張皓欽，王煥軍，關(guān) 鍵*，潘維斌，張小玲，劉明娟，郭 燕

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院放射科，廣東 惠州 516081；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510080)

子宮畸形在女性中的發(fā)病率高達(dá)7%～10%[1]。雙子宮或雙角子宮(子宮雙重化的主要類型)在女性生殖系統(tǒng)發(fā)育異常中較為常見，部分子宮雙重化患者可合并泌尿系統(tǒng)如腎及輸尿管發(fā)育不良[2]，其發(fā)生率高達(dá)30%～50%[3]，子宮雙重化合并泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常時還可合并其他一系列相關(guān)疾病，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜。處理此類畸形涉及婦科和泌尿外科兩個?？?，如不能將其作為一個整體考慮，不利于協(xié)同診治。國外對此類復(fù)雜畸形已有相關(guān)報道[4]，但其分類方式過于復(fù)雜。本研究回顧性分析子宮雙重化合并單側(cè)腎發(fā)育不良及相關(guān)泌尿生殖系病變的影像學(xué)特點并對其進(jìn)行分類，旨在提高對女性泌尿生殖系統(tǒng)聯(lián)合畸形的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月—2015年12月于我院診斷為雙角子宮/雙子宮合并單側(cè)腎缺如/腎發(fā)育不良或其他相關(guān)疾病的女性患者17例，年齡15～54歲，中位年齡32歲。主訴包括腹痛、經(jīng)期異常、子宮或腎臟異常等。所有患者均經(jīng)臨床或手術(shù)病理確診，其中10例接受MR檢查，7例接受CT檢查。

1.2 儀器與方法 MR掃描采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T MR掃描儀，體部相控陣表面線圈。掃描序列包括平掃軸位SE T1W，矢狀位、冠狀位及軸位脂肪抑制FSE-T2W。T1W：TR 550～600 ms，TE 21～24 ms；T2W：TR 3 500～3 900 ms，TE 83～85 ms。FOV 200 mm×200 mm，矩陣512×512，掃描13～17層，層厚3.0 mm，層間隔0.4 mm，NEX 2。增強(qiáng)掃描對比劑為Gd-DTPA，經(jīng)肘前靜脈以1 ml/s流率注射，劑量為0.1 mmol/kg體質(zhì)量，行軸位SE T1WI及冠狀位3D-Vibe動態(tài)增強(qiáng)掃描。

CT掃描采用Toshiba Aquilion 64螺旋CT機(jī)容積掃描。管電壓120 kV，管電流200 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1。行泌尿系平掃及皮質(zhì)期、實質(zhì)期、腎盂期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描對比劑采用碘普羅胺(300 mgI/ml)，以3 ml/s流率注射80～100 ml。圖像后處理采用MPR。

1.3 圖像分析 由2名泌尿生殖系統(tǒng)疾病資深診斷醫(yī)師共同閱片分析。分析內(nèi)容包括判斷子宮的雙重化畸形情況(包括雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮及弓形子宮)、合并單側(cè)腎缺如/腎發(fā)育不良或其他泌尿系及生殖系異常，包括：①單側(cè)輸尿管異位開口；②陰道斜隔及積血；③中腎管殘余囊腫及其開口位置；④泌尿系腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 17例中，7例為子宮雙重化合并單側(cè)腎-輸尿管發(fā)育異常(圖1)；10例子宮雙重化合并其他泌尿生殖系統(tǒng)異常(圖2～4)。

2.2 分類 將本組病例分為5類，見表1。

5類病變均累及副中腎管(子宮、陰道上2/3)和中腎管(中腎管殘余、輸尿管、集合系統(tǒng))來源器官，且均累及3個及以上器官。Ⅰ、Ⅱ類累及3個器官，即子宮、單側(cè)腎及同側(cè)輸尿管，區(qū)別在于Ⅰ類中輸尿管發(fā)育不良或缺如，Ⅱ類則合并輸尿管下端異位開口，因此Ⅰ、Ⅱ類病情較輕，統(tǒng)稱為簡單型。

Ⅲ～Ⅴ類均在Ⅰ類基礎(chǔ)上合并其他病變，累及4個或以上器官，且復(fù)雜程度依次遞增，稱為復(fù)雜型。其中Ⅲ類合并陰道斜隔并常繼發(fā)陰道內(nèi)積血，即Herlyn-Werner-Wunderlich綜合征；Ⅳ類合并中腎管囊腫(包括殘余輸尿管下端的輸尿管囊腫、腹腔內(nèi)中腎管囊腫和陰道Gardner囊腫)；Ⅴ類則合并中腎管殘余來源腫瘤，即腎源性腺瘤。

3 討論

3.1 女性生殖系統(tǒng)胚胎發(fā)育機(jī)制 自胚胎發(fā)育第6周始，抑制副中腎管(苗勒管)發(fā)育的因素消失，雙側(cè)副中腎管開始發(fā)育。雙側(cè)中腎管(午非管)可作為刺激因素刺激雙側(cè)副中腎管的生長發(fā)育。副中腎管最初位于外側(cè)，之后在雙側(cè)中腎管前方交叉跨過，并逐漸向下向中線區(qū)移行，最終兩側(cè)融合形成始基子宮及陰道，同時中腎管則逐漸退化。直到胚胎發(fā)育第9周，向尾側(cè)及中線方向移行融合的雙側(cè)副中腎管融合完成，且中間縱隔消失，形成子宮陰道管，之后逐漸發(fā)育為子宮及陰道的上2/3，未融合的雙側(cè)副中腎管頭側(cè)則發(fā)育成雙側(cè)輸卵管。陰道下1/3由來源于尿生殖竇的陰道球發(fā)育而來，其逐漸管狀化并同時向頭側(cè)生長，完成子宮陰道的縱向融合[5]。

表1 17例患者子宮雙重化合并單側(cè)腎缺如/腎發(fā)育不良或其他相關(guān)疾病的分類(例)

注：—：不存在病變

圖1 患者15歲，自出生后尿失禁 A.CT增強(qiáng)掃描腎髓質(zhì)期冠狀位重建示左側(cè)腰大肌上部前緣發(fā)育不良的小腎(箭)，腎實質(zhì)可見強(qiáng)化；右腎代償性肥大；盆腔內(nèi)見雙角子宮(箭頭)； B.CT增強(qiáng)掃描腎排泄期冠狀位重建示左側(cè)發(fā)育不良的小腎(箭)有一定排泌功能，可見左側(cè)輸尿管顯影(箭頭)，開口位置較低； C.軸位CT增強(qiáng)掃描示發(fā)育不良的小腎(箭)； D.病理示左腎送檢組織大量纖維結(jié)締組織增生，伴淋巴細(xì)胞浸潤，僅見少量腎小球及腎小管結(jié)構(gòu)(HE，×200)

圖2 患者22歲，經(jīng)期下腹痛5年余 A.軸位T2WI示雙子宮的宮體部(箭頭)，陰道明顯擴(kuò)張，內(nèi)見積血呈分層狀(箭)，下方呈極低信號，上方呈高信號； B.軸位T1WI示陰道明顯擴(kuò)張，內(nèi)見積血呈分層狀(箭)，下方呈極低信號，上方呈等偏低信號； C.矢狀位增強(qiáng)T1WI示陰道明顯擴(kuò)張，下端呈鳥嘴狀變窄，陰道內(nèi)容物未見強(qiáng)化； D.排泄性腎盂造影僅見右腎顯影，左腎區(qū)未見顯影

圖3 患兒14歲，經(jīng)期下腹痛3個月 A.軸位T2WI示雙子宮的右側(cè)子宮體(箭頭)，陰道明顯擴(kuò)張，內(nèi)為稍低信號，盆腔左前側(cè)見數(shù)個巧克力囊腫呈高信號(箭)； B.軸位T1WI示陰道明顯擴(kuò)張，內(nèi)為高信號，盆腔左前側(cè)巧克力囊腫亦呈高信號(箭)； C.軸位T2WI盆底層面示陰道前方囊腫推壓膀胱左后壁(箭)，囊內(nèi)為稍高信號與陰道相似； D.軸位T1WI盆底層面示陰道前方囊腫為高信號(箭)，與陰道內(nèi)信號一致； E.增強(qiáng)冠狀位T1WI示雙子宮宮體明顯強(qiáng)化(箭頭)，盆腔左側(cè)巧克力囊腫(箭)無明顯強(qiáng)化； F.增強(qiáng)冠狀位T1WI示陰道內(nèi)容物無明顯強(qiáng)化(箭頭)； G.增強(qiáng)冠狀位T1WI示陰道前下方、膀胱后壁處囊腫無明顯強(qiáng)化(箭)，并可見一管狀影與之相連向上走行(箭頭)； H.增強(qiáng)冠狀位T1WI示左腎缺如，右腎代償性增大 (V：陰道)

3.2 子宮雙重化畸形合并中腎管發(fā)育異常的分類及假說 研究[2,4]證實，女性生殖系的發(fā)育畸形合并單側(cè)腎發(fā)育不良在胚胎學(xué)上是相關(guān)的。Acién等[4,6]曾對女性生殖系統(tǒng)畸形多次提出臨床胚胎學(xué)分型，是針對整個女性生殖系統(tǒng)畸形所做出的分類，分類較復(fù)雜，且無一定影像學(xué)規(guī)律可循。本組根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分類，見表1，各分類自上及下病變復(fù)雜程度逐漸加重，方便理解和記憶。

本組17例均存在程度不一的子宮雙重化及單側(cè)腎-輸尿管發(fā)育異常，這也是這類復(fù)雜畸形的基本病變。以女性泌尿生殖系統(tǒng)胚胎發(fā)育的規(guī)律[7-9]為出發(fā)點，并結(jié)合本組病例特點，筆者認(rèn)為子宮雙重化合并中腎管發(fā)育不良類疾病的發(fā)生可能與發(fā)育過程中中腎管與副中腎管間相互影響有關(guān)，使相關(guān)器官均發(fā)育異常，且輕重程度不一。首先，中腎管發(fā)育異常，尿生殖竇未開口，導(dǎo)致輸尿管芽發(fā)育失敗，而輸尿管芽發(fā)育過程中可刺激后腎原基發(fā)育為腎臟，因此同時亦可出現(xiàn)異常，即可導(dǎo)致同側(cè)的輸尿管和/或腎發(fā)育不良(此過程可出現(xiàn)本組中的Ⅰ、Ⅱ類異常)；而中腎管異?？蓪?dǎo)致其對同側(cè)副中腎管的刺激作用減弱或消失，繼發(fā)子宮和/或陰道上2/3與對側(cè)融合失敗，即可出現(xiàn)雙子宮或雙角子宮和/或同側(cè)的陰道盲端(此過程可出現(xiàn)Ⅲ類異常，Herlyn-Werner-Wunderlich綜合征)；此外，中腎管發(fā)育異常的同時尚可出現(xiàn)殘余形成囊腫(此為Ⅳ類)甚至殘留的中腎管遺跡異常分化而形成腫瘤(Ⅴ類)[10]。而男性發(fā)育過程中中腎管發(fā)育失敗及輸尿管芽上升受阻可導(dǎo)致同側(cè)腎和/或輸尿管缺如，輸尿管遺跡則會停留在中腎管發(fā)育相關(guān)的器官中[11-12]，提示兩性泌尿生殖器官發(fā)育具有同源性。

圖4 患者19歲，發(fā)現(xiàn)膀胱腫物1個月，既往有痛經(jīng)史 A.軸位T2WI盆底層面示膀胱左后壁菜花狀腫物(長箭)呈高信號，表面可見稍低信號結(jié)節(jié)(短箭)； B.軸位T1WI盆底層面示膀胱腫物為等、稍高信號(長箭)，表面結(jié)節(jié)呈高信號(短箭)； C.增強(qiáng)T1WI盆底層面示膀胱腫物明顯強(qiáng)化(長箭)，表面結(jié)節(jié)無明顯強(qiáng)化(短箭)； D.冠狀位T2WI示左腎缺如，右腎代償性增大； E.軸位T2WI示盆腔內(nèi)雙子宮(箭頭)； F.病理示膀胱腫物表面部分被覆尿路上皮，其內(nèi)部分可見子宮內(nèi)膜樣腺上皮，部分細(xì)胞異型性不明顯(HE，×400)

3.3 子宮雙重化并中腎管發(fā)育異常的影像學(xué)檢查方法 無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法如3D超聲及MRI是目前推薦使用的對于副中腎管發(fā)育異常的檢查手段[13]。本組2例因發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎缺如而補充盆腔掃描，發(fā)現(xiàn)子宮畸形，2例為單純因子宮畸形行盆腔檢查而補充掃描上腹部時發(fā)現(xiàn)腎缺如，提示完整、系統(tǒng)地檢查腹盆部泌尿生殖系非常必要，有利于避免遺漏相關(guān)病變。完整準(zhǔn)確的及時診斷，可使患者早期接受治療及防止并發(fā)癥發(fā)生，如Herlyn-Werner-Wunderlich綜合征因經(jīng)血回流導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜異位、雙側(cè)輸卵管粘連[14]，以及長病程可能導(dǎo)致的陰道流膿、盆腔感染[15-16]等，并有利于保留生育能力。

本組病例在女性泌尿生殖系發(fā)育的基礎(chǔ)上進(jìn)行分類，方便記憶。一旦發(fā)現(xiàn)子宮雙重化或單側(cè)腎發(fā)育異常的初診女性患者，可參考本研究方法，根據(jù)受累器官來源和數(shù)量進(jìn)行分析和歸類，便于及時干預(yù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Acién P. Incidence of Mullerian defects in fertile and infertile women. Hum Reprod, 1997,12(7):1372-1376.

[2] Acién P, Acién M. Unilateral renal agenesis and female genital tract pathologies. Acta Obstet Gynecol Scand, 2010,89(11):1424-1431.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會.女性生殖器官畸形診治的中國專家共識.中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(10):729-733.

[4] Acién P, Acién M, Sánchez-Ferrer M. Complex malformations of the female genital tract. New types and revision of classification. Hum Reprod, 2004,19(10):2377-2384.

[5] Acién P. Embryological observations on the female genital tract. Hum Reprod, 1992,7(4):437-445.

[6] Acién P, Acién M. The presentation and management of complex female genital malformations. Hum Reprod Update, 2016,22(1):48-69.

[7] Adair L 2nd, Georgiades M, Osborne R, et al. Uterus didelphys with unilateral distal vaginal agenesis and ipsilateral renal agenesis: Common presentation of an unusual variation. J Radiol Case Rep, 2011,5(1):1-8.

[8] Del Vescovo R, Battisti S, Di Paola V, et al. Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome: MRI findings, radiological guide (two cases and literature review), and differential diagnosis. BMC Med Imaging, 2012,12:4.

[9] Spencer TE, Dunlap KA, Filant J. Comparative developmental biology of the uterus: Insights into mechanisms and developmental disruption. Mol Cell Endocrinol, 2012,354(1-2):34-53.

[10] Amin W, Parwani AV. Nephrogenic adenoma. Pathol Res Pract, 2010,206(10):659-662.

[11] Pace G, Galatioto GP, Guala L, et al. Ejaculatory duct obstruction caused by a right giant seminal vesicle with an ipsilateral upper urinary tract agenesia: An embryologic malformation. Fertil Steril, 2008,89(2):390-394.

[12] 關(guān)鍵,張小玲,胡杉,等.Zinner綜合征的影像特征.中華放射學(xué)雜志,2014,48(6):480-483.

[13] Grimbizis GF, Di Spiezio Sardo A, Saravelos SH, et al. The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies. Hum Reprod, 2016,31(1):2-7.

[14] 林琪，王慧芳，劉云平，等.腔內(nèi)三維超聲診斷陰道斜隔綜合征.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2013,29(7):1151-1154.

[15] 沈敏，江魁明，羅輝，等.MRI診斷Herlyn-Werner-Wunderlich綜合征.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2017,33(9):1384-1387.

[16] 張恒，曲海波，寧剛，等.青少年梗阻性陰道發(fā)育畸形的MR影像表現(xiàn).影像診斷與介入放射學(xué),2017,26(1):20-24.