SWV明顯低于子宮黏膜下肌瘤的SWV值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究結(jié)果提示，可以通過(guò)ARFI鑒別子宮黏膜下肌瘤與子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜息肉，SWV可用于鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變。

2.3 SWE在子宮內(nèi)膜病變中的應(yīng)用 有學(xué)者[25]以SWE技術(shù)測(cè)量繼發(fā)性不孕女性的子宮內(nèi)膜彈性，其中子宮結(jié)核和慢性子宮內(nèi)膜炎患者的楊氏模量分別為(89.7±5.7)kPa和(31.7±4.3)kPa，明顯高于健康對(duì)照組，提示生殖器結(jié)核患者的楊氏模量值顯著高于健康女性和慢性子宮內(nèi)膜炎患者。研究[26]表明，生育年齡健康女性的子宮內(nèi)膜和子宮肌層的楊氏模量值與月經(jīng)周期的不同階段無(wú)關(guān)，但子宮內(nèi)膜與子宮肌層的硬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張盛敏[27]發(fā)現(xiàn)不同月經(jīng)周期(增殖期和分泌期)的子宮內(nèi)膜的彈性模量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示月經(jīng)周期不是子宮內(nèi)膜彈性模量值的影響因素。

3 不足與展望

超聲彈性成像具有操作便捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可提供子宮內(nèi)膜病變的硬度信息，避免不必要的侵入性手術(shù)，有望為診斷婦科良惡性病變提供更有價(jià)值的信息。但目前尚缺少多中心大樣本對(duì)照研究，且彈性分級(jí)、SR及楊氏模量值等參數(shù)尚無(wú)統(tǒng)一的參考范圍，其在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用仍處于初步階段，還需要進(jìn)一步研究。

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