賀 曉，梅 雪，程秀永，李 燕，王 璐，于瑞娜，商麗娜，丁 璐，高劍波

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，3.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，4.放射科，河南 鄭州 450052；2.河南省實(shí)驗(yàn)幼兒園，河南 鄭州 450003)

新生兒、特別是早產(chǎn)兒處于快速發(fā)育期，而分化期細(xì)胞對射線損傷尤為敏感。超聲檢查無輻射、簡便易行，已逐漸廣泛應(yīng)用于新生兒肺臟疾病的診斷中。隨著研究的進(jìn)展和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)積累，超聲檢查對新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒暫時(shí)性呼吸增快癥、胎糞吸入綜合征、感染性肺炎和肺不張等肺部病變已能做出準(zhǔn)確診斷。本研究采用超聲觀察早產(chǎn)兒肺部的聲像學(xué)特點(diǎn)，評價(jià)超聲評分的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月—2017年6月在我院住院、無心肺疾病及低蛋白血癥的患兒70例，其中早產(chǎn)兒37例(早產(chǎn)兒組)，年齡<1周8例(<1周亞組)、1～4周11例(1～4周亞組)、>4周18例(>4周亞組)；足月兒33例(足月兒組)，年齡<1周9例(<1周亞組)、1～4周7例(1～4周亞組)、>4周17例(>4周亞組)。患兒均接受肺部超聲檢查，一般資料見表1。本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家長知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi Arietta70彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7.5～10.0 MHz。檢查時(shí)使患兒在安靜狀態(tài)下仰臥、側(cè)臥或俯臥，以腋前線、腋中線、腋后線為界，將每側(cè)肺臟分為前、側(cè)、后3個區(qū)域。使探頭與肋骨垂直或平行，分別對雙側(cè)肺臟的每個區(qū)域進(jìn)行掃查，觀察內(nèi)容包括胸膜線、A線、B線、肺滑動征及肺實(shí)變，并對雙肺6個區(qū)域分別進(jìn)行評分。

1.3 圖像分析 所有肺部檢查及評分均由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行。超聲評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，A線為主，僅見零星B線(圖1A)；2分，A線為主，可見多條邊界清楚、規(guī)律或不規(guī)律分布且間距>7 mm的B線(圖1B)；3分，彌漫分布且間距<3 mm的密集B線，伴或不伴瀑布征(圖1C、1D)；4分，肺不張(圖1E)。對每個區(qū)域根據(jù)最嚴(yán)重的超聲表現(xiàn)進(jìn)行評分[1-2]，新生兒肺超聲評分結(jié)果為6個區(qū)域的總和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。以Spearman相關(guān)性分析評價(jià)早產(chǎn)兒肺超聲評分與一般資料的相關(guān)性，并獲得超聲評分與胎齡的線性回歸方程式。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒肺臟超聲表現(xiàn) 早產(chǎn)兒組主要表現(xiàn)為彌漫分布密集B線，伴或不伴“瀑布征”，提示肺泡內(nèi)積液。

2.2 肺超聲評分 早產(chǎn)兒組肺超聲評分結(jié)果為(15.24±2.76)分，足月兒組肺超聲評分為(12.21±3.62)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.962，P<0.001)。年齡<1周早產(chǎn)兒與足月兒組間超聲評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.513)，年齡為1～4周及>4周的早產(chǎn)兒與足月兒組間超聲評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05，表2)。

早產(chǎn)兒組3亞組患兒間肺超聲評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.393)。足月兒組3亞組患兒間肺超聲評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)；兩兩比較，<1周與1～4周亞組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.813)，<1周與>4周亞組、1～4周與>4周亞組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015、0.043)。見表2。

表1 早產(chǎn)兒組與足月兒組患兒一般資料

表2 早產(chǎn)兒與足月兒不同年齡的肺超聲評分比較(分，±s)

表2 早產(chǎn)兒與足月兒不同年齡的肺超聲評分比較(分，±s)

組別年齡<1周年齡1～4周年齡>4周F值P值早產(chǎn)兒組15．13±2．8016．18±1．9414．72±3．140．9600．393足月兒組14．11±3．3713．71±2．1410．59±3．614．2770．023t值-0．669-2．531-3．623——P值0．5130．0220．001——

圖1 患兒肺部超聲評分標(biāo)準(zhǔn) A.1分； B.2分； C.3分，示密集B線； D.3分，示“瀑布征”； E.4分 圖2 早產(chǎn)兒肺超聲評分與胎齡呈負(fù)相關(guān)

2.3 相關(guān)性分析 早產(chǎn)兒組肺超聲評分結(jié)果與性別(r=0.013，P=0.939)、生產(chǎn)方式(r=0.099，P=0.560)、出生體質(zhì)量(r=-0.187，P=0.268)、出生時(shí)Apgar評分(r=-0.218，P=0.194)及年齡(r=-0.221，P=0.189)均無相關(guān)性；與胎齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.352，P=0.033)，其線性回歸關(guān)方程為Y=33.805-0.548X(Y為肺超聲評分，X為胎齡，圖2)。

3 討論

肺小葉是由細(xì)支氣管及其分支和肺泡組成的最小肺單位，呈不規(guī)則多面形，直徑1.0～2.5 cm。在肺小葉之間為小葉間隔，其中含有血管、淋巴管、神經(jīng)纖維等。正常胸膜下小葉間隔厚度約0.10～0.15 mm，小于超聲的分辨率(約1 mm)，且超聲探查時(shí)被肺泡內(nèi)氣體強(qiáng)回聲包繞而不能顯示，故正常肺臟超聲可顯示光滑、清晰、規(guī)則的高回聲胸膜線和等間距平行排列的A線。約28%正常人在第11～12肋間隙(膈肌上方)可見局限性B線[3]。B線是一種超聲混響偽像，表現(xiàn)為由胸膜線發(fā)出的激光束樣高回聲帶，垂直向屏幕底部無衰減延伸，且隨呼吸運(yùn)動而移動[4]；部分可表現(xiàn)為自胸膜拖曳而下，長達(dá)屏幕邊緣，另一部分B線則稍短，后方逐漸衰減、內(nèi)收呈尾狀。長短不同B線的形成機(jī)制及意義有待進(jìn)一步研究[5]。當(dāng)小葉間隔增厚或肺泡內(nèi)有液體時(shí)，小葉間隔或液體與肺泡內(nèi)氣體的聲阻抗差增大而形成B線。

B線與血管外肺水含量有良好的相關(guān)性[6-7]，其數(shù)量可隨血管外肺水量的變化而變化，甚至在出現(xiàn)臨床癥狀前即可經(jīng)超聲檢測發(fā)現(xiàn)，因而具有較高的敏感度和特異度[8-9]。2010年，歐洲心血管病學(xué)會及重癥醫(yī)學(xué)會推薦對急性心力衰竭患者可采用超聲檢測“彗尾征”評估肺水腫，并進(jìn)行分級[10]。肺水腫包括小葉間隔水腫和肺泡積液。有學(xué)者[3,11]提出，B線間距≥7 mm可能是由于小葉間隔增厚所致，提示間質(zhì)性肺水腫；當(dāng)B線間距≤3 mm則提示肺泡性肺水腫。

胎兒時(shí)期呼吸道充滿液體，肺液對正常肺功能的發(fā)育至關(guān)重要。出生時(shí)胎兒—胎盤循環(huán)中斷，肺液被清除，氣管、肺泡內(nèi)充氣，進(jìn)行氣體交換[12]。胎齡越小，肺泡Na+離子通道的表達(dá)越低，Na+和肺液重吸收越少，早產(chǎn)兒、尤其是胎齡<35周的早產(chǎn)兒肺泡上皮Cl-離子通道處于開放狀態(tài)，仍有大量肺液分泌，而Na+離子通道表達(dá)低，開放少，肺液重吸收還末完全建立，出生后肺內(nèi)液體量明顯高于足月兒。本研究中早產(chǎn)兒組肺部超聲主要表現(xiàn)為密集的B線，部分呈“瀑布征”，提示肺泡內(nèi)積液；其超聲評分結(jié)果為(15.24±2.76)分，明顯高于足月兒(t=3.962，P<0.001)，且與胎齡呈直線回歸關(guān)系，其線性回歸關(guān)方程為Y=33.805-0.548X，提示胎齡越小，超聲評分越高，肺內(nèi)液體量越多。年齡<1周早產(chǎn)兒與足月兒超聲評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.513)，而年齡1～4周及>4周早產(chǎn)兒超聲評分均大于足月兒(P均<0.05)。年齡<1周、1～4周、>4周早產(chǎn)兒肺超聲評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.960，P=0.393)，而足月兒隨年齡增長超聲評分逐漸降低，考慮原因?yàn)樵绠a(chǎn)兒機(jī)體代謝機(jī)能較差，清除肺內(nèi)液體能力低于足月兒。

本組2例早產(chǎn)兒無任何呼吸系統(tǒng)癥狀，而超聲檢出肺不張：其中1例胎齡29+3周、出生時(shí)體質(zhì)量1 100 g，檢出2處第3肋間肺不張，超聲評分為20分；另1例胎齡31+4周、出生時(shí)體質(zhì)量1 300 g，檢出2處第4肋間肺不張，超聲評分為18分。此2例患兒均為早期早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)、極低出生體質(zhì)量兒，出生時(shí)伴有新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征和低蛋白血癥，出生時(shí)尚處于胎兒期，肺液以分泌為主，吸收較少；生產(chǎn)方式為剖宮產(chǎn)，胸廓未經(jīng)歷產(chǎn)道擠壓，無肺液排除；出生后存在低蛋白血癥，肺液吸收能力弱；患兒存在呼吸窘迫綜合征和肺表面活性物質(zhì)分泌不足。以上因素導(dǎo)致患兒在出生后106天和60天接受超聲檢查時(shí)仍有較多肺液殘留及小范圍肺不張，雖無臨床癥狀，但對肺通氣和肺換氣功能有一定影響，仍需臨床關(guān)注。

綜上所述，早產(chǎn)兒由于肺液重吸收機(jī)制尚末建立，出生后肺內(nèi)液體量高于足月兒，其肺部超聲表現(xiàn)和評分與足月兒不同，超聲診斷時(shí)應(yīng)避免誤診為病理情況。

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