許奇俊，邢 振，江 飛，陳金姐，林成燦，曹代榮

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院影像科，福建 福州 350005)

舌癌在口腔癌中發(fā)病率最高，且多為鱗狀細胞癌，男性多見。舌癌中約75%位于舌體[1]，以舌中1/3側緣最常見。舌癌手術治療方式及術后重建方式的選擇均依賴于術前分期，對患者術后舌功能恢復至關重要。采用MRI術前對舌癌進行準確分期，可指導臨床制定合理治療方案，有利于改善患者預后[2-3]。本研究以病理結果為金標準，評價舌鱗狀細胞癌(tongue squamous cell carcinoma， TSCC)MRI術前TNM分期和美國癌癥聯合委員會(American Joint Committee on Cancer， AJCC)分期[4-6]與術后病理分期的一致性，旨在提高TSCC術前分期的準確率。

表1 TSCC的AJCC分期與TNM分期對應關系

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月—2017年3月我院經手術病理證實且有完整MRI資料的154例TSCC患者，其中男91例，女63例，年齡19～83歲，平均(55.2±12.4)歲；臨床表現為舌部白斑、潰瘍不愈合、疼痛或舌部腫物等。納入標準：①經手術病理證實為TSCC，均進行TNM及AJCC分期；②初診患者，且術前未接受放療或化療等任何治療；③術前1周內接受MR平掃+增強掃描，圖像清晰，符合診斷要求。

1.2 儀器與方法 采用 Siemens Verio 3.0T或GE Signa Infinity Twin Speed 1.5T MR掃描儀，頭頸部線圈。平掃：軸位、矢狀位和冠狀位SE序列T2WI，TR 6 760 ms/3 720 ms，TE 75 ms/89 ms；軸位SE序列T1WI，TR 460 ms/500 ms，TE 2.5 ms/20 ms；矩陣256×256，回波鏈長度16，層厚5 mm，層間距6 mm，FOV 22 cm×22 cm。增強掃描：對比劑采用釓噴酸葡胺，劑量0.1 mmol/kg體質量；Siemens Verio 3.0T MR掃描儀采用GRE序列T1WI，TR 297 ms，TE 2.5 ms；GE 1.5T MR掃描儀采用FSE序列T1WI，TR 500 ms，TE 10.2 ms。對所有患者均行軸位、矢狀位及冠狀位增強掃描；余參數同平掃T1WI。

1.3 圖像分析及術前分期 由2名影像科醫(yī)師對TSCC的MR圖像進行分析，意見不一致時，由另外1名高年資醫(yī)師做出最終診斷。分析TSCC的MRI表現，包括病灶部位、形態(tài)、邊界、大小、信號強度，淋巴結轉移數目，舌骨舌肌、頦舌肌、頦舌骨肌、莖突舌肌、腭舌肌是否受侵犯，是否累及鄰近的下頜骨、翼板、頸內動脈等及轉移情況。MRI強化方式分為均勻和不均勻強化；強化程度分為輕度、中度及重度強化：病灶實性部分強化程度與頸部肌肉相近為輕度強化，高于肌肉低于血管為中度強化，與血管強化程度相近或高于血管為重度強化[7]。

對所有TSCC進行術前TNM分期中的T分期和N分期，分期標準根據國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control， UICC)和AJCC發(fā)布的TNM分期標準[4-5]。淋巴結轉移的診斷標準見文獻[6]。根據TNM分期結果對TSCC進行AJCC分期，分為0～Ⅳ期(表1)[4-6]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。采用Kappa檢驗評價MRI與病理對TSCC T分期、N分期及AJCC分期診斷的一致性，其中Kappa值>0.75為一致性較好，0.4～0.75為一致性中等；Kappa值<0.4為一致性較差，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI表現 ①部位：腫瘤位于舌體部右側68例，舌體部左側63例(圖1)，舌根部右側8例，舌根部左側5例，舌體-舌根部左側5例(圖2)，舌體-舌根部右側3例(圖3)，舌體癌累及口底2例。其中29例累及舌中線，5例達舌中線但未累及(圖1)；②形態(tài)：不規(guī)則形111例，菜花狀22例，斑片狀6例，條帶狀10例，類圓形5例；③信號：T1WI呈等信號126例，稍高信號28例；T2WI呈高信號134例，稍高信號20例；④邊界：清晰47例，不清107例；⑤大?。耗[瘤最大徑為0.7～6.3 cm，平均(2.81±1.23)cm；⑥強化方式：均勻強化66例，不均勻強化88例；輕度強化2例，中度強化134例，重度強化18例；⑦淋巴結轉移：50例伴有淋巴結轉移(圖3C)；⑧侵犯周圍結構：腫瘤侵犯左側舌骨舌肌17例，右側舌骨舌肌17例，左側莖突舌肌4例(圖2)，右側莖突舌肌2例(圖3)，左側腭舌肌7例(圖2)，右側腭舌肌4例，右側頦舌肌17例(圖3)，左側頦舌肌13例(圖2)，雙側頦舌肌1例，左側下頜舌骨肌3例，累及下頜骨14例(圖1)。

2.2 TNM及AJCC分期 術前MRI與術后病理對TSCC T分期、N分期及AJCC分期一致性的Kappa值分別為0.814、0.786及0.790(P均<0.01，表2～4)。與病理對照，術前MRI對TSCC T分期、N分期及AJCC分期的準確率分別為87.01%(134/154)、88.96%(137/154)和85.06%(131/154)。

表2 術前MRI與術后病理對TSCC T分期的對照(例，n=154)

圖1 患者女，64歲，舌體中部左側鱗狀細胞癌，T4aN0M0，ⅣA期 A、B.T1WI(A)示病變呈等信號，T2WI(B)呈高信號，病灶達中線但未跨越，下頜骨左側骨皮質低信號消失，T2WI骨髓腔內見異常高信號； C.增強后病灶呈不均勻中度強化，下頜骨左側骨髓腔內亦見異常強化 圖2 患者男，51歲，舌體-舌根左側鱗狀細胞癌，T4N0M0，ⅣA期 T2WI(A、B)示病變呈不均勻高信號，增強后(C)呈不均勻中度強化，包繞左側莖突舌肌、左側腭舌肌及左側下頜舌骨肌，右側莖突舌肌(圖A粗箭)及右側腭舌肌正常(圖B、C箭)，左側頦舌肌受累(圖A箭)，病灶跨越中線 圖3 患者女，75歲，舌體-舌根右側鱗狀細胞癌，T4aN1M0，ⅣA期 A、B.T2WI(A)示病變呈不均勻高信號，增強后(B)呈不均勻中度強化，包繞右側舌骨舌肌及莖突舌肌(箭)，累及右側頦舌?。?C.T1WI示頸部右側Ⅱ區(qū)1枚類圓形轉移淋巴結(箭)

3 討論

TSCC多位于舌體，邊界不清，形狀不規(guī)則。本研究以翼內肌信號為參考標準，病變T2WI以高信號為主，T1WI以等信號為主。TSCC增強以中度強化為主，常因腫瘤內壞死而強化不均；腫瘤緊鄰舌下腺時，與正常強化的舌下腺難以區(qū)分，需結合平掃T1WI觀察。TSCC侵犯鄰近骨質時，以T1WI顯示為佳，表現為相應部位腫脹，骨質疏松，骨皮質低信號消失，正常高信號的骨髓組織被中等信號的腫瘤組織取代，增強掃描可見強化[6]。對舌外肌受累的影像學表現既往研究[6]較少。本組舌外肌侵犯以舌骨舌肌及頦舌肌多見，受累時正常形態(tài)變形甚至消失，當軸位顯示舌外肌，尤其是舌骨舌肌、頦舌肌侵犯困難時，可結合冠狀位圖像觀察，但莖突舌肌及腭舌肌常因吞咽運動產生偽影，使顯示欠清晰。本組1例右側舌骨舌肌無法評價，左側及右側頦舌肌可疑受累各1例，原因可能在于1.5T MRI顯示舌肌結構欠佳，或掃描層厚過厚，部分容積效應所致。本組2例舌體癌累及口底，在軸位圖像上無法判斷腫瘤位置及來源，矢狀位圖像顯示TSCC與口底的關系更佳。MRI應著重觀察病灶是否跨越舌中隔，病灶跨越中線是保守手術的禁忌證[8]。

本組MRI術前T分期與病理分期的一致性較好(Kappa值=0.814)，分期準確率為87.01%(134/154)。因部分病灶大小MRI測量值小于病理結果，3例T3期誤診為T2期，3例T3期誤診為T1期，7例T2期誤診為T1期，從而低估了腫瘤分期。既往研究[9]顯示組織病理所測得腫瘤的大小往往小于MRI測量值，一方面可能是病理切片制作過程使腫瘤標本發(fā)生收縮及扭曲，另一方面可能是TSCC周圍發(fā)生炎癥和水腫，導致MRI高估腫瘤體積。本組2例T1期誤診為T2期，可能與此有關。病灶大小測量對T4期診斷無影響，T4期診斷取決于病灶對周圍結構的侵犯。本組2例T3期和1例T2期誤診為T4期，原因為此3例患者MRI均表現為腫瘤延伸至頦舌肌，正常頦舌肌形態(tài)消失，因此判斷為頦舌肌受累。TSCC常發(fā)生于舌側緣，易累及舌外肌，但Boland等[10]認為舌外肌位置表淺，僅位于舌黏膜下，按照TNM分期，大多數位于舌側緣的舌癌可能會被過度診斷為T4期。本組1例T4期誤診為T2期，該患者病灶位于舌體右側中后部，緊鄰下頜骨，MRI未發(fā)現腫瘤累及下頜骨及周圍結構的證據。

表3 術前MRI與術后病理對TSCC N分期的對照(例，n=154)

表4 術前MRI與術后病理對TSCC AJCC分期的對照(例，n=154)

本組MRI術前N分期與病理分期的一致性較好(Kappa值=0.786)，分期準確率為88.96%(137/154)。淋巴結轉移是影響TSCC患者預后的重要因素，以頸部Ⅰ～Ⅲ區(qū)多見，偶可見跳躍性轉移[6,11]。本組1例N0期誤診為N1期，因在該患者頸部左側Ⅰb區(qū)發(fā)現1枚短徑為1.1 cm的淋巴結，病理結果為炎性反應性腫大淋巴結而非腫瘤轉移[12]；6例N1期及2例N2期誤診為N0期；8例N2期誤診為N1期，MRI診斷的8例N1期均僅于病灶同側發(fā)現1枚轉移淋巴結，而術后病理證實還存在其余轉移淋巴結，可能因淋巴結較小且無壞死，MRI診斷難度大而致漏診。

本組MRI術前AJCC分期與病理分期一致性較好(Kappa值=0.790)，分期準確率為85.06%(131/154)。AJCC分期基于TNM分期，兩者準確率相似。研究[3]報道MRI對舌癌術前分期準確率高達90.5%，但該組研究樣本量僅36例，可能對結果存在一定影響。

總之，MRI對TSCC術前分期與術后病理分期一致性較好，可用于TSCC術前分期診斷。

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