胡素葉，李領娥，李曉娥，白艷秋

（1.石家莊市中醫(yī)院，河北石家莊 050051；2.河北省人民醫(yī)院，河北石家莊050051）

1 病例摘要

患者女，45歲。因面部、前胸起皮疹4個月，加重伴發(fā)熱1周于2015年11月2日就診。患者發(fā)病前4個月無明顯誘因面部、前胸起紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍，伴癢痛，皮疹逐漸加重，前胸部紅斑面積增大，出現(xiàn)破潰及膿性滲出，并于面部、頸項部、耳后出現(xiàn)類似皮疹，就診于北京某醫(yī)院，診斷不詳，曾給予甲潑尼龍200 mg沖擊2次，120 mg沖擊1次，并反復配合環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素軟膠囊（2粒/次，2次/d）、甲氨蝶呤（10 mg/次，1次/周）、柳氮磺吡啶（1 g/次，3次/d）、沙利度胺等多種免疫抑制劑治療，效果欠佳。入院前1周患者皮疹加重伴發(fā)熱，最高體溫39.2℃，為求中醫(yī)治療，就診于我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清醒，精神尚可，納差，寐欠安，小便正常，大便干，2日一行。舌紫暗，苔白厚，脈滑數(shù)。否認結(jié)核、肝炎等傳染病病史。家族史及個人史無特殊。體格檢查為體溫：39.9℃，脈搏：96次/分，呼吸：22次/min，血壓：105/65 mmHg。系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科?？魄闆r：面部可見彌漫性紅斑，其上密集綠豆至核桃大小不等的紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫，部分膿腫相互融合，觸之柔軟、疼痛。頸后可見一拳頭大小的紫紅色膿腫，質(zhì)軟，觸之有波動感，壓痛明顯，表面潰爛，可見黃綠色膿液溢出。前胸處可見一環(huán)狀紫紅色隆起性斑塊，其上散在篩狀潰瘍面，潰瘍口可見黃綠色膿液溢出，軀干、雙腋窩、雙側(cè)腹股溝可見大小融合成大片的紅斑，其上密集針頭大小的小膿皰，部分表皮剝脫，臀部、雙上肢散在紅色丘疹、結(jié)節(jié)，見圖 1～3。

圖1 面部可見彌漫性紅斑，其上密集綠豆至核桃大小不等的紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫，部分膿腫相互融合，形成潛行性潰瘍，觸之柔軟、疼痛。軀干、雙腋窩可見片狀紅斑，其上密集針頭大小的小膿皰。

圖2 頸后可見一拳頭大小的紫紅色膿腫，質(zhì)軟，觸之有波動感，壓痛明顯，表面潰爛，可見黃綠色膿液溢出。

實驗室檢查示血常規(guī)：紅細胞3.53×1012/L，血紅蛋白74 g/L，中性粒細胞百分比81.3%。肝功能：白蛋白25 g/L。腎功能：葡萄糖6.4 mmol/L。血沉：87 mm/h。心肌酶、電解質(zhì)、血脂、IgA、IgM、IgG、C3、C4、抗核抗體、抗嗜中性粒細胞胞質(zhì)抗體胞漿型（C-ANCA）、核周型（P-ANCA）、血清蛋白電泳、真菌（1-3）-β-D 葡聚糖（G-試驗）、結(jié)核桿菌 IgG 抗體、感染性疾病篩查均未見異常。分泌物經(jīng)3次細菌及真菌培養(yǎng)：均未見致病菌。

肺部CT示：雙肺下葉局部肺纖維化，雙側(cè)胸膜增厚粘連。腹部彩超：脂肪肝，肝囊腫，膽胰脾未見明顯異常。泌尿系彩超：雙腎未見明顯異常。組織病理：局部可見灶性中性粒細胞浸潤的膿腫，見圖4、5。

中醫(yī)診斷：瘀血流注（氣血虛弱，熱毒壅盛證）。西醫(yī)診斷：①壞疽性膿皮??；②貧血；③低蛋白血癥。治療：中藥以扶正祛邪為原則，采用健脾益氣、清熱解毒之法，給予四君子湯合黃連解毒湯加減，處方如下：甘草6 g、太子參10 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、黃連 6 g、黃芩 10 g、梔子 10 g、蓮子心 6 g、生地黃15 g、牡丹皮 15 g、炒火麻仁 30 g、焦三仙 30 g、蒲公英 30 g、赤芍 10 g、陳皮 6 g。1 劑/d，水煎服。局部皮疹處給予清熱燥濕中藥濕敷治療（處方：馬齒莧50 g、黃柏 30 g、蒲公英 30 g、地丁 30 g）；局部膿腫、丘疹、結(jié)節(jié)處分批行火針治療，具體操作如下：普通針刺針于酒精燈上燒紅后立即于皮損頂端及周圍分別進行火針治療，深度以剛刺破表皮為度，針距2～3 mm，膿液溢出后可用棉簽輕壓以利于膿液排出。

圖3 前胸處可見一環(huán)狀紫紅色隆起性斑塊，其上散在篩狀潰瘍面，潰瘍口可見黃綠色膿液溢出。

圖5 大量的中性粒細胞浸潤（HE 染色×400）

圖7 后頸部治療后：留有篩狀瘢痕。

圖4 局部可見灶性中性粒細胞浸潤的膿腫。（HE染色×40）

圖6 治療后，周身皮疹消退。

圖8 治療后，前胸處皮疹留有篩狀瘢痕

西醫(yī)加強營養(yǎng)、支持療法、局部清創(chuàng)換藥等對癥治療。甲潑尼龍80 mg靜脈滴注，注射人免疫球蛋白15 mg/d×3 d。4周后患者周身皮疹全部消退，潰瘍面愈合，后頸部及前胸環(huán)狀紅斑處留有萎縮性篩狀瘢痕，見圖6～8。37 d后，將甲潑尼龍減為40 mg口服出院。現(xiàn)患者病情控制良好，無復發(fā)，仍在繼續(xù)隨訪中。

2 討論

壞疽性膿皮?。≒yoderma gangrenosum，PG）臨床表現(xiàn)一般分為潰病型、膿皰型、大皰型以及增殖型4型[1]。潰瘍型又稱經(jīng)典型，常合并炎癥性腸病、關節(jié)炎等，本例患者只有皮膚的表現(xiàn)。本病治療方法較多[2]，局部治療常用糖皮質(zhì)激素、他克莫司等，系統(tǒng)治療包括糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，如環(huán)孢素、他克莫司及霉酚酸酯等，此外,注射用免疫球蛋白、腫瘤壞死因子α拮抗劑、人源LFA-3/IgGI融合蛋白、血液凈化療法等均顯示有效。

傳統(tǒng)中醫(yī)學中沒有壞疽性膿皮病的稱謂，就其臨床表現(xiàn)本病可屬于“瘀血流注”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“邪氣盛為實，正氣衰為虛”?；颊呔貌≌龤馓摀p、脈絡瘀阻，肌膚失養(yǎng)，復染邪毒而發(fā)病。從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，本病屬于熱毒之邪盛為標、氣血不足為本的本虛標實之證。故治療上通過開氣血生化之源以扶正，改變邪正力量對比和虛實關系，進而在根本上逆轉(zhuǎn)疾病的進展[3]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，故方中四君子湯益氣補中、健脾益胃以固本，再以黃連解毒湯清熱解毒以治標，標本兼顧，扶正祛邪，從而達到治愈疾病的目的。

外治方面，筆者采用中藥濕敷配合火針療法。火針療法是將一種特殊質(zhì)料制成的粗細針在酒精燈焰火上燒至通紅后，迅速刺入人體的一定穴位和部位的治療方法，此法歷史悠久，具有溫陽、散寒、軟堅、散結(jié)、化瘀等功效[4]。對于新發(fā)的疼痛性的皮疹及未潰的丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫給予火針治療，可以疏暢淺表之經(jīng)絡氣血，使積熱外泄，軟堅散結(jié)，具有顯著的治療優(yōu)勢。

經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合的治療，本例患者的病情在較短的時間內(nèi)控制，潰瘍很快愈合，且未出現(xiàn)明顯的不良反應，臨床效果顯著，凸顯了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢。

參考文獻：

[1] 趙辨．中國臨床皮膚病學[M] ．南京：江蘇科學技術(shù)出版社,2009:892.

[2] 王倩.壞疽性膿皮病的治療進展[J] .中國麻風皮膚病志,2010,26（11）:793-795.

[3] 董雨,王雨,王廣宇,等.中醫(yī)辨證治療壞疽性膿皮病典型病例報告及理論探討[J] .世界中醫(yī)藥,2015,10（8）:1215-1218.

[4] 李領娥,邱洞仙.火針在皮膚附屬器疾病、病毒性皮膚病治療中的應用[J] .中醫(yī)外治雜志,2012,21（2）：54-55.